多器官功能障礙綜合征的護理

（MODS）病例討論

患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克由入住ICU。近3天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。體檢：T39℃，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點及瘀斑。心音弱，心律不齊。呼吸急促，有酮味，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規：WBC31.0G/L、Hb74g/L

尿鈉：45mmol/L，尿相對密度：1.010

血尿素氮：20mmol/L。請問：

1.此時機體處于何種狀態？

2.護理評估那些內容？

3、該病人的護理要點？主要內容掌握MODS概念，了解其發病機制掌握MODS護理評估掌握MODS護理要點概述＊定義在嚴重感染、創傷和休克等急性危重病情況下，多器官或系統同時或一個接一個的發生功能障礙或衰竭，這種序貫前進的臨床過程被稱為MODS。

是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統同時或序貫發生功能障礙。MODSMOF（多器官功能衰竭）MODS有逆轉可能，重視早期診斷和治療屬于全身性的病理連鎖反應是一個動態發展的全過程不包括器官的機械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭歷史背景“70年代綜合征”曾用名：序貫性器官功能衰竭多器官衰竭綜合征多器官衰竭多系統器官衰竭1991年美國胸外科學會和危重病學會（ACCP/SCCM）

multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能不全綜合征1995年全國危重病急救醫學會議

multipleorgandysfunctionsyndrome

多器官功能失常綜合征病因

創傷、燒傷或大手術致組織嚴重損傷、失血、失液嚴重感染各種原因的休克心跳呼吸驟停復蘇后出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復溫后輸血、輸液、藥物或機械通氣不當原有某種疾病的病人更易發生MODS，如：心臟、肝、腎的慢性疾病；免疫功能低下

可引起全身炎癥反應綜合癥（SIRS）

發病機制

MODS的發病機制非常復雜，涉及神經、體液、內分泌和免疫等諸多方面，現在主流的看法是失控的全身炎癥反應綜合征（SIRS）很可能在MODS發生中起主要作用，失控的全身炎癥反應的發病機制有：

1）缺血－再灌注損傷假說

2）炎癥失控假說

3）腸道細菌、毒素移位假說

4）兩次打擊和雙項預激假說

5）應激基因假說發病機制

炎癥介質、細胞因子SIRSMODS可導致1、白細胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環障礙.2、細胞嚴重缺血、缺氧，組織及免疫活性細胞發生凋亡到壞死，器官功能受損.3、免疫系統功能受損，增加機體的感染易感性,致新的SIRS出現,形成惡性循環,機體自穩態失衡而發展成MODS乃至MOF.臨床表現及分型一期速發型：多為原發急重癥指原發急癥發病24h后有兩個或更多器官系統同時發生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF（24h內死亡為復蘇失敗不算MODS）。二期遲發型：序貫性系統衰竭先發生一個重要系統或器官功能障礙，經過一段穩定維持時間后，繼發更多器官的功能障礙。多見于繼發感染。

1995年重修

《MODS病情分期診斷及

嚴重程度評分標準》1、按評分計算：功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分。2、①兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是l分，評定為MODS若干臟器功能受損期。②兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是2分，其他臟器都是l分，可評定為MODS，若干臟器衰竭早期伴若干臟器功能受損期。③兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是3分，其他臟器有的是2分，有的是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期。

MODS的預防和治療

１．及時有效的抗創傷、抗休克、抗感染復蘇治療，恢復并維持理想的內環境穩態.

２．控制、預防感染.

３．及早治療任何一個首先繼發的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應.

４．改善全身情況,臟器功能支持.

５．血管活性藥物，支持治療，保護腸黏膜的屏障功能.

６．免疫調理治療.

護理評估一、全身炎癥反應綜合征（SIRS）與MODS共存，具備以下2項或2項以上異常表現：

T>38℃或<36℃;HR>90/min;R>20/min或PaCO2<32mmHg;WBC>12G/l或<4G/l,或不成熟白細胞>10%護理評估二、呼吸系統早期—可見RR加快至20次/分以上，吸空氣時PaO2下降≤70mmHg，PaO2/FiO2

＞300。X線胸片可正常。中期—RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，PaCO2＜35mmHg，

PaO2/FiO2＜300。胸片可見肺泡實性改變(≤1/2肺野)。晚期—呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞

45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡實性改變加重

(≥1/2肺野)。護理評估三、消化系統肝臟血清谷丙轉氨酶（SGPT）＞正常值2倍以上血清膽紅素＞17.1μmol/L可視為早期，肝功能障礙進而血清膽紅素可＞34.2μmol/L，重者出現肝性腦病。四、胃腸道腹部脹氣、腸鳴音減弱，發展到腹部高度脹氣、腸鳴音消失。重者出現麻痹性腸梗阻，應激性潰瘍出血。護理評估五、泌尿系統

輕度-腎功能障礙，血容量不足：尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進而尿量＜40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20～30mmol/L、血肌酐為176.8μmol/L左右。嚴重-無尿或少尿(＜20ml/h，持續6h以上)，利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉＞40mmol/L、血肌酐＞

176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。護理評估六、循環系統

外周循環：輕度-無血容量不足時MAP≥60mmHg,尿量≥40ml/h,低血壓持續4H以上，重度-無血容量不足時MAP<50mmHg,尿量

<20ml/h,肢端濕冷、意識障礙。心臟：其是MODS的終末器官。心率增快(體溫升高

1℃，心率加快20次/分)、心肌酶正常，發展到心動過速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導組滯、室顫、心跳停止護理評估七、內分泌系統血糖升高或降低(血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或堿中毒。血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55護理評估八、凝血系統輕者-可見血小板計數減少<100×109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)及凝血酶原激活時間(TT)正常。進而纖維蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒，優球蛋白溶解試驗＞2h重者-血小板計數＜50×109/L，纖維蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延長＞3秒，優球蛋白溶解試驗＜

2h有明顯的全身出血表現（DIC）護理評估九、中樞神經系統早期-有興奮或嗜睡表現，喚之能睜眼、交談、能聽從指令，但有定向障礙進而-可發展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應，但不能交談、語無倫次重者-則對語言和疼痛刺激均無反應Glasgow昏迷評分≤6(24h內未用鎮靜劑)

護理要點一、一般護理

1、手衛生，嚴格無菌操作2、加強基礎護理3、心理護理護理要點二、呼吸系統---ARDS病人護理

1、嚴密監測各項呼吸指標，根據病情及血氣分析及時調整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等。2、保護性肺通氣策略—小潮氣量、適合PEEP、允許性低炭酸血癥、氣道壓30-35cmH2O。3、使用密閉式吸痰管。4、肺復張。5、VAP的集束化護理措施。6、俯臥位通氣護理---預防壓瘡、管道安全。護理要點三、肝功能障礙護理1、限制蛋白攝入量，保持大便通暢，可用瀉藥或生理鹽水加醋酸灌腸排氨。2、注意觀察患者意識改變及黃疸情況，以判斷病情發生與發展。3、觀察腹水。4、避免使用損害肝臟藥物，定時監測電解質、血氨等變化，發生肝性腦病昏迷時按昏迷患者護理。護理要點四、胃腸功能障礙護理

1、早期留置胃管，測定胃黏膜PH，當Phi<7.3時，MODS發病率高。2、觀察胃液量及顏色，若有頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降伴嘔吐、惡心、腸鳴音增高者，注意觀察等急性消化道大出血現象。3、已有消化道出血，觀察嘔血、便血量，抽血查血色素補充血容量，使用止血藥物，必要時行手術治療。4、注意腹痛、腹瀉、腹脹等情況護理要點五、腎功能障礙護理

1、準確記錄出入量，監測每小時尿量、顏色。2、預防尿路相關性感染。3、少尿期使用利尿劑，限制水分和電解質，嚴格禁止鉀的攝入、不補鈉、適當補鈣；營養治療補充蛋白質、熱量、維生素；定時查血氣分析，糾正酸中毒、預防和治療高血鉀；糾正酸中毒。

4、多尿期保持水、電解質平衡，增進營養，蛋白質的補充，增強體質，預防治療感染，注意合并癥的發生。治療高血鉀：血鉀>5.5mmol/L時補鈣、滴碳酸氫鈉、葡萄糖+胰島素；血鉀>6.5mmol/L時行血液透析五、腎功能障礙護理—CRRT護理CRRT適應癥：嚴重高血鉀；水中毒引起心衰嚴重高血壓或肺水腫；嚴重代謝性酸中毒，血

PH<7.2血HCO3-<12mmol/L;尿毒癥癥狀加重；血清BUN>28.7mmol/L或肌酐>442umol/L.CRRT并發癥：體溫低、血壓低、出血傾向、內環境紊亂、感染五、腎功能障礙護理—CRRT護理1、無菌操作、保持管道通暢、使用加溫透析管道、給病人加被保暖。2、注意生命體征觀察，報告醫生減慢脫水速度、補液、升壓藥。3、記錄24小時出入量，維持液體平衡。4、及時采集標本，有出血傾向抗凝劑減量或停用；維持電解質平衡。5、藥物使用注意：間斷CRRT，CRRT后給藥。護理要點六、心功能障礙護理1、持續心電監護，使用PICCO監護。2、按病情可取半坐臥位、高枕位或坐位。兩腿下垂可減少回心血量。3、遵醫囑使用強心、利尿、鎮靜藥物。

4、使用血管活性藥物、抗心律失常藥物時注意事項.5、控制輸液速度.護理要點七、血糖異常：ICU血糖控制指南八、凝血功能障礙護理1、觀察全身皮膚、口腔、鼻腔、消化道及其他部位有無出血傾向。有創性操作部位皮膚壓迫止血時間延長、觀察有無再出血或血腫形成，定時查凝血功能、遵醫囑輸血小板、新鮮血漿、止血藥。2、少量鼻出血時可行填塞鼻腔止血，牙齦出血時可用過氧化氫漱口，輸血時應觀察有無輸血反應，一旦發生應立即停止輸血，并做相應處理。3、抗凝或溶栓治療時應進行凝血指標監測，以免發生出血護理要點九、腦功能障礙護理1、注意觀察患者的意識狀態、瞳孔大小以及血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。2、呼氣末二氧化碳分壓監測。3、昏迷患者：加床欄、取下假牙，保持頭側位，定時吸痰等。4、應用高滲脫水劑時要保