燒傷病人的護理重慶醫科大學護理學院外科護理學教研室向英燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1如何護理燒傷病人？燒傷病人的護理-_1主要內容1.概述2.臨床表現和診斷3.臨床分期4.現場急救及治療5.護理燒傷病人的護理-_1掌握1、燒傷和燒傷手掌法定義。2、燒傷病人面積、深度、嚴重程度判斷方法。3、燒傷病人休克期的護理。熟悉1、燒傷病人現場急救措施。2、燒傷的病理生理。了解1、燒傷創面的處理方法。

燒傷病人的護理-_1

一、定義燒傷（burn）

泛指由熱力、電流、化學物質、激光放射線等所造成的組織損傷。熱力燒傷包括（火焰、熱液、熱氣、熱固體）。其中以熱力損傷最常見。燒傷病人的護理-_1二、臨床表現和診斷（一）燒傷面積（areas）

是指燒傷區域面積占體表面積百分比計算。1、中國新九分法2、手掌法燒傷病人的護理-_1

2.中國新九分法

將全身體表面積劃分為11個9%的等份，另加1%，總共為100%

。

燒傷病人的護理-_1

中國九分法（ruleofnines）頭面頸部9%

(3、3、3）

雙上肢18%

（5、6、7）

軀干前后27%

（13、13、1）

雙下肢46%（5、7、13、21）

合計

100%燒傷病人的護理-_1

小兒九分法頭面頸

9%+(12-年齡)%

臀部和雙下肢

46%-(12-年齡)%

燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1

3、3、3（頭、面、頸）

5、6、7（雙上肢）

13、13、1(軀干、會陰)

5、7、13、21（雙臀部、下肢）三三三五六七

十三十三會陰一

臀五足七小腿十三大腿二十一燒傷病人的護理-_1二、臨床表現和診斷

1.手掌法(ruleofthepalm)

傷員本人五指并攏后的手掌面積約為體表總面積的1％。燒傷病人的護理-_1舉例一中年男性，頭、面、頸、會陰、雙下肢（不含臀部）燒傷，問：燒傷面積？51%燒傷病人的護理-_1皮膚的結構一度淺二深二三度燒傷病人的護理-_1角質層透明層顆粒層棘層基底層表皮細胞結構示意圖深度的識別

epitheliumdermis燒傷病人的護理-_1（二）燒傷深度

通常采用三度四分法淺度燒傷：I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷燒傷病人的護理-_1I?燒傷（紅斑燒傷）

燒傷病人的護理-_1I?燒傷燒傷病人的護理-_1Io燒傷燒傷病人的護理-_1淺Ⅱ?燒傷燒傷病人的護理-_1表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷燒傷病人的護理-_1淺IIo燒傷燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1深Ⅱ?燒傷燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1Ⅲ?燒傷

燒傷病人的護理-_1燒傷病人的護理-_1Ⅲ度燒傷創面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍燒傷病人的護理-_1燒傷深度組織損傷臨床表現愈合時間預后一度燒傷表皮淺層發紅、微腫、微痛3-7天自愈無色素、無瘢痕淺二度燒傷表皮全層、真皮淺層薄壁大水泡、潮紅、劇痛1-2周自愈留色素、無瘢痕深二度燒傷真皮深層厚壁小水泡、潮紅蒼白相間、拔毛痛3-4周自愈留瘢痕三度燒傷皮膚全層、皮下、肌肉或骨骼無水泡、蠟白、焦黃、皮革樣、栓塞的血管網、無痛無法自愈留瘢痕燒傷病人的護理-_1?度燒傷燒傷病人的護理-_1？度燒傷燒傷病人的護理-_1?度燒傷燒傷病人的護理-_1？燒傷燒傷病人的護理-_1?度燒傷燒傷病人的護理-_1（三）吸入性損傷

1、病史——燃燒現場相對封閉；2、呼吸道刺激癥狀——咳出炭末樣痰，聲啞，呼吸困難，可聞哮鳴音；3、其他癥狀——口鼻周圍甚或面頸部有深度燒傷，鼻毛燒焦，口鼻有黑色分泌物燒傷病人的護理-_1（四）燒傷嚴重程度判斷

按燒傷的總面積和燒傷的深度將燒傷嚴重程度分為4類（通常情況下，燒傷總面積的計算不包括I度燒傷）燒傷病人的護理-_1二度燒傷面積三度燒傷面積其他輕度<10%中度10%-29%<10%重度30%-49%10%-19%休克、吸入性損傷、較重復合傷特重度50%及以上20%及以上較重的吸入性損傷或復合傷燒傷病人的護理-_1三、臨床分期

根據燒傷的病理生理反應及其病程演化過程，大致可分為四期，各期常互相重疊，分期的目的是便于臨床處理和護理。休克期感染期修復期康復期燒傷病人的護理-_1（一）急性滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施燒傷病人的護理-_1病理生理急性滲出期又稱休克期、是指在傷后即刻到傷后48小時間這一段時期。病人在此期間易出現燒傷休克(burnshock)，故稱為休克期。燒傷病人的護理-_11.速度體液滲出在傷后2-3小時最快，頭8小時高峰，12~36小時減緩，以后逐漸穩定，48小時后趨于穩定。血漿樣液體滲出后流失到水泡中、體表以及第三間隙中。燒傷病人的護理-_12.原因a.血容量減少:毛細血管通透性增加。b.鈉的轉移是血容量降低的另一原因

Na+被大量變性膠原吸附、細胞膜的鈉泵功能失調，使大量Na+進入細胞內、隨體液丟失。c.心排出量下降亦加重燒傷休克。

燒傷病人的護理-_13.性質

是低血容量性休克。注意與失血性休克相區別。血漿樣液體的滲出→血液濃縮；全血滲出→血液不濃縮。燒傷病人的護理-_1（二）感染期易感性增加，皮膚生理屏障損壞，創面成為致病菌的培養基。從水腫回收期開始，持續到創面愈合感染是燒傷病人死亡的主要原因之一(內源性感染）早期切痂、皮膚移植可減少感染的發生燒傷病人的護理-_1

感染期常出現的并發癥①臟器功能障礙至衰竭。②水、電解質、酸堿失衡。③燒傷應激性潰瘍(stressuluer)。中、重度燒傷時，繼發的急性胃黏膜及十二指腸潰瘍。主要表現為黏膜充血、水腫、出血、壞死、糜爛或淺表小潰瘍形成。

④應激性糖尿病。燒傷病人的護理-_13、感染時期早期：傷后2-3天至10天以內。中期：傷后2-3周。晚期；傷后1月以后。燒傷病人的護理-_14、程度a.傷面表面感染。b.創周炎（蜂窩組織炎）。c.創面膿毒癥定義：指發生在燒傷區及其臨近的未燒傷組織的大面積侵襲性感染，痂下壞死組織的細菌量超過105/g，并可隨時間推移而繼續增多。創面感染嚴重、晦暗、潮濕、滲液，出現出血點或壞死斑。d.敗血癥。燒傷病人的護理-_1G-桿菌敗血癥燒傷病人的護理-_1創面霉菌感染燒傷病人的護理-_1紫黑色的出血性壞死斑點燒傷病人的護理-_1（三）修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始。淺度燒傷多能自行修復深Ⅱ?燒傷靠殘存皮島融合修復Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復修復期重點是對創面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發生。燒傷病人的護理-_1(四)康復期深度創面愈合后，可形成瘢痕，嚴重影響外觀和功能，需要功能鍛煉或整形等恢復。深度創面愈合后常伴有瘙癢或疼痛，需要較長時間恢復。某些器官功能損害及心理異常也需一個恢復過程。燒傷病人的護理-_1四現場急救及治療燒傷病人的護理-_1

（一）現場急救

1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火。

燒傷病人的護理-_1

化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間燒傷病人的護理-_1電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線燒傷病人的護理-_1如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道燒傷病人的護理-_1

熱力致傷者，可用冷水（水溫5－20?C）浸泡。

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2.搶救生命

傷員獲救后反應遲鈍，應懷疑合并顱腦損傷或已有休克，若心跳呼吸停止，應即刻就地實施心肺復蘇。（多人受傷）燒傷病人的護理-_13.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：氣管插管、切開，給氧燒傷病人的護理-_1

4.創面處理保護創面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創面避免用有色藥物或油劑涂抹創面燒傷病人的護理-_15.其他救治（1）簡單而有效的處理嚴重復合傷（2）糾正低血容量性休克（補液）（3）鎮靜止痛及穩定傷員情緒。6.盡快轉送（時機、工具）燒傷病人的護理-_1（二）治療嚴重燒傷治療原則

1.防治休克

2.創面處理

3.防治感染燒傷病人的護理-_1防治休克

燒傷休克（burnshock)的防治原則基本上同一般休克。補液療法為主要措施。燒傷病人的護理-_11.什么時候開始補液？越早越好：補液應在一切治療開始之前進行。2.補充什么？膠體：血漿全血、、代血漿等。

晶體：平衡液、生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉。燒傷病人的護理-_13.補多少？

第1個24h補液量（喪失量+生理需要量）燒傷面積（%）x體重（kg）x1.5ml+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷系數：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg燒傷病人的護理-_1舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補喪失量？應補膠體和電解質液？ 水？總量？60*50*1.5=4500ml1：2=1500:3000ml2000ml6500ml燒傷病人的護理-_1膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：

前8小時：補液總量的一半3250ml

后16小時：補液總量的一半3250ml4.怎么補？

燒傷病人的護理-_1第二個24小時：第一個24小時實際電解質和膠體的

1/2+生理需要量。燒傷病人的護理-_1

補液原則：先快后慢，先晶后膠，液種交替。燒傷病人的護理-_1燒傷創面處理1.初期清創

在控制休克之后盡早清創，即清洗、消毒、清理創面。燒傷病人的護理-_1適應癥：四肢或軀干的燒傷、需轉運的傷員以及無條件使用暴露療法者。優點：保護創面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環境要求較低。缺點：換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況。

2.包扎療法燒傷病人的護理-_13.暴露療法適應癥：不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創面。優點：保持創面干燥，便于觀察，

不易感染，節省敷料。缺點：護理工作繁重，對環境條件要求高。燒傷病人的護理-_14.手術治療

對于深度燒傷創面。應及早手術治療，包括切痂、削痂和皮瓣轉移，并立即植皮。燒傷病人的護理-_1焦痂eschar

III°燒傷的皮膚凝固性壞死后脫水形成的干痂稱為焦痂。痂皮crust

II°燒傷的皮膚凝固性壞死后脫水形成的痂稱為痂皮。燒傷病人的護理-_1⑴切痂

Ⅲ度燒傷焦痂（即壞死組織）中含有大量對機體有害物質。早期切痂是減少機體反應及消滅創面的有效方法。燒傷病人的護理-_1焦痂切除的時間：一般的焦痂切除多在創面水份吸收后進行，即傷后4-7天。早期切痂：可早至傷后休克期內進行。燒傷病人的護理-_1切痂燒傷病人的護理-_1⑵削痂

即在休克期后將深Ⅱ°度壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創面。燒傷病人的護理-_1削痂燒傷病人的護理-_1植皮術后燒傷病人的護理-_1防治感染①堅持嚴格的消毒隔離制度②營養與支持療法③正確處理創面④合理使用抗菌藥物燒傷病人的護理-_1五護理（一）護理評估（1）受傷史直接或間接燒傷的原因、受傷時間、現場情況，已實施的急救措施、相關醫療文件等。燒傷病人的護理-_1（2）傷情評估休克期:呼吸功能，血容量，受傷面積和深度及燒傷嚴重程度。感染期：創面和全身感染；消化道并發癥。修復期:營養狀況、運動功能。燒傷病人的護理-_1（3）心理和社會支持評估認知程度，心理承受力，家屬心理狀態，經濟狀況等。（4）治療后評估康復狀況，功能狀態，心理和認知狀況，預后判斷。燒傷病人的護理-_1（二）護理診斷1.有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部燒傷有關2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關3.皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關燒傷病人的護理-_14.有感染的危險與皮膚完整性受損有關5.悲傷與燒傷后毀容、殘肢及軀體活動障礙有關燒傷病人的護理-_1（三）護理目標

1.病人呼吸道通暢，呼吸平穩。2.病人生命體征正常，平穩度過休克期。3.病人燒傷創面逐漸愈合。4.病人未發生感染。5.病人情緒穩定，能積極配合治療，敢于面對傷后的自我形象。燒傷病人的護理-_1（四）護理措施1.保持呼吸道通暢：床旁備氣切包、吸痰器等；及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢；吸氧40%；觀察并積極預防肺部感染燒傷病人的護理-_12.維持有效循環血量（1）燒傷較輕者：可口服淡鹽水或燒傷飲料（水+食鹽+碳酸氫鈉+糖）。（2）重度燒傷者：迅速建立2-3條靜脈通道，保證各種液體及時輸入。燒傷病人的護理-_1①尿量:成人每小時30－50ml，小兒每公斤體重不低于1ml;②脈搏:成人120次／分以下，兒童140次／分以下;③血壓：收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上;④中心靜脈壓為5-12cmH2O;⑤病員安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，

四肢溫暖;⑥呼吸平穩、無明顯口渴。（3）調節輸液的臨床的指標：燒傷病人的護理-_13.創面護理包扎療法的護理：①保持敷料清潔、干燥；②抬高患肢并保持各關節的功能位；③密切觀察創面，及時發現感染征象；④觀察肢體末梢循環情況。燒傷病人的護理-_1暴露療法的護理：①安排隔離病房，保持病室清潔；②室內溫度維持在30~32℃

，相對濕度為40%；③注意隔離，