支氣管哮喘

（bronchialasthma）

中醫(yī)院內(nèi)科施國華

內(nèi)科學支氣管哮喘第1頁概述

哮喘是全球最常見慢性病之一；是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升;我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加趨勢;患病率1%~13%，50%發(fā)生在12歲以前；城市高于農(nóng)村；發(fā)達國家高于發(fā)展中國家；40%有家族史；內(nèi)科學支氣管哮喘第2頁病因和發(fā)病機制(1)

病因還未完全清楚。認為哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境原因雙重影響。哮喘病含有與氣道高反應性、IgE調(diào)整和特異性反應相關基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著主要作用。環(huán)境激發(fā)原因：塵螨、花粉、動物毛屑等吸入物；細菌、病毒、寄生蟲等感染；魚、蝦、蟹、牛奶等食物；藥品（心得安、阿司匹林等）；氣候改變、運動、妊娠等；內(nèi)科學支氣管哮喘第3頁病因和發(fā)病機制(2)

發(fā)病機制（還未完全說明）

1.免疫--炎癥反應（變態(tài)反應、氣道炎癥），2.氣道高反應性，3.神經(jīng)機制，4.上述機制相互作用內(nèi)科學支氣管哮喘第4頁病因和發(fā)病機制(3)變態(tài)反應哮喘主要由接觸變應原觸發(fā)或引發(fā)。分為速發(fā)型哮喘反應（IAR）；遲發(fā)型哮喘反應（LAR）；雙相型哮喘反應（OAR）；氣道炎癥當前認為哮喘本質(zhì)是氣道炎癥。哮喘炎癥反應是由各種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參加、相互作用結果，過程十分復雜；氣道高反應性（AHR）是指氣道對不一樣刺激平滑肌收縮反應增高，是哮喘發(fā)生發(fā)展中一個主要原因。普通認為氣道炎癥是引發(fā)AHR主要機制之一。AHR受遺傳原因影響，有家族傾向；內(nèi)科學支氣管哮喘第5頁病因和發(fā)病機制(4)神經(jīng)機制支氣管受復雜自主神經(jīng)支配，有腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力亢進，β-腎上腺受體功效低下，或?qū)Ζ?腎上腺能神經(jīng)反應性增加。內(nèi)科學支氣管哮喘第6頁病因和發(fā)病機制（5）

環(huán)境原因↓↓遺傳易感個體↙↘↙↘

炎癥細胞、細胞因子神經(jīng)調(diào)整失衡，上皮細胞及炎癥介質(zhì)相互作用及氣道平滑肌結構功效異常↓↓↓↓

氣道炎癥

→→→→

氣道高反應性↘↙↘↙↘↙

癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖內(nèi)科學支氣管哮喘第7頁臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，嚴重者端坐呼吸；發(fā)作前可有誘因；突然發(fā)作，數(shù)小時或數(shù)天后緩解；部分病人凌晨或夜間發(fā)作或癥狀加重；體征廣泛哮鳴音，呼氣延長，心率增快、奇脈、紫紺，等；內(nèi)科學支氣管哮喘第8頁臨床分期急性發(fā)作期

輕度、中度、重度、危重慢性連續(xù)期

指每七天都有不一樣頻度和（或）不一樣程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；間歇發(fā)作、輕度連續(xù)、中度連續(xù)、重度連續(xù)臨床緩解期

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功效恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上內(nèi)科學支氣管哮喘第9頁哮喘嚴重度分級（急性發(fā)作期）臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中止單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮或煩躁靜時有焦慮常有焦慮煩躁嗜睡、意識不清出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動內(nèi)科學支氣管哮喘第10頁慢性哮喘長久管理嚴重度分級分級癥狀夜間癥狀FEV1或PEF變異率間歇狀態(tài)<每七天1次短暫出現(xiàn)≤每個月2次FEV1占預計值≥80%或PEF≥80%個人最正確值，F(xiàn)EV1或PEF變異率<20%輕度連續(xù)≥每七天1次但<每日1次﹥每個月2次，但<每七天1次FEV1占預計值≥80%或PEF≥80%個人最正確值，F(xiàn)EV1或PEF變異率<20%～30%中度連續(xù)每日有癥狀影響活動和睡眠≥每七天1次FEV1占預計值60%～79%或PEF60%～79%個人最正確值，F(xiàn)EV1或PEF變異率﹥30%重度連續(xù)每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)FEV1占預計值<60%或PEF<60%個人最正確值，F(xiàn)EV1或PEF變異率﹥30%內(nèi)科學支氣管哮喘第11頁輔助檢查肺功效FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血氣分析PaO2↓，PaCO2↓；若病情加重PaO2↓，PaCO2↑；X線檢驗兩肺透亮度增加，過分充氣狀態(tài)。注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥；特異性變應原檢測皮膚點刺試驗（SPT），血清特異性IgE測定；氣道反應性測定支氣管激發(fā)試驗，支氣管舒張試驗；呼氣峰流速及其變異率測定血液及痰液檢驗E%↑，夏科雷登結晶、黏液栓、哮喘珠；內(nèi)科學支氣管哮喘第12頁診斷(1)多有誘因存在（變應原、冷空氣、理化刺激、運動、上感等）；重復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，癥狀可在夜間或凌晨時分多發(fā)或加重；兩肺廣泛呼氣相哮鳴音，呼氣延長；癥狀可自行緩解或治療后緩解；排除其它疾病（心源性哮喘、喘息型慢支等）；內(nèi)科學支氣管哮喘第13頁診斷(2)癥狀不經(jīng)典者最少有以下一項陽性：

①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；

②支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml）；

③呼氣流量（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%；內(nèi)科學支氣管哮喘第14頁判別診療一、心原性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應性肺浸潤五、自發(fā)性氣胸內(nèi)科學支氣管哮喘第15頁內(nèi)科學支氣管哮喘第16頁治療(1)—目標當前尚無有效根治伎倆，但經(jīng)過長久正規(guī)治療，完全能夠保持正常生活和工作。哮喘防治目標：控制及消除癥狀；預防重復發(fā)作和加重；改進肺功效至最正確水平；維持正常生活和工作能力；防止藥品副作用，β2受體激動劑用量減至最小或不用；預防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預防哮喘致命性后果；內(nèi)科學支氣管哮喘第17頁治療(2)—標準哮喘治療標準：早期分級（階梯）吸入聯(lián)合足量足程內(nèi)科學支氣管哮喘第18頁治療(3)—方法

脫離變應原（最有效方法）；藥品治療（快速緩解藥、長久預防藥）；快速緩解藥品

長久預防藥品（控制藥品）速效吸入型β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素（吸入、全身）短效口服β2受體激動劑色苷酸鈉吸入性抗膽堿能受體阻滯藥白三烯調(diào)整劑短效茶堿緩釋茶堿全身性皮質(zhì)激素色苷酸鈉

長久有效β2受體激動劑

抗IgE抗體內(nèi)科學支氣管哮喘第19頁治療(4)—方法免疫治療（特異性、非特異性）；

變應原特異性免疫療法（SIT）卡介菌抗IgE治療等內(nèi)科學支氣管哮喘第20頁哮喘急性發(fā)作不推薦治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素(?!)內(nèi)科學支氣管哮喘第21頁治療防止或控制激發(fā)原因STEP1:間歇性發(fā)作防止或控制激發(fā)原因STEP2:輕度連續(xù)防止或控制激發(fā)原因STEP3:中度連續(xù)防止或控制激發(fā)原因STEP4:嚴重而連續(xù)控制藥：天天用藥吸入激素假如需要，增加皮質(zhì)激素劑量或加用長期有效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：天天用藥吸入激素和長期有效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：天天屢次用藥吸入激素長期有效支氣管擴張劑白三烯制劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本癥狀控制最少三個月后降低治療藥品連續(xù)監(jiān)護GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:長期有效B2

激動劑內(nèi)科學支氣管哮喘第22頁

哮喘控制水平分級完全控制滿足以下全部條件部分控制在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征未控制任何一周內(nèi)白天癥狀無或≤2次/周2次/周出現(xiàn)活動受限無有≥3項夜間癥狀/憋醒無有部分需要使用緩解藥次數(shù)無（或≤2次/周）2次/周控制肺功效(PEF/FEV1)正常或≥正常預計值/本人最正確值80%<正常預計值/本人最正確值80%特征急性發(fā)作無>每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次內(nèi)科學支氣管哮喘第23頁哮喘治療常碰到問題

部分病人依然控制不滿意原因

－連續(xù)接觸過敏原

－感染

－食道反流

－過敏性鼻炎及鼻竇炎

－藥品使用不妥

(尤其是吸入藥品)

內(nèi)科學支氣管哮喘第24頁哮喘管理計劃哮喘管理教育評價和監(jiān)護哮喘防止誘因急性發(fā)作治療計劃規(guī)律隨訪建立個人診治計劃哮喘嚴重度分級初治適級治療如控制不滿意則升級治療癥狀控制最少三個月后降級治療四級哮喘治療標準內(nèi)科學支氣管哮喘第25頁哮喘長久管理階梯療法----快速緩解藥品四級：嚴重連續(xù)：依據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超出3－4次/天三級：中度連續(xù)：依據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超出3－4次/天二級：輕度連續(xù)：依據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超出3－4次/天一級：間歇發(fā)作依據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

但不超出3次/周內(nèi)科學支氣管哮喘第26頁哮喘長久管理階梯療法----長久預防藥品一級：間歇發(fā)作：不需用藥二級：輕度連續(xù)：每日用藥治療：

吸入型糖皮質(zhì)激素200－500微克

色甘酸鈉或Nedocromil或緩釋茶堿，

能夠考慮用抗白三烯藥品，但它在治療中地位還未完全確定。內(nèi)科學支氣管哮喘第27頁哮喘長久管理階梯療法----長久預防藥品三級：中度連續(xù)每日用藥治療：*吸入型皮質(zhì)激素>=500微克或以上以及*長期有效支氣管擴張劑：

長期有效吸入型b2激動劑，

緩釋茶堿

長期有效b2激動劑片劑或糖漿

在低－中劑量激素治療時加用長期有效吸入型b2激動劑比單純增加激素劑量時效果更加好。

*考慮加用抗白三烯藥品，尤其對阿斯匹林敏感病人以及對運動誘發(fā)