紫癜護理查房詳解第1頁，共36頁。護理診斷、目標、措施健康教育目

錄疾病介紹護理評估第2頁，共36頁。疾病介紹過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征，是以全身小血管炎為主要病變的血管炎綜合征。臨床表現為非血小板減少性皮膚紫癜，伴關節腫痛、腹痛、便血、蛋白尿等，主要見于學齡期兒童，男孩多于女孩，四季均有發病，但春秋季多見。本病亦稱紫斑，屬于祖國醫學血證范疇，與中醫古典醫籍中所記載的“紫癜風”、“血風瘡”、“肌衄”、“斑毒”、“葡萄疫”等病證相似。定義第3頁，共36頁。疾病介紹病因：1.感染2.過敏3.遺傳病機：感染或過敏因素作用于有遺傳背景的個體，誘發機體產生IgA介導的免疫反應。病理：全身性白細胞碎裂性小血管炎是本病基本病變。病因病機第4頁，共36頁。感受外邪飲食因素紫癜熱灼血脈稟賦不足疾病影響臟腑虧損脾不統血虛火妄動紫癜陰精虧耗氣陽暴脫瘀血阻滯瘀血貫穿于疾病的始終。《醫林改錯·通竅活血湯所治之癥目》：“紫癜風血瘀于膚里，治發紫癜風，無不應手取效。”第5頁，共36頁。分類及臨床表現：多為急性起病，病前1-3周常有上呼吸道感染史，約半數兒童伴有低熱、乏力、精神萎靡、食欲缺乏等全身癥狀依其癥狀、體征不同，可分為如下幾種類型：1、單純型是最常見的類型，常為首發癥狀，反復出現為本病特征，多見于下肢和臀部，以下肢伸面為多，對稱分布，嚴重者累及上肢，面部及軀干少見。起初為紫紅色斑丘疹，高出皮膚，壓之不褪色，此后顏色加深呈暗紫色，最終呈棕褐色而消退，少數重癥患兒紫癜可大片融合形成大皰伴出血性壞死，皮膚紫癜一般在4-6周后消退，部分患兒間隔數周、數月后再次復發。疾病介紹第6頁，共36頁。第7頁，共36頁。臨床表現：2、腹型除皮膚紫癜外，因消化道粘膜和腹膜臟層毛細血管受累，約半數以上患兒可出現消化道癥狀，常見臍周或下腹部腹痛，伴惡心、嘔吐，部分患兒有腹瀉或便血，常為陣發性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，發作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進而誤診為外科急腹癥。在幼兒可因腸壁水腫、蠕動增強等而致腸套疊、腸穿孔及出血壞死性小腸炎。3、關節型約1/3患兒出現關節腫痛，多累及膝、踝、肘、腕等大關節，表現為關節腫脹、疼痛和活動受限，關節腫脹一般較輕，呈游走性，反復發作，多數在數日內消失而不遺留關節畸形。疾病介紹第8頁，共36頁。臨床表現：4、腎型病情最為嚴重，30%-60%患兒有腎臟損害的臨床表現。除皮膚紫癜外，因腎小球毛細血管炎性反應而出現血尿、蛋白尿及管型尿。腎臟癥狀可出現于疾病的任何時期，但以紫癜發生后一周多見，本病是否引起腎臟病變及其程度是決定遠期預后的關鍵因素，也是兒科最常見的繼發性腎小球疾病，多數發生于起病1個月內，癥狀輕重不一。多數患兒有血尿、蛋白尿及管型，伴血壓增高及水腫，稱為紫癜性腎炎，少數呈腎病綜合征的表現，一般患兒腎損害較輕，大多數能完全恢復。5、除皮膚紫癜外，其他三型中有兩型或兩型以上合并存在。6、其他除以上常見類型外，少數本病患者還可因病變累及眼部、腦及腦血管，而出現視神經萎縮、虹膜炎、視網膜出血及水腫、中樞神經系統相關癥狀、體征。偶因顱內出血導致失語、癱瘓、昏迷、驚厥，個別患兒有鼻出血、牙齦出血、咯血等。疾病介紹第9頁，共36頁。診斷1.紫癜多見于下肢、臀部，呈對稱性分布，為略高于皮膚的紅色或紫紅色斑丘疹，壓之不褪色，若反復發生，則紫癜色暗淡。2.可同時看到便血、尿血、腹痛、關節腫痛等癥。腹痛及關節腫痛可先見于皮疹之前。3.起病前多有細菌、病毒或寄生蟲感染及服用某些藥物、食用某些食物及接觸某些物品等過敏因素。第10頁，共36頁。鑒別診斷1、血小板減少性紫癜2、小兒皮疹3、風濕性關節炎：關節紅、腫、熱、痛及游走性均較前者明顯，且皮疹多為環形紅斑或多形性紅斑4、急腹癥：有腹部肌肉緊張，壓痛明顯，體溫升高，甚至出現中毒性休克，白細胞明顯增加。但須注意過敏性紫癜也可有腸套疊及腸穿孔。第11頁，共36頁。常見證治1.脾胃積熱證候：起病急，大小青紫斑點，甚至融合成片，色鮮紅，口氣臭穢，便秘，尿黃，或可伴有關節腫痛，腹痛，尿血等，舌紅苔厚膩，脈滑數。治法：清胃瀉火，醒脾祛風。方藥：瀉黃散加減。石膏、梔子、藿香、防風、甘草。第12頁，共36頁。2.血熱妄行證候：發病急，皮膚瘀點或瘀斑，甚至遍布全身，色紫紅，口渴喜飲冷，或伴便血，尿血，鼻衄，齒衄，舌紅苔黃，脈數有力。治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯加減。水牛角、生地、赤芍、丹皮、玄參、紫草。第13頁，共36頁。3.風濕傷絡證候：紫癜色鮮紅，大小不一，好發于下半身，伴瘙癢，或伴有發熱，咽痛等，舌紅苔薄膩，脈濡數。治法：疏風勝濕，養陰和營。方藥：抗敏湯加減。地膚子、白蘚皮、烏梅、白芍、槐花。第14頁，共36頁。4.陰虛火旺證候：起病緩，病程長，皮膚紫癜時發時止，瘀斑色暗紅，可伴低熱盜汗、手足心熱、心煩不寧、口燥咽干、頭暈耳鳴、尿血，舌紅少津，脈細數。治法：滋陰清熱，涼血化瘀。方藥：大補陰丸加減。熟地、龜板、知母、黃柏。第15頁，共36頁。5.氣不攝血證候：病程較長，紫癜反復發作，遇勞加甚，隱約散在，色淡，形體消瘦，面色不華，體倦乏力，頭暈心悸，食少納呆，便溏，舌淡苔薄白，脈細弱或沉弱。治法：健脾益氣，和營攝血。方藥：歸脾湯加減。第16頁，共36頁。治療本病無特效治療，主要采取支持對癥等綜合治療，盡可能尋找并避免接觸過敏原，積極治療感染。1.一般治療急性期臥床休息，有腎臟損傷，短時間內不要參加體育課，紫癜平時不出，一活動就出一點，并且是很細小的紅點，這種紫癜引起腎臟損傷的可能性很小，有消化道出血或腹痛較重時，可禁食或流食，有感染時加用抗生素，注意尋找和避免接觸過敏原。第17頁，共36頁。治療2.對癥治療有蕁麻疹或血管神經性水腫時，應用抗組胺藥物和鈣劑，腹痛時加用解痙攣藥物。3.抗血小板凝集藥物潘生丁、阿司匹林等。4.抗凝藥物協和醫院兒科報道小劑量肝素預防紫癜性腎炎。第18頁，共36頁。治療5.腎上腺皮質激素急性期可迅速緩解腹痛和關節痛癥狀,但對皮疹無效，不能改變腎臟病變，不能改善預后。紫癜性腎炎聯合免疫抑制劑環磷酰胺等治療。第19頁，共36頁。治療6.腎功能衰竭可采用血漿置換及血液透析治療，7.對于嚴重的病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，重癥紫癜性腎炎可加用免疫抑制劑。第20頁，共36頁。預后一般病程2周左右40%反復發作的可能，癥狀減輕少數腎型可發展成為慢性腎炎、腎病綜合癥第21頁，共36頁。協和醫院兒科報道小劑量肝素預防紫癜性腎炎。治法：清胃瀉火，醒脾祛風。2、嚴密觀察紫癜出現的時間、部位、數量和形態的變化與飲食、藥物的關系，并及時報告醫生。一般治療急性期臥床休息，有腎臟損傷，短時間內不要參加體育課，紫癜平時不出，一活動就出一點，并且是很細小的紅點，這種紫癜引起腎臟損傷的可能性很小，有消化道出血或腹痛較重時，可禁食或流食，有感染時加用抗生素，注意尋找和避免接觸過敏原。潛在并發癥：消化道出血與腸道粘膜受損有關；9月17日隱血試驗陰性。5、工作人員接觸病人前后洗手，執行治療均應遵守無菌技術操作原則，預防醫院感染。查體見下肢大量暗紅色皮疹，略高出皮膚，壓之不褪色，對稱分布，彈性好，皮膚稍干燥，無膿皰及潰瘍，是以外感熱毒，外邪入侵，傷及血脈，血溢脈外，故辯證屬脾胃積熱證。熟地、龜板、知母、黃柏。5、采用放松技術、分散注意力技術，從而轉移對疼痛的注意力，增加舒適感，提供充足的休息時間，便于患兒舒適、睡眠和放松。4℃脈搏104次/分呼吸23次/分血壓：100∕64mmHg體重25Kg身高120cm證候：病程較長，紫癜反復發作，遇勞加甚，隱約散在，色淡，形體消瘦，面色不華，體倦乏力，頭暈心悸，食少納呆，便溏，舌淡苔薄白，脈細弱或沉弱。可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，重癥紫癜性腎炎可加用免疫抑制劑。避免寒冷刺激、花粉、塵埃、昆蟲咬傷、疫苗接種。患兒于2015年9月13日步入院。姓名：陳X性別：女年齡：6歲職業：學生主訴：發現雙下肢斑丘疹伴疼痛2天患兒于2015年9月13日步入院。護理評估1、病人一般資料第22頁，共36頁。護理評估2、現病史患兒入院前2天無明顯誘因發現雙下肢開始出現散在暗紅色皮疹，對稱分布，軀干及上肢無皮疹，伴下肢疼痛，無瘙癢，疼痛劇烈時不能行走，昨日鼻梁部暗紅色皮疹及雙下肢出現浮腫。無發熱，無明顯腹痛、腹瀉。無少尿及肉眼血尿。無嘔吐及解黑大便，無鼻出血，無心悸、心慌、無驚厥、煩躁等，院外無特殊治療，現為求進一步診治，遂入我院，門診以“過敏性紫癜”收治我科，患兒患病以來精神、飲食及睡眠稍差。第23頁，共36頁。護理評估3、既往史平素體質尚可，2周前有反復發熱病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無精神創傷、外傷手術史，無毒麻藥品成癮性，否認輸血及血液制品使用史，無其他系統重要病史。4、個人史出生史：G2P2，足月剖宮產，否認窒息搶救史，出生體重3000g喂養史：生后母乳喂養，輔食添加及時，目前普食，無挑食以及偏食生長發育史：2月會抬頭，6月坐，8月會爬，1歲會叫爸媽，會行走，目前上小學，合群，按時按卡預防接種。5、家族史父母體健，否認近親結婚及家族性遺傳性病史，家人近期無感冒，家居城鎮，生活條件好。第24頁，共36頁。護理評估6、體格、實驗室檢查體溫36.4℃脈搏104次/分呼吸23次/分血壓：100∕64mmHg體重25Kg身高120cm白細胞wbc8.01x109/L中性粒細胞neu4.43x109/L血紅蛋白hgb114g/L紅細胞壓積34.9%血小板數目plt289x109/L紅細胞沉降率esr32.07↑mm/H超敏c反應蛋白6.95mg/L↑第25頁，共36頁。入院診斷：中醫：小兒紫癜病（脾胃積熱型）西醫：過敏性紫癜西醫診斷依據:過敏性紫癜：①、患者，女，6歲，起病急，病程短。②、患者以"雙下肢斑丘疹伴下肢疼痛"為主要表現。秋季發病，2周前有反復發熱史。③、查體：下肢見大量暗紅色皮疹，臀部無皮疹，略高出皮面，壓之不退色，對稱分布，彈性好，皮干燥，無膿皰疹及潰瘍。雙下肢稍浮腫，關節無明顯腫脹，無活動受限。第26頁，共36頁。辯證依據：患者身現紫斑，色多暗淡，故辨病屬紫癜病，紫癜病指因先天稟賦不足因素，或邪毒壅竭脈絡，或因病久脾虛不攝等，使血溢脈外，留滯肌膚，粘膜之間，患者雙下肢皮疹伴有疼痛。查體見下肢大量暗紅色皮疹，略高出皮膚，壓之不褪色，對稱分布，彈性好，皮膚稍干燥，無膿皰及潰瘍，是以外感熱毒，外邪入侵，傷及血脈，血溢脈外，故辯證屬脾胃積熱證。第27頁，共36頁。治療原則診療計劃：內科護理常規，一級護理，清淡流質飲食，完善相關輔助檢查，予以抗過敏、抗感染、抗病毒、對癥支持治療，中醫予以清胃瀉火，醒脾祛風為治。中藥予以瀉黃散合犀角地黃湯加減，具體方藥如下：水牛角20g（先煎）生地黃10g丹皮10g赤藥10g白茅根15g紫草10g茜草10g銀花15g丹參15g當歸15g藿香9g梔子9g防風9g石膏15g（先煎）甘草3g以上諸藥先浸泡半小時，水煎溫涼服，(飯后1小時）每次50ml,每日3次。第28頁，共36頁。治療經過：

9月15日患兒一般情況尚可，雙下肢暗紅色斑丘疹，對稱分布，無發熱，無腹痛，大小便正常，隱血試驗陰性，繼續給予上述治療，并密切觀察病情變化。9月17日隱血試驗陰性。9月18日患兒精神食欲較好，二便常規正常，雙下肢斑丘疹有所消退，全身皮膚無新起皮疹，無腹痛及雙下肢疼痛。9月19日患兒雙下肢暗紅色斑丘疹已全部消退，未訴不適，于16時治愈出院。第29頁，共36頁。護理診斷1、疼痛：下肢疼痛：與局部過敏性血管炎癥病變有關2、有受傷的危險：與血管壁的通透性和脆性增加及患兒自我防護意識差有關3、有皮膚完整性受損的危險：與變態反應、血管炎有關4、有感染的危險：與應用免疫抑制劑致免疫力下降有關5、知識缺乏：患兒及家屬缺乏有關疾病治療預防的知識6、潛在并發癥：消化道出血與腸道粘膜受損有關；紫癜性腎炎與腎毛細血管變態反應性炎癥有關。7.營養失調低于機體需要量第30頁，共36頁。有皮膚完整性受損的危險

與變態反應、血管炎有關護理目標：保持皮膚完整,不發生破損。1、提供安全的環境，囑患兒臥床休息，忌玩有尖角的玩具，避免創傷，過早或過多的行走性活動。2、避免摩擦、搔抓皮膚，忌用堿性肥皂，勤剪指甲，若有皮膚破潰及時處理，防止出血及感染。3、保持皮膚清潔，衣著應寬松、柔軟，保持清潔、干燥。4、觀察皮疹的形態、顏色、數量、分布，是否反復出現，每日詳細記錄皮疹變化情況。5、避免接觸可能的各種致敏原（寵物）。6、家屬留陪，盡量在床邊守護，協助日常生活護理。評價：患兒未發生皮膚破損。第31頁，共36頁。疼痛：下肢疼痛

與局部過敏性血管炎癥病變有關護理目標：患兒的疼痛逐漸減輕或消失1、關心、安慰患兒及家屬，協助患兒滿足生活需要。對其主訴疼痛表示理解，并采取相應的措施。2、向患兒及家屬解釋疼痛、不舒適的原因，減少恐懼心理。3、解釋疼痛的誘因、適當的預防措施和緩解疼痛的方法，盡可能減少誘發因素。4、當疼痛加劇或持續不緩解時應報告醫生，必要時遵醫囑給止痛藥，評價止痛效果，并觀察可出現的副作用5、采用放松技術、分散注意力技術，從而轉移對疼痛的注意力，增加舒適感，提供充足的休息時間，便于患兒舒適、睡眠和放松。6、若關節疼痛時，可適當抬高關節部位和冷敷關節腔周圍。評價：9月17日患兒訴疼痛減輕；9月19日患兒訴疼痛消失。第32頁，共36頁。1、消毒室內空氣，保持室內空氣新鮮，定時開窗通風。07↑mm/H超敏c反應蛋白6.1、過敏性紫癜可反復發作或并發腎損害，給患兒和家長帶來不安和痛苦，故應針對具體情況予以解釋，幫助其樹立戰勝疾病的信心。9月15日患兒一般情況尚可，雙下肢暗紅色斑丘疹，對稱分布，無發熱，無腹痛，大小便正常，隱血試驗陰性，繼續給予上述治療，并密切觀察病情變化。證候：起病急，大小青紫斑點，甚至融合成片，色鮮紅，口氣臭穢，便秘，尿黃，或可伴有關節腫痛，腹痛，尿血等，舌紅苔厚膩，脈滑數。過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征，是以全身小血管炎為主要病變的血管炎綜合征。丹參15g當歸15g藿香9g梔子9g治法：健脾益氣，和營攝血。2、腹型除皮膚紫癜外，因消化道粘膜和腹膜臟層毛細血管受累，約半數以上患兒可出現消化道癥狀，常見臍周或下腹部腹痛，伴惡心、嘔吐，部分患兒有腹瀉或便血，常為陣發性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，發作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進而誤診為外科急腹癥。營養失調低于機體需要量3、提供適合病人的學習資料，允許和鼓勵病人家屬自學有關知識。6、遵醫囑用藥，勿濫用藥物，如：抗生素、解熱鎮痛藥等。有感染的危險

與應用免疫抑制劑致免疫力下降有關②保持口腔清潔，每日多次用鹽開水含漱，清除食物殘渣；熟地、龜板、知母、黃柏。2、嚴密觀察紫癜出現的時間、部位、數量和形態的變化與飲食、藥物的關系，并及時報告醫生。有感染的危險

與應用免疫抑制劑致免疫力下降有關護理目標：住院期間不發生感染1、消毒室內空氣，保持室內空氣新鮮，定時開窗通風。2、及時加減衣褲、被子，注意保暖，避免與患有感冒的人接觸，預防感冒。3、指導患兒培養良好的衛生習慣，如①大小便后和餐前洗手；②保持口腔清潔，每日多次用鹽開水含漱，清除食物殘渣；③注意飲食衛生，勿食涼拌不潔的生食；④保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴全身，勿搔抓皮膚；⑤勤剪指甲，勤換衣褲、被服并保持清潔4、改善患兒的營養狀態，提高病人的抗感染能力。5、工作人員接觸病人前后洗手，執行治療均應遵守無菌技術操作原則，預防醫院感染。6、減少探視人員，囑病人少到人群聚集的地方活動，預防感染。評價：患兒未發生感染。第33頁，共36頁。知識缺乏

缺乏有關疾病治療預防的知識

護理目標:家屬及患兒能說出過敏性紫癜的相關知識1、耐心與家屬交談，通過交談確認病人及家屬對疾病的顧慮，針對病人及家屬的顧慮給予解釋或指導。2、創造一個相互尊