偽膜性腸炎的診斷和治療聰明出于勤奮，天才在于積累偽膜性腸炎賬八定義◆假膜性腸炎(pseudomembranouscolitis,PMC)又稱難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎、手術(shù)后腸炎、抗生素腸炎抗生素誘發(fā)的難辨梭狀厭氧芽胞杄菌性腸炎等。危險(xiǎn)因素◆PMC常發(fā)生于大手術(shù)后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者*使用廣譜抗生素,特別是口服潔霉素后,促使腸道菌群失調(diào),難辨梭狀厭氧芽胞杄菌異常繁殖,產(chǎn)生霉素而引起腸道料膜急性休克性炎癥,在壞死的粘膜上形成假膜。歷史回顧◆1893年報(bào)道1例胃空腸吻合術(shù)后第10天開始腹瀉,第15天死亡,尸解發(fā)現(xiàn)有“白喉樣腸炎”,可能是文獻(xiàn)中第1例假膜性腸炎病例50年代,認(rèn)為偽膜性腸炎是抗生素治療的一個(gè)并發(fā)癥,因?yàn)槿魏慰股鼐幸鸨静〉目赡?而四環(huán)素和潔霉素被認(rèn)為是最受牽連的抗生素,金黃色葡萄球則被認(rèn)為是偽膜性腸炎的病原菌◆70年代,注意到潔霉素、氯潔霉素與偽膜性腸炎的發(fā)病關(guān)系◆1977年,難辨厭氧梭狀芽胞桿菌被證實(shí)為抗生素誘發(fā)性結(jié)腸炎即偽膜性腸炎的主要病原菌,牽連的抗生素相當(dāng)廣泛,以氯潔霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素最為可疑(偽膜性腸炎只是描寫病變形成及部位的名稱)。近年來,隨著難辨菌及其霉素實(shí)驗(yàn)室檢查方法的采用,以及纖維結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用,才對(duì)本病有了全面的認(rèn)識(shí)病因多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,本病發(fā)生于應(yīng)用四環(huán)素、土霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素、氨芐青霉素、林可霉素等廣譜抗生素以后。·據(jù)Swarlzher報(bào)告,100林可霉素治療的感染患者中,偽膜性腸炎發(fā)生率為2%~10%。兒童應(yīng)用氯潔霉素治療很少發(fā)生腹瀉。據(jù)對(duì)1484例兒科患者作前瞻性分析僅有38例(2.5%)發(fā)生腹瀉,腹瀉常在停藥后3~8天內(nèi)即止,導(dǎo)致偽膜性腸炎者甚少。病因過去,由于在本病患者的糞便和偽膜中發(fā)現(xiàn)凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌,曾一度認(rèn)為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調(diào),測(cè)是金葡萄性腸炎的一種類型。◆目前認(rèn)為,偽膜性小腸結(jié)腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在偽膜性腸炎中,金葡萄僅是一種伴隨菌,并不起致病作用病因◆1977年Larson等報(bào)道一個(gè)應(yīng)用青霉素而產(chǎn)生偽膜性腸炎的12歲女孩患者,其大便濾液對(duì)組織培養(yǎng)發(fā)生細(xì)胞毒性作用,甚至在稀釋度很高時(shí)仍有這種毒性作用。沙·此后,在另外5個(gè)偽膜性腸炎患者的4個(gè)中觀察到類似情況。而且1患者的大便濾液對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可造成類似病變。由此認(rèn)為,本病是由一種霉素所致,嗣后更證實(shí)了這種霉素能被抗污泥梭狀芽胞桿菌的抗霉素所中和,而其他抗霉素則無此作用。然而污泥梭狀芽胞桿菌對(duì)人類從不產(chǎn)生胃腸道疾病,難以將此菌作為本病的致病原因。病因◆近年來,一些學(xué)者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌一難辨梭狀芽胞桿菌(clostridiumdifficile,并證實(shí)其能產(chǎn)生一種可使腸粘膜壞死的外霉素,這種霉素可使動(dòng)物致病,并在污泥梭狀芽胞桿菌的霉素中有交叉反應(yīng),故能被它的抗霉素所中和譜抗生素,特別是氯潔霉素等的應(yīng)用抑制了正常的腸道菌群,不知道什么原因,抗生素的應(yīng)用可使梭狀芽胞桿杄菌逃遜抑制,反而促進(jìn)其裂殖和合成致病相反,萬古霉素和不吸收的磺胺類藥能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)用萬古霉素可預(yù)防或治療潔霉素和氯潔霉素所致的偽膜性腸炎,這更證明了難辨菌所產(chǎn)生的霉素可能是本病的真正致病因素。病因◆但另一方面,偽膜性腸炎還可發(fā)生于從未用過抗生素的患者,因機(jī)體的免疫一抗病機(jī)能低下,如腸道缺血腸道菌群失調(diào)或術(shù)后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者,抵抗力下降使細(xì)菌易于繁殖生長(zhǎng)并生霉素而致病。◆也有人認(rèn)為與腸道局部的Schwartzman反應(yīng)有關(guān),病變可發(fā)生于腸道的任何部位,以結(jié)腸和小腸炎主,病變廣泛而嚴(yán)重,呈節(jié)段性同時(shí)受累。由于細(xì)菌霉素在腸粘膜上產(chǎn)生局部反應(yīng)造成小血管內(nèi)凝血、血栓形成、血管壁壞死,從而導(dǎo)致腸粘膜的缺乏性損害。◆外霉素還刺激粘膜上皮細(xì)胞的CAMP系統(tǒng)而使水鈉分泌增加,加重腹瀉。霉素刺激粘膜分泌增加,混同炎性細(xì)胞、粘蛋白及纖維素等形成偽膜。病因◆大手術(shù)后和慢性消耗性疾病時(shí),可能使機(jī)體的免疫一抗病機(jī)能低下,腸道瘀血然3或缺血、腸道菌群失調(diào)等原因有利于難辨菌的繁殖而致病。A·手術(shù)后發(fā)生本病時(shí),腸腔內(nèi)的氣體還能進(jìn)入腸壁,而使病變加重。41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥。——阿卜·日·法拉茲

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己。——德國

43、重復(fù)別人所