第五章

泌尿系統疾病病人的護理李欽第五節

急性腎衰竭病人的護理

5第五節--急性腎衰竭病人的護理學習目標

學習重點：急性腎衰竭病人的身體狀況；飲食護理和高鉀血癥的治療配合。學習難點：急性腎衰竭的病因、輔助檢查及高鉀血癥的識別。5第五節--急性腎衰竭病人的護理疾病概要急性腎衰竭是由于各種原因引起的腎功能在短時間（幾小時至幾天）內突然下降而出現的臨床綜合征。主要表現為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質和酸堿平衡失調及全身各系統并發癥。廣義的急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的腎衰竭是指急性腎小管壞死。5第五節--急性腎衰竭病人的護理疾病概要腎前性急性腎衰竭的常見病因包括血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內血流動力學改變。腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭有腎實質損傷。本節主要介紹腎性急性腎衰竭——急性腎小管壞死。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估（一）健康史詳細詢問病人有無大出血、心力衰竭、休克及嚴重脫水等病史；有無嚴重創傷、大面積燒傷、急性溶血、膿毒病、腎間質或腎實質病變等疾病；有無腎結石、尿路結石及雙側腎盂積水、前列腺增生等疾病。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估（二）身體狀況急性腎小管壞死是腎性急性腎衰竭最常見的類型，臨床表現包括原發疾病的表現，急性腎衰竭引起的代謝紊亂及并發癥三個方面。典型病程可分為三期：1．起始期2．維持期（少尿期）3．恢復期5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估1．起始期

指典型腎前性氮質血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴重腎缺血，但尚未發生嚴重腎實質損傷，經及時治療可避免急性腎衰竭的發生。此期歷時約數小時至1～2天，主要表現為原發病的癥狀和體征。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估2．維持期

又稱少尿期。典型者為7～14天。病人也可沒有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。（1）急性腎衰竭的全身并發癥①消化系統癥狀②呼吸系統癥狀③循環系統癥狀④神經系統癥狀⑤血液系統癥狀⑥感染⑦多臟器衰竭，死亡率高。（2）水、電解質和酸堿平衡紊亂表現為水過多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣和高磷血癥等，其中高鉀血癥和代謝性酸中毒最常見。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估3．恢復期是腎小管細胞再生、修復的過程，腎小管完整性逐漸恢復，腎小球濾過率逐漸恢復至正常或接近正常。少尿型病人開始出現利尿，可有多尿表現，每天尿量可達3000～5000ml，通常持續約1～3周后逐漸恢復正常。部分病人腎小管濃縮功能不全持續1年以上，若腎功能持久不恢復，提示腎臟遺留有永久性損害。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估（三）心理-社會狀況因起病急，病情危重，會使病人產生對于死亡和失去工作的恐懼，昂貴的醫療費用又會進一步加重病人及家屬的心理負擔，產生抑郁和悲觀，甚至絕望的心理。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估（四）輔助檢查1．血液檢查可有貧血，血肌酐每日升高≥44.2μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L，血清鉀濃度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低鈉、低鈣及高磷血癥。2．尿液檢查

尿液外觀多混濁，尿蛋白多為+～++，可見管型尿、少許紅細胞和白細胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿滲透濃度低于350mmol/L，尿與血滲透濃度之比低于1.1，尿鈉增高，多在20～60mmol/L。3．影像學檢查尿路超聲顯像、CT、X線或放射性核素檢查、腎血管造影等。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理評估（五）治療要點治療原則是糾正可逆的病因，預防額外的損傷；調節水、電解質和酸堿平衡、控制氮質潴留、供給足夠營養和治療原發病；防治各種并發癥。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理診斷及合作性問題1．營養失調低于機體需要量

與病人食欲減退、低蛋白質飲食及透析等因素有關。2．有皮膚完整性受損的危險

與體液過多、抵抗力下降有關。3．有感染的危險

與機體抵抗力下降和透析等有關。4．恐懼

與腎功能急劇惡化、病情危重有關。5．潛在并發癥：高血壓腦病、心力衰竭、心律失常及心包炎。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理目標病人食欲改善，有足夠的營養物質攝入，營養狀況好轉；水腫減輕或消退，無皮膚受損；無感染發生；恐懼心理得到有效緩解。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理措施（一）一般護理1．休息與活動

維持期病人絕對臥床休息，保持安靜，以減輕腎臟的負擔，下肢水腫病人抬高下肢，對意識障礙者加床護欄，昏迷者按昏迷病人常規護理。當尿量增加、病情好轉時，可逐漸增加活動量，以病人不感覺勞累為度。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理措施2．飲食護理對于能進食的病人，給予高生物效價的優質蛋白質及含鉀量低的食物，蛋白質攝入量以0.8g/(kg·d)為宜，并適量補充必需氨基酸。同時給予高碳水化合物、高脂肪飲食，保證熱量供給，保持機體的正氮平衡。不能以口進食者，可用鼻飼或靜脈補充營養物質。少尿期病人嚴格記錄24h出入液量，堅持“量出為入”的原則補充入液量。恢復期病人應多飲水或遵醫囑及時補液和補充鉀、鈉等，防止脫水、低鉀和低鈉血癥的發生。3．皮膚及口腔護理注意個人衛生，保持皮膚清潔。對臥床及身體虛弱病人，應定時翻身，防止壓瘡和肺部感染。加強口腔護理。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理措施（二）病情觀察密切觀察病人有無急性腎衰竭的全身并發癥；有無惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶、心率減慢及心律不齊等高鉀血癥表現；有無深長呼吸、惡心、嘔吐、疲乏及嗜睡等酸中毒表現；有無水腫、體重增加、高血壓及乏力、疲倦、意識障礙及抽搐等水潴留和低鈉血癥表現。監測病人生命體征、尿量、血尿素氮、血肌酐及血電解質的變化，發現異常，及時報告醫師。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理措施（三）高鉀血癥治療配合

高鉀血癥是臨床危急表現，應密切監測血鉀的濃度，當血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現為QRS波增寬等明顯變化時，應緊急協助醫師處理。此外，高鉀血癥病人禁用庫存血，限制攝入含鉀高的食物，停用含鉀藥物，并及時糾正酸中毒。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理措施（四）心理護理加強與病人的溝通，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，通過介紹治療進展信息，解除病人恐懼心理，增加病人康復的信心，爭取病人能積極配合治療；通過與社會機構的聯系，為病人和家屬爭取社會的經濟支持，解除病人的經濟憂患；加強護理，使病人具有安全感、信賴感和良好的心理狀態。5第五節--急性腎衰竭病人的護理護理措施（五）健康指導1．疾病知識指導積極治療引起腎小管壞死的原發病。禁用庫存血。避免妊娠、手術和外傷。避免接觸重金屬和工業毒物等。學會自測尿量、體重。教會病人識別高血壓腦病、左心衰竭、高鉀血癥及代謝性酸中毒的表現。定期隨訪，監測腎功能、電解質等。2．生活指導指導病人合理安排活動和休息，勞逸結合，防止勞累