關于調脂治療常見問題解答與建議1.高膽固醇血癥的危害？

第2頁,共63頁，星期六，2024年，5月GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.流行病學研究證實

膽固醇和冠心病發病和死亡密切相關10年冠心病死亡率

(死亡數/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險性減少2%每1000人中冠心病發病數血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險因素干預試驗

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險性增加2%第3頁,共63頁，星期六，2024年，5月前瞻性研究中總膽固醇和冠心病的風險比43210150200250300PlasmaCholesterol(mg/dL)CHDRiskRatioPoolingProjectFraminghamHeartStudyIsraeliProspectiveStudy第4頁,共63頁，星期六，2024年，5月7個國家男性TC水平和總死亡率的關系05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北歐南歐，地中海地區美國塞爾維亞南歐，內陸地區日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)DataarefromtheSevenCountriesStudyof12,467menfromSouthernEuropeanCountries,theUSAandJapan.VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.第5頁,共63頁，星期六，2024年，5月在低膽固醇水平的人群

也呈現出和冠心病危險的相關

低膽固醇水平人群(上海)研究DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith8–13years’followup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallines

thatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276–282.冠心病死亡相對危險性平均TCmmol/L(mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186)

3.53(136)3.54–4.10(137–158)4.11–4.62(159–178)

4.63(179)基線

TCmmol/L(mg/dL)第6頁,共63頁，星期六，2024年，5月降低LDL-C對冠心病事件和總死亡率的影響*可信限未報告?95%CI,14%-41%.?95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性

冠心病心血管疾病

死亡率LDL-C第7頁,共63頁，星期六，2024年，5月2.什么樣的病人應接受降膽固醇治療？第8頁,共63頁，星期六，2024年，5月原發性和繼發性高膽固醇血癥冠心病和冠心病等危癥第9頁,共63頁，星期六，2024年，5月冠心病等危癥

發生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者等同

動脈粥樣硬化的其他臨床表現形式

(周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病)糖尿病存在多項危險因素，估計10年內患冠心病的危險性＞20%第10頁,共63頁，星期六，2024年，5月HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.糖尿病相當于發生過心梗致命與非致命性MI

(%)

PriorMI18.83.545.020.2P<0.001P<0.001PriorMINopriorMINopriorMI無糖尿病糖尿病(n=1373)(n=1059)芬蘭人群7年隨訪期MI發生情況第11頁,共63頁，星期六，2024年，5月ATPIII建議:降低LDL膽固醇為首要目標

LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)冠心病和冠心病等危癥采取一致性的降膽固醇策略JAMA2001;285:2486-2497

第12頁,共63頁，星期六，2024年，5月3.什么時候開始降膽固醇治療？

第13頁,共63頁，星期六，2024年，5月什么時候開始降膽固醇治療？

既開始調脂治療的膽固醇水平？根據冠心病的防治目的根據患者伴有的危險因素的多少第14頁,共63頁，星期六，2024年，5月一級預防危險性分層LDL目標值開始TLC治療LDL-C水平開始藥物治療LDL-C水平20歲以上成年人每5年1次血脂檢查

0-1種危險因素＜160mg/dl(4.1mmol/L)≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(160-189：考慮用藥)2種以上危險因素（10年CHD危險性≤20%）<130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl10年危險性10-20%≥160mg/dl10年危險性<10%第15頁,共63頁，星期六，2024年，5月二級預防≥130mg/dl（100-129：

考慮用藥）≥100mg/dl(2.6mmol/L)<100mg/dl(2.6mmol/L)CHD或

CHD等危癥（10年CHD危險性>20%因冠脈事件入院的病人在24小時內做血脂檢查危險性分層LDL目標值開始TLC治療

LDL-C水平開始藥物治療

LDL-C水平第16頁,共63頁，星期六，2024年，5月4.降低膽固醇是否會使非心血管的死亡率增加（如癌癥、車禍、自殺）？他汀類臨床試驗結果的回答是：不！第17頁,共63頁，星期六，2024年，5月他汀類臨床試驗結果的回答是：不！癌癥患者膽固醇水平低 攝入減少 消耗增加神經元細胞可自身合成所需的膽固醇第18頁,共63頁，星期六，2024年，5月5.降低膽固醇是否會增加出血性腦卒中的發生？大規模他汀類臨床試驗證實：降膽固醇治療減少缺血性中發生,并不增加腦出血第19頁,共63頁，星期六，2024年，5月膽固醇和中風危險IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

第20頁,共63頁，星期六，2024年，5月冠心病卒中(RR)

LDL-C:<2.6LDL-C:2.6–3.39LDL-C:3.4-4.09LDL-C:>4.1

隊列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風險的關系

第21頁,共63頁，星期六，2024年，5月CARE:心血管事件相對危險的減少Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.危險減少%冠心病死亡或非致死性

MI

*冠心病死亡致死性MI非致死性

MI

*CABG

*PTCA

*不穩定型心絞痛卒中

*-10-20-30-400*p<0.05-24%-20%-37%-23%-26%-23%-13%-31%第22頁,共63頁，星期六，2024年，5月LIPID:心血管事件相對危險性減少Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Georgia危險減少(%)冠心病死亡

*總死亡率*致死性冠心病和非致死性MI

*腦卒中*-10-20-30-400*p<0.05-24%-23%-24%-18%第23頁,共63頁，星期六，2024年，5月心臟保護研究（HPS）

*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手術，及中風AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.

中風類別所有中風

缺血性

出血性

未知任何主要血管事件*降低25%

p<0.0001降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4危險性比值和95%可信區間

辛伐他汀

安慰劑

更好

更好第24頁,共63頁，星期六，2024年，5月SPARCL:強化降脂可減少非冠心病患者卒中的發生嗎?研究人群1-6內發生卒中/TIALDL100-190mg/dL(2.6-4.9mmol/L)排除標準:年齡<18yearsCAD史動脈內膜切除術蛛網膜下腔出血許多神經學家參與研究4200

患者主要終點:首次發生致死性或非致死性卒中時間5年WelchKMA,etal.26thInternationalStrokeConference;February14-16,2001,FtLauderdale,Fl,USA.雙盲安慰劑對照阿托伐他汀80mg第25頁,共63頁，星期六，2024年，5月5.飲食控制和運動能降膽固醇嗎？

飲食控制和運動是心血管疾病防治的基礎第26頁,共63頁，星期六，2024年，5月飲食控制主要控制膽固醇攝入飲食控制試驗結果顯示飲食控制降膽固醇的最大幅度為7-15%運動也能降膽固醇第27頁,共63頁，星期六，2024年，5月6.中藥能降膽固醇嗎？

第28頁,共63頁，星期六，2024年，5月從循證醫學角度，目前沒有充分的證據證明中藥能顯著降低血膽固醇，減少臨床終點事件的發生血脂康（？）曾有研究顯示能降低膽固醇水平；但其對臨床事件的影響尚待今年6月底公布結果第29頁,共63頁，星期六，2024年，5月多年的研究發現有很多中藥具有一定的降膽固醇作用。主要有以下幾類：

⑴促進膽固醇排泄藥物，如大黃、生首烏、虎杖、生決明子、番瀉葉等；

⑵競爭性抑制腸道膽固醇吸收藥物：蒲黃、綠豆含植物膽固醇，可抑制腸內膽固醇吸收；蜂膠、果膠、瓊脂等含不被利用的多糖，與膽固醇結合形成復合物，抑制膽固醇在腸道內吸收。⑶抑制血膽固醇合成藥物，如澤瀉、姜黃等。

⑷其他藥物如山楂、丹參、大麥須根、沒藥、茶樹根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的降膽固醇作用。

第30頁,共63頁，星期六，2024年，5月7.肝功能異常、肝炎和脂肪肝能用他汀嗎？

第31頁,共63頁，星期六，2024年，5月活動性肝病不能服用他汀類藥物目前尚無降血脂藥物能夠有效減少肝臟脂肪沉積的大型臨床試驗。對于同時合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考慮進行藥物降脂治療。第32頁,共63頁，星期六，2024年，5月8.調脂治療后肝功能異常

如何處理?第33頁,共63頁，星期六，2024年，5月ALT/AST升高3倍以下可繼續用藥治療,但需密切監察肝功能.ALT/AST升高3倍以上需停藥,必要時可予保肝藥物.第34頁,共63頁，星期六，2024年，5月9.膽固醇降低后，還需要服他汀嗎？能否減量？

第35頁,共63頁，星期六，2024年，5月Ⅱ級預防應使用他汀類藥物，使LDL-C＜100mg/dl，并維持原劑量長期服用；Ⅰ級預防中若含有多重危險因素，也應維持原劑量長期服用他汀類藥物；若無嚴重不良反應一般不減量或停藥。第36頁,共63頁，星期六，2024年，5月10.開始服用他汀后，

要注意什么？

第37頁,共63頁，星期六，2024年，5月注意療效；注意副作用：病人主訴，如肌肉酸痛等，

注意檢測肝功能、CK。第38頁,共63頁，星期六，2024年，5月11.膽固醇需多長時間檢查一次？

第39頁,共63頁，星期六，2024年，5月首次服用6-8周檢測一次；其后每2-3個月檢查一次；若降至并保持在理想水平，每半年至一年檢查一次。第40頁,共63頁，星期六，2024年，5月12.他汀類藥物長時間服用會不會對肝、腎功能有不好的影響？第41頁,共63頁，星期六，2024年，5月一般不會對肝腎功能有明顯的不良的影響，若有不良影響則多發生在用藥后1-3個月他汀類藥引起轉氨酶升高多為一過性，持續性升高的不超過1.2%，導致停藥的約為0.7%

若有不良影響多與合并用藥有關，如合并應用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等第42頁,共63頁，星期六，2024年，5月13.亞洲人是否對他汀類藥物更敏感？

小劑量他汀治療是否足夠？----否第43頁,共63頁，星期六，2024年，5月GOALLS研究和STATT研究*美國：￡2.6mmol/L(100mg/dl)歐洲：￡3.0mmol/L(115mg/dl)ChungNetal.ClinTher2001;23:858-870GarmendiaFetal.CurrMedResOpin2000;16(3):208-219.133名（亞洲人）評價辛伐他汀20-80mg/日在療效和耐受性目的達到LDL-C推薦目標*的病人百分比主要終點多中心、逐步加量直至治療達標的開放研究研究設計既往有冠心病史的患者，LDL-C為115-180mg/dl，TG￡400mg/dl研究對象198名（92%非亞洲人）病例數STAATGOALLS第44頁,共63頁，星期六，2024年，5月GOALLS＆STATT試驗設計Visit1（-6周）Visit2（1周）Visit3（6周）Visit4（10周）Visit5（14周）洗脫期辛伐他汀治療20mg

40mg*

80mg*

*根據LDL-C水平調整劑量，目標值為LDC-￡100mg/dl第45頁,共63頁，星期六，2024年，5月STATT&GOALLS

LDL-C達到NCEP和歐洲標準的%第46頁,共63頁，星期六，2024年，5月第14周時相似的平均劑量使絕大多數亞洲和非亞洲人達到LDL-C治療目標28.627.5達到

LDL-C<100mg/dL的平均劑量(mg)GOALLSNon-AsianSTATTAsian第47頁,共63頁，星期六，2024年，5月亞洲和非亞洲患者對辛伐他汀

20-80mg

均有良好的耐受性

*10病人CK升高，8個ALT升高，但無CK>5被正常上限或ALT>3倍.#STATT中3個退出研究中的1個由于嚴重的臨床副反應伴嚴重的實驗室異常而退出+

病人辛伐他汀治療36天后維高甘油三脂血癥

1(1)+

1(1)#因嚴重實驗室檢查異常退出研究

0(0)

0(0)嚴重的實驗室檢查異常7(4)18(14)*與藥物相關的實驗室檢查異常15(8)21(16)實驗室檢查異常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAllAsian(N=133)第48頁,共63頁，星期六，2024年，5月14.服用他汀類藥物后，頭痛/消化不良怎么辦？

觀察、減量或停藥，監測肝功能。第49頁,共63頁，星期六，2024年，5月15.服用他汀類藥物后，肝酶升高怎么辦？第50頁,共63頁，星期六，2024年，5月若升高大于正常上限3倍以上，應立即停藥，并加用保肝藥物治療。若升高小于正常上限3倍，應將他汀類藥物減量，并同時加用保肝藥物和輔酶Q10。嚴密監測肝功能。

第51頁,共63頁，星期六，2024年，5月16.服用他汀類藥物后，出現肌肉無力、酸痛、觸痛怎么辦？

第52頁,共63頁，星期六，2024年，5月若患者訴肌肉酸痛、觸痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應首先排除