圍術期心律失常全面解析前言心電圖是診斷圍術期心率與心律失常一種簡便而重要的工具，其判讀也是麻醉醫師的重要技能之一。部分異常心電活動短時間內即可引起血流動力學的明顯波動，危及患者的生命安全，因此快速、準確地識別與處理異常心電圖具有重要的意義。與標準的十二或者十八導聯心電圖不同，手術室多為三導聯或五導聯。三導聯能較好地示蹤心率、觀測在進行同步直流電復率時的R波以及室顫的診斷。前言但在發現一些復雜心律失常上仍存在不足，如區分左和右束支傳導阻滯，室性心動過速和室上性心動過速伴心室內差異性傳導，且三導聯不具備監測心肌缺血最為敏感的胸導聯。三導聯電極準確放置部位你還記得嗎？RA：近右肩的鎖骨下窩處。LA：近左肩的鎖骨下窩處。LL：放置在左側腹部肋骨下緣。改良胸導聯，例如CS5（RA電極置于右鎖骨下，LA電極置于V5導聯處）或CB5（RA電極置于右肩胛骨上，LA電極置于V5導聯處），可能有助于監測前壁心肌缺血。前言五導聯心電監護是目前圍術期心肌缺血高危患者的標準監護方式。RA、LA、LL位置如上所述，RL放置在右側腹部肋骨下緣。V：胸電極可以放置于標準V1-V6導聯中的任何位置。V1導聯特別適用于監測心律失常，而其他胸導聯，特別是V3-V5，適用于監測心肌缺血。臨床上一般選胸骨右緣4肋間或胸骨左緣4肋間。前言需要特別指出的是，以下案例均為標準十二導聯條件下標準且較為單一的心律失常，日常工作中可能難以捕捉到標準心電圖，以及常常伴隨復合性的心律失常。本文將常見的幾種心律失常分為低危型、中危型及高危型。偶發室性早搏（<30次/h）偶發室性早搏（<30次/h）01、心電圖判定①提早的QRS-T波群，其前無相關P波。②QRS波寬大畸形，時限＞120ms。02、心電解析提早出現起源于心室的異位激動，因此其前無相關P波。正常竇性激動經束支傳導至左右心室，左右心室幾乎是同步激動。起源于心室的異位激動不能經束支傳導而同步激動左右心室，因此出現寬大畸形的QRS波。偶發室性早搏（<30次/h）03、臨床意義必須將新發的室性早搏看作潛在的嚴重事件，因為在冠狀動脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀血癥、低氧血癥等情況下，室性早搏可能進展為室性心動過速或室顫。如果室性早搏是多發性、多元性、成對出現或落于前一個心室復極的易損期（R-on-T現象），或者出現“短長短周期現象”，容易引起室顫。偶發室性早搏（<30次/h）04、治療大多數的室性早搏（單發、二聯律或三聯律，除外短陣室速）并不需要特殊處理。治療時首先糾正患者各種內環境紊亂，如低鉀血癥和低氧血癥。如果室性早搏影響血流動力學則需積極處理，常用利多卡因治療，首劑量為1.5mg/kg，30min后給予第2次靜脈負荷量，或者400mg肌肉注射。負荷量后繼續以2~4mg/min速度靜脈滴注維持24~30h。其他無明顯臨床癥狀的類型如房性早搏、竇性心動過緩、竇性心動過速、不完全性左/右束支阻滯等。房撲房撲1、心電圖判定①心房率250~350次/min，心室率約為150次/min。②P波消失，代之以F波。房撲2、心電解析心房撲動是發生在心房、頻率較房性心動過速更快的心律失常，通常心房異位節律點的頻率為250~350次/min，此時在心電圖上表現為P波消失，代之以F波。理論上來說F波的形態是鋸齒狀，節律規則，形態相同，大小相等，但是由于QRS-T波群重疊在F波上，使得F波顯得形態不相同，從而影響對F波的識別。從理論上來說心房撲動的低限頻率是250次/min，但少數病例也可能低于250次/min，此時應與房性心動過速鑒別。房撲3、鑒別點心房撲動史的F波與F波之間無等電位線，而房性心動過速時的p'波與p'波之間有等電位線。F波一般在Ⅱ導聯上最清晰。心房頻率較低時激動就有可能以1︰1的比例下傳心室。有時心房撲動1︰1的比例下傳時與室上性心動過速難以鑒別，但是心房撲動心室這一特征有助于鑒別診斷。此外，心房撲動除了1︰1傳導，還存在2︰1、3︰1、4︰1等比傳導，以及3︰1和4︰1不等比傳導以及不等比傳導。房撲4、臨床意義房撲通暢意味著嚴重的心臟疾病。冠心病、二尖瓣病變、肺栓塞、甲亢、心臟創傷、心臟腫瘤和心肌炎患者房撲發生率較高。房撲5、治療目的在于減慢房室傳導速度，控制心室率。①β受體阻滯劑：艾司洛爾1mg/kg單次靜脈注射。②鈣通道阻滯劑：維拉帕米5~10mg靜脈注射。③如果心室率特別快和（或）繼發血流動力學紊亂，如有應用指征推薦使用同步直流電復律。陣發性室上速陣發性室上速1、心電圖判定①快速而節律規則的心動過速；②QRS波形態正常；③無法識別的P波；④心率130~270次/min。陣發性室上速2、心電解析房性和交界性心動過速在心電圖上的區別是P波和PR間期不同（房性心動過速P'R間期＞120ms；交界性心動過速P'R間期＜120ms或無PR間期）。若心率快，P波重疊在T波或QRS波中，在心電圖上無法識別P波和測量PR間期，此時的心動過速稱為“室上性心動過速”。傳統上是指起源于希氏束分支以上的部位的心動過速，目前廣義的室上性心動過速包含所有起源和傳導途徑不局限于心室內的心動過速。因此，室上性心動過速包括多種不同類型的心動過速。陣發性室上速3、臨床意義陣發性室上速可見于5%的正常年輕人。麻醉狀態下的患者自主神經張力的改變、藥物效應、血容量的變化都能誘發陣發性室上速，引起血流動力學的紊亂。由于異位沖動頻率快而房室傳導相對緩慢，陣發性室上速有時會伴隨房室傳導阻滯。陣發性室上速4、治療①刺激迷走神經：按摩頸動脈竇，但嚴禁同時按摩雙側頸動脈竇；②藥物治療首選腺苷，優先選擇肘前靜脈或中心靜脈，6mg（2s）推注。如果沒有反應，可重復給藥一至兩次，至總劑量達12~18mg；③胺碘酮：負荷量150mg，10min以上靜脈推注；④艾司洛爾：負荷量1mg/kg靜脈推注，隨后以50~200μg·kg-1·min-1持續靜脈輸注維持；⑤同步直流電復律。

預激綜合征預激綜合征預激綜合征1、心電圖判定①竇性心律下，成人PR間期＜120ms，兒童＜90ms；②QRS波起始部分粗頓，形成δ波，與P波融合或起始于臨近的P波終點；③QRS波時間：成人＞120ms，兒童＞90ms；④繼發性ST-T改變。預激綜合征2、心電解析心室預激是指正常房室傳導系統以外存在先天性房室附加通道（簡稱旁道）。旁道的特點是傳導速度快，結果是心房激動經旁道下傳心室，提前到達旁道鄰近的心室肌，從而提早激動部分或全部心室肌，并改變了心室肌的正常激動順序。預激綜合征按照胸導聯上δ波和QRS波的形態，將心室預激分為“A”“B”型。“A”型心室預激的特點是δ波和QRS波在V1導聯上均向上。“B”型心室預激的特點是δ波和QRS波在V1導聯上均向下，或者δ波向上，但QRS波向下。至于憑借心電圖對旁道的定位診斷由專業的心內科醫師診治。頻發室性早搏（>30次/h）頻發室性早搏（>30次/h）頻發室性早搏（>30次/h）頻發室性早搏（>30次/h）心電解析頻發室性早搏是指室性早搏的發生頻率＞30小次/h，較為常見的是室早二聯律、室早三聯率、室性早搏連發及短陣室性心動過速；室早二聯律是指每個竇性心動間隔1個早搏；室早三聯律包含兩種：每2個竇性心動間隔1個早搏稱為假三聯律，每1個竇性心動間隔2個早搏稱為真三聯律。心房顫動心房顫動1、心電圖判定①心率：心房率350~500次/min，心室率60~170次/min；②心律絕對不齊；③P波消失代之以f波，或明顯心房電活動不可見。心房顫動2、心電解析心房顫動是發生在心房、頻率快于心房撲動且節律不規則的房性心律失常。通常心房異位節律點的頻率＞350次/min。心房顫動的f波的特點是：節律不規則。形態大小不等。由于心房率快而不規則，房室交界區無法將心房激動全部下傳心室，因此RR間期絕對不規則，且心室變化大。心房顫動在一些病例中，由于長期的心房顫動，f波可以變得極為細小和低振幅，在心電圖上有時無法識別f波，此時若發現有RR間期絕對不規則，提示主導心率最可能是心房顫動。按照心室率，臨床上將心房顫動分為：①慢室率：心室率＜60次/min；②中室率：心室率60~100次/min；③快室率：心室率＞100次/min；④極快室率：心室率＞200次/min；中室率是臨床上控制心房顫動心室率的理想心室頻率。心房顫動3、臨床意義房顫的誘因與房撲類似。房顫往往預示著嚴重的心臟疾病，心房的無效收縮引起心房排血能力喪失可減少心室充盈，從而明顯降低心排血量。房顫持續達24~48h以上可形成心房血栓，導致肺栓塞或循環栓塞。心房顫動4、治療房顫的藥物治療不可以根治房顫，藥物治療的主要目的是恢復竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成預防心腦卒中。手術治療包括射頻消融和外科迷宮手術，可以根治房顫但是有一定的復發率。具體可見于房顫治療指南。病竇綜合征診斷的三大標準①臨床表現：在臨床上，患者常常有一些與心動過緩相關的供血不足的癥狀，如乏力、心悸、黑朦、頭昏、運動耐力下降，嚴重的會有有暈厥甚至猝死；②心電圖主要表現：1.持續而明顯的心動過緩（＜50次/min）；2.竇性停搏或竇性靜止或竇性阻滯；3.竇房阻滯與房室阻滯并存；4.心動過緩與房室快速性心律失常交替發作。病竇綜合征③阿托品試驗陽性：阿托品試驗用于竇房結功能測定：靜注阿托品1.5~2.0

mg，注射后即刻1、2、3、5、10、15、20min分別描記一次Ⅱ導聯心電圖。如竇性心律不能增快到90次/min和（或）出現竇房阻滯、交界區性心律、室上性心動過速為陽性，提示竇房結功能障礙。完全性左束支傳導阻滯完全性左束支傳導阻滯1、心電圖判定①QRS波時間在成人≥120ms，4~16歲兒童＞100ms，4歲以下兒童＞90ms；②Ⅰ、aVL、V5和V6導聯記錄到增粗的R波，偶有V5和V6導聯記錄到RS型而取代了QRS波的移行；③Ⅰ、V5和V6導聯無q波，窄q波可能出現在無心肌病變區域的導聯上；完全性左束支傳導阻滯④V5和V6導聯R峰時間＞60ms，但在V1-V3導聯正常，以上導聯可辨認出初始的小r波；⑤ST段和T波的方向通常與QRS波方向相反，在QRS波直立的導聯上出現正向T波也可能是正常的，負向QRS波并ST段壓低和（或）負向T波為異常；⑥左束支阻滯可使額面電軸向右、向左或向上偏移，在某些患者可表現為心律依賴性。完全性左束支傳導阻滯2、心電解析正常時，左右束支幾乎同步激動左右心室，QRS波時間為60~100ms。當左束支阻滯后，左心室室間隔上部心室最早的除極喪失，激動經右束支下傳，激動右心室。左心室的激動來自右心室經室間隔下部的傳導，左心室激動延遲，因此QRS波增寬，時間＞120ms為完全性左束支傳導阻滯，110~120ms為不完全性左束支傳導阻滯。完全性左束支傳導阻滯3、臨床意義左束支傳導阻滯反映了基礎心臟疾病的嚴重程度，是預后不良的征兆，可降低術后生存率。完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯1、完全性右束支傳導阻滯判定標準①成人QRS波時間≥120ms，4~16歲兒童＞100ms，4歲以下兒童＞90ms；②V1和V2導聯QRS波呈rsr'、rsR'或rsR型，R'或r'時間通常比初始R波寬，少數患者可在V1和或V2導聯出現增寬并有切跡的R波；③成人Ⅰ和V6導聯S波時間＞R波時間，或S波時間＞40ms；④V5和V6導聯R峰時間正常，但V1導聯R峰時間＞40ms；以上標準，診斷時前3條應具備，當在V1導聯上呈顯著單向R波，有或無切跡時，應該滿足第4條標準。完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯2、左前分支傳導阻滯判定標準①電軸左偏，一般為-45°~-90°；②Ⅰ和aVL導聯QRS波呈qR型，aVL導聯R峰時間≥45ms，RaVL＞RV1；③Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯QRS波呈rS型，SⅢ大于SⅡ；④QRS波時間＜120ms。完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯3、左后分支傳導阻滯判定標準①QRS波電軸右偏，一般為90°~180°，常＞110°；②Ⅰ和aVL導聯QRS波呈rS型；③Ⅲ和aVF導聯QRS波呈qR型，Ⅲ導聯R波高大；④QRS波時間＜120ms。完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯4、心電解析右束支在解剖學上細而長，易發生阻滯。正常時，左右束支幾乎同步激動左右心室，QRS波時間為60~100ms。當右束支阻滯后，激動經左束支下傳，激動左心室。右心室的激動來自左心室經室間隔的傳導，右心室激動延遲，因此QRS波增寬，時間＞120ms為完全性右束支傳導阻滯，110~120ms為不完全性右束支傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯左束支可分為左前分支、左后分支及室間隔分支三個分支。左前分支和左后分支阻滯是目前公認的兩種分支阻滯。左前分支細長，分布在左心室左前上方，易發生傳導障礙，并且不易恢復。左后分支分布在室間隔左后半部以及左心室的后下壁。該分支的纖維束短而粗，血液供應豐富，且其走形靠近左心室流入道附近，故較少發生阻滯。因此常見的組合是右束支并左前分支阻滯。完全性右束支傳導阻滯+左前/后分支阻滯5、臨床意義完全性右束支傳導阻滯在健康人群中常見，不提示心臟器質性病變，與預后沒有關聯。然而在心臟器質性病變的患者中，新發的完右提示患者發生冠心病、充血性心力衰竭以及死亡的風險增加。雖然左前分支阻滯也可出現在無明顯器質性心臟病的患者中，但主要還是多見于心肌和心傳導系統疾病的患者，如冠心病和左心室肥厚的患者。與之相反，左后分支阻滯健康人很難見到，可見于所有類型的心臟病患者II度二型房室傳導阻滯II度二型房室傳導阻滯1、判定標準在規則的竇性心律中突然脫落一次或一次以上的P-QRS-T波群，形成一長PP間期，長PP間期是原PP間期的整數倍。2、心電解析Ⅱ度二型房室傳導阻滯是部分傳導阻滯，房室傳導系統絕對不應期延長，而相對不應期基本正常。其心電圖特點是：PR間期固定，可正常或延長，部分P波后脫落QRS-T波群III度房室傳導阻滯III度房室傳導阻滯1、判定標準P波與QRS波無關，RR間期絕對規則，PP間期＜RR間期，QRS波形態正常。2、心電解析Ⅲ度房室傳導阻滯是心房向心室傳導完全中斷的一種房室傳導阻滯，因此心電圖上P波與QRS波無關。當心房向心室傳導完全中斷時，心室由阻滯以下的潛在節律點發出激動，激動心室，形成逸搏心律。III度房室傳導阻滯發生在房室結近端的傳導阻滯，逸搏節律點可以在房室結遠端或希氏束，形成的逸搏心律為交界性逸搏，通常頻率比較高，為40~60次/min；來自交界區的逸搏，經左右束支下傳心室，QRS波形態是正常的；發生在希氏束以下的傳導阻滯，逸搏節律點來自于束支或心室肌，形成的逸搏心律為室性逸搏心律，通常頻率較低，為20~40次/min；來自一側心室的逸搏，經室間隔向對側心室傳導，傳導時間延長，傳導方向改變，因此室性逸搏的QRS波寬大畸形。III度房室傳導阻滯3、臨床意義Ⅱ度二型房室傳導阻滯可能反映出希氏束和浦肯野纖維的病變，尤其是QRS波群增寬時。Ⅱ度二型房室傳導阻滯預后較差，常進展為完全性傳導阻滯，在重大手術前可能需要置入起搏器。Ⅲ度房室傳導阻滯心室率通常很慢，不能維持足夠的心排血量，患者可能發生暈厥或阿-斯綜合征以及心臟衰竭。這類患者一般需要置入起搏器，以提高心率增加心排血量。長QT間期綜合癥長QT間期綜合癥1、判定標準心電圖上QT間期延長，T波和或U波形態異常。2、心電解析是一種心臟離子通道遺傳病，又名復極延長綜合征，是由編碼心臟離子通道（包括鉀、鈉、鈣通道亞單位）及相關因子和膜調節蛋白的基因突變造成。QT間期正常<440ms，當動作電位時程延長，膜電位變的不穩定，易引發早期后除極和觸發活動，從而誘發惡性室性心律失常，尤其是尖端扭轉型室速。長QT間期綜合癥3、臨床意義滿足下列任意一項時，可考慮LQTS：①QTc≥480