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文檔簡介

關于超聲診斷報告書寫超聲報告的重要性

1重要的臨床診療依據之一

2醫療文件的重要組成部分

3是評價醫生工作能力、知識水平的標志之一

第2頁,共13頁，星期六，2024年，5月超聲檢查的要求

1一般要求姓名、性別、年齡、病區、床號、住院號。

2圖像顯示滿意度、病人的狀態（空腹、餐后、膀胱充盈度、對比劑使用情況）

3有關手術的名稱和時間

4超聲檢查臟器的名稱、圖像特征、主要測值、重要的陰性提示。

5特殊檢查治療應書寫步驟、方法、經過、結果

6檢查日期、簽名。第3頁,共13頁，星期六，2024年，5月正常臟器的檢查報告

1臟器的大小、形態、主要測值

2被膜、邊緣

3實質臟器的回聲分布、回聲強度、粗細程度、血管紋理

4空腔臟器壁的厚度、層次５空腔臟器壁厚度、層次６成對臟器雙側對比第4頁,共13頁，星期六，2024年，5月寫好超聲報告多的條件

１準確詳細的觀察、認真記錄是前提２全面的基礎知識、臨床知識３認知知識４動態觀察第5頁,共13頁，星期六，2024年，5月超聲診斷結論影像診斷-----提示臟器正常：未見異常/無明顯異常/無異常（不能用）發現異常：彌漫性病變

局限性病變（下一頁）第6頁,共13頁，星期六，2024年，5月局限性病變（占位性病變）囊性含液性實性混合性囊性有包膜，含液性無包膜實性不需要寫成實質性第7頁,共13頁，星期六，2024年，5月超聲結論與分級診斷原則1部位/器官---解剖學診斷2物理性質3病理診斷：xx病

xx病可能

xx病可能大

xx病？

xx病不能除外不能肯定怎么辦？如實客觀描述!舉例：右下腹不均質（含氣）包塊，炎性？請結合臨床

4建議結合其他檢查：CT，MR,超聲造影，穿刺活檢第8頁,共13頁，星期六，2024年，5月超聲診斷報告的描述簡潔，明了，排列有序注意描述順序，先整體，后局部，先二維（灰階超聲），后彩色頻譜第9頁,共13頁，星期六，2024年，5月臟器描述：大小-形態-包膜-回聲-血管-臟器內病變病變描述：解剖位置-大小-形態邊界-回聲-與周圍組織關系-血供情況等回聲強度：強、中強、等、弱、無回聲回聲分布：均勻，不均勻（稀疏，密集）回聲形態與大小光（X）點，斑狀，團塊狀第10頁,共13頁，星期六，2024年，5月其他術語：無回聲（暗）區，聲影，后方回聲增強某些特征性描述：彗星尾征，假腎征，聲暈，網格狀等第11頁,共13頁，星期六，2024年，5月超聲診斷結論的書寫明確的超聲結論：具有鮮明獨特的聲像圖的疾病部分疾病仍先描述---后結論肝臟彌漫性病變—肝硬化肝臟實性占位性病變—Ca可能門靜脈內

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