類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護理查房主講人：XXX病例介紹

陽性體征輔助檢查002003004目錄content病情發(fā)展005護理問題及措施006疾病介紹

001疾病介紹001類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀碜陨砻庖咝约膊　Ｖ饕R床表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)滑膜所致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸形、功能障礙。疾病介紹臨床表現(xiàn)1.受累關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、壓痛、腫脹及活動受限，初呈游走性，以后固定。2.關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌萎縮等。3.皮下結(jié)節(jié)，多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，質(zhì)韌如橡皮，無明顯壓痛，存在時間較長。4.血管炎。5.慢性纖維性肺炎。6.彌漫性肺間質(zhì)纖維化。7.結(jié)節(jié)性肺病。8.類風(fēng)濕性塵肺。9.胸膜炎。10.心臟類風(fēng)濕性肉芽腫。11.局源性心肌炎。12.冠狀動脈炎。13.慢性心內(nèi)膜炎及心瓣膜纖維化。14.類風(fēng)濕性心包炎。15.其他：肌炎、周圍神經(jīng)炎、鞏膜炎等。疾病介紹用藥原則1.早期癥狀較輕，以口服阿司匹林、吲哚美辛為主。2.中后期可加用免疫抑制劑或氯喹、雷公藤多甙片等。3.對于病情危重或有嚴(yán)重并發(fā)癥者，或有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外病變者，可加用糖皮質(zhì)激素和“C”類藥物，但劑量宜小，時間宜短。疾病介紹治療原則病例介紹002基本情況：姓名：陳XX

科別：風(fēng)濕科床號：45床住院號：XX性別：男年齡：66歲入院時間：20XX年09月09日出生地：XX市病情敘述者：患者本人可靠深度：可靠主訴：多關(guān)節(jié)腫痛九年病例介紹現(xiàn)病史9年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)各關(guān)節(jié)疼痛，先后累及雙側(cè)肩、肘、腕、膝、踝、掌指及雙手近端指間關(guān)節(jié)。診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴肺間質(zhì)纖維化，抗風(fēng)濕及CTX沖擊治療后癥狀好轉(zhuǎn)。在過去的20天里，他胃口不好，只吃流質(zhì)食物。近期有咳嗽咳痰，病程中腹痛，間歇性反酸、噯氣，夜尿頻，體重減輕約5公斤。既往史一年半前確診食管癌，EP化療后出現(xiàn)骨髓抑制。停用化療后改用斑蝥膠囊、烏苯美司治療。病例介紹入院診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎間質(zhì)性肺病食管癌（伴轉(zhuǎn)移）腰椎骨折病例介紹流質(zhì)飲食吸氧0.9%氯化鈉100ml+奧美拉唑42.6mg/靜滴qd0.9%氯化鈉250ml+地佐辛10mg/靜滴qd復(fù)方氨基酸500ml+氯化鉀10ml/靜滴qd轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250ml/靜滴qd0.9%氯化鈉20ml+氨溴索30mg/靜滴bid0.9%氯化鈉100ml+氨曲南2g/靜滴bid目前治療：0.9%氯化鈉100ml+半托拉唑40mg/靜滴bid0.9%氯化鈉250ml+復(fù)方骨肽10ml/靜滴qd氯丙嗪12.5mg肌注0.9%氯化鈉100ml+頭孢匹羅1g/靜滴bid病例介紹陽性體征003頸部左側(cè)捫及1個腫大淋巴結(jié)，約2x1mm，頸部右側(cè)捫及數(shù)個淋巴結(jié)，大小不一，無壓痛，質(zhì)硬，無活動性。他有間歇性反酸和噯氣，夜尿頻繁，體重減輕約5公斤。劍突下壓痛呈陽性。雙肺呼吸音粗大，可聽到少量爆裂聲。上腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬。雙側(cè)肩、肘、腕、膝、踝、雙手手指、近端指間關(guān)節(jié)疼痛。腰椎壓痛明顯，旋轉(zhuǎn)受限。外生殖器水腫，左手雙下肢凹陷性水腫，有滲液。陽性體征陽性癥狀及體征004輔助檢查腹部B超聲提示：上腹部實質(zhì)性包塊CT提示：L4-5、L5-S1椎間盤突出，腰椎退行性變X線提示：腰1椎體壓縮性骨折ECT提示：L1椎體骨代謝活躍，不排除外傷可能輔助檢查輔助檢查超敏C反應(yīng)蛋白：132.00mg/L（0-8mg/L）乳酸脫氫酶：246U/L(105-245U/L)總蛋白：53.7g/L(60-85g/L)白蛋白：30.9g/L(35-54g/L)球蛋白：22.8g/L(23-36g/L)前白蛋白：72.0mg/L(XX0-429mg/L)尿酸：137umol/L(175-475umol/L)鉀離子：3.30mmol/L(3.5-5.5mmol/L)磷離子：0.62mmol/L(0.9-1.34mmol/L)二氧化碳結(jié)合力：29.4mmol/L(23-29mmol/L)淀粉酶：34IU/L(40-1XXU/L)乳酸：0.23g/L(0.12-0.16g/L)降鈣素：2.44ng/ml(0-0.5ng/ml)紅細(xì)胞：3.20x1012/L(3.5-5.5x1012/L)血紅蛋白：92g/L(110-160g/L)淋巴細(xì)胞：0.58x109/L(1-3.5x109/L)異常實驗室檢查輔助檢查病情發(fā)展005各關(guān)節(jié)疼痛9年，5年前診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴肺間質(zhì)纖維化，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。已經(jīng)20天食欲不佳，只吃液體。近期，他出現(xiàn)咳嗽、咳痰的癥狀。病程中出現(xiàn)上腹痛、間歇性反酸噯氣、夜尿頻繁、體重減輕約5公斤。一年半前確診食管癌，EP化療后出現(xiàn)骨髓抑制。停用化療后改用斑蝥膠囊、烏苯美司治療。9月6日壓瘡評分12分。患者出現(xiàn)胸悶氣急。9月8日至今，患者疼痛評分為3分，壓瘡評分為20分。出現(xiàn)間歇性腹痛、惡心、嘔吐和胃部不適。發(fā)生皮膚破損。9月17日患者出現(xiàn)體溫升高。病情發(fā)展病情發(fā)展護理問題及措施006預(yù)感性悲哀疼痛活動無耐力恐懼與焦慮皮膚完整性受損體溫過高營養(yǎng)失調(diào)體液過多護理問題及措施護理問題-疼痛與本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者表示周身疼痛。護理目標(biāo)：消除或緩解疼痛。措施：1：評估患者的疼痛程度，根據(jù)患者的疼痛程度開藥。2：避免加重患者疼痛的因素。移動病人時要小心。切勿拖拉或拉扯，以免加重病人的疼痛。3：使用鎮(zhèn)痛藥時，要注意療效和不良反應(yīng)。4：必要時提供患者自控鎮(zhèn)痛。5：必要時可以聽音樂、下棋等分散患者注意力，減輕疼痛。護理問題及措施護理問題及措施護理問題-體液過多與心輸出量減少、腎血流量減少有關(guān)。依據(jù)：患者心率加快，呼吸困難，不能平臥，煩躁不安。護理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)體液恢復(fù)正常。措施：1：注意皮膚護理，避免體液過多引起的水腫和長期受壓引起的壓瘡。2：注意鈉的攝入，避免鈉和水在體內(nèi)滯留，飲食清淡易消化。3：使用脫水藥物時注意患者血壓的變化，使用耗鉀藥物時監(jiān)測鉀離子濃度。4：準(zhǔn)確記錄24小時輸入輸出，對患者及其家屬進行疾病相關(guān)知識教育。護理問題及措施護理問題護理問題及措施護理問題及措施護理問題-體溫過高與患者本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者體溫升高。護理目標(biāo)：使患者2天內(nèi)體溫恢復(fù)正常。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫變化

2：給予患者舒適的休息環(huán)境。

3：降溫時注意患者的出汗量，出汗多時要及時匯報醫(yī)生，及時更換患者的衣服，避免受涼。

4：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，要現(xiàn)用現(xiàn)配，觀察療效和不良反應(yīng)。護理問題及措施護理問題護理問題及措施護理問題及措施護理問題-活動無耐力與輕度貧血有關(guān)。依據(jù)：患者精神差、不愿動。護理目標(biāo)：使患者上述癥狀好轉(zhuǎn)。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。

2：絕對臥床休息。

3：協(xié)助患者日常生活。護理問題及措施護理問題護理問題及措施護理問題及措施護理問題-皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)。依據(jù)：患者表示身體多處皮膚受損。護理目標(biāo)：使患者消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。護理問題及措施護理問題護理問題及措施護理問題及措施護理問題-營養(yǎng)失調(diào)與低于機體需要量有關(guān)。依據(jù)：患者消瘦，進食流質(zhì)，嘔吐。護理目標(biāo)：使患者盡快恢復(fù)均衡營養(yǎng)。措施：1：制定全面的飲食營養(yǎng)計劃，適宜的高??蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食。

2：多采取腸外營養(yǎng)，保證身體的營養(yǎng)供給。3：囑患者多臥床或減少活動以減少體力消耗，并監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)。

4：每周測量一次體重并記錄下來，以判斷患者的營養(yǎng)是否有所改善。做好患者及家屬疾病相關(guān)知識的宣傳教育工作。護理問題及措施護理問題護理問題及措施護理問題及措施護理問題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表情嚴(yán)肅，關(guān)于病情與治療再三詢問。護理目標(biāo)：消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識的宣教。

2：在使用藥物時，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。

3：護理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復(fù)信心。

4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。護理問題及措施護理問題護理問題及措施護理問題及措施以下附贈各項管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內(nèi)補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應(yīng)在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護士長(或分管護士)和另一護士按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護理文書書寫制度:

1、護理人員書寫護理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3、護理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，簡單扼要：格式及標(biāo)點正確，無錯別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實習(xí)護士、試用期護士或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。8、進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護理文書。9、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術(shù)清點記錄單應(yīng)按時歸檔。緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時調(diào)配護士時，全院在崗護士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護理人員必須要逐級上報，由護理部進行人員調(diào)配。3、各科室護士長應(yīng)按預(yù)案，安排備班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時間，護士長不在班時，護理部有權(quán)直接調(diào)配在班護士，科室則應(yīng)立即通知護士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項護理工作正常運行。5、護理人力資源調(diào)配第一梯隊為在崗護士、護士長。第二梯