體格檢查

第五章腹部檢查知識要求掌握腹部檢查的方法和內容熟悉腹部檢查的陽性體征的臨床意義了解腹部檢查的注意事項

技能要求：具有運用規范的手法進行胸部檢查的能力具有識別胸部陽性體征并對其進行分析的能力學習目標素質要求具有愛傷意識具有臨床邏輯思維能力具有認真嚴謹的工作態度具有溝通能力具有團結協作的意識

學習目標腹部檢查范圍腹腔內有很多重要臟器：消化、泌尿、生殖、內分泌、血液、血管系統范圍：上下、前后及側腹；腹壁、腹膜腔及腹腔臟器

囑病人解小便，排空膀胱。

病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。

正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯合，對女病人應蓋住乳頭。劍突肋弓下緣臍髂前上棘腹股溝韌帶恥骨聯合腹直肌外緣腹中線肋脊角腹上角恥骨聯合

認識下列解剖標志，有助于描述病變部位：肋弓下緣、胸骨劍突、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、腹中線、腹直肌外緣。體表標志髂嵴、豎脊肌（骶棘肌）外緣、腰椎脊突、第12肋骨為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區。四區法：簡單易行，但較粗略，難以準確定位，應用受限九區法：分法較細，定位準確，包含臟器常超過一個分區，體型不同，臟器位置略有差異左下腹腹部體表分區示意圖(四區法)右上腹右下腹左上腹

通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區。

腹部體表分區示意圖(九區法)右季肋部右髂部右側腹部上腹部中腹部下腹部左側腹部左季肋部左髂部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區上水平線為：兩側肋弓下緣連線下水平線為：兩側髂前上棘連線

兩條垂直線為：

通過左右髂前棘至腹中線連線的中點九區法左上腹部：脾、胃、胰尾、結腸脾曲、左腎、左腎上腺左腰部：降結腸、空腸或回腸、左腎左下腹部：乙狀結腸、男性左側精索、女性左側卵巢和輸卵管右上腹部：肝右葉、膽囊、結腸肝曲、右腎、右腎上腺；右腰部：升結腸、空腸、右腎；右下腹部：盲腸、闌尾、回腸下端、男性右側精索、女性右側卵巢和輸卵管。上腹部：胃、肝左葉、十二指腸、胰頭和胰體、橫結腸、腹主動脈、大網膜；臍部：十二指腸下部、空腸及回腸、輸尿管、腹主動脈、腸系膜及淋巴結、大網膜；下腹部：回腸、乙狀結腸、輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮。檢查方法及內容視診、觸診、叩診、聽診

光線充足、柔和、從前方入投射。第一節、視診：

醫生站于患者右側

病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。病人的體位視診的內容腹部外形腹部皮膚呼吸運動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波臍部上腹部搏動

低平:消瘦者腹部下凹低平正常

平坦:平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯合平面略低

飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。一、

正常平坦腹部外型視診一、腹部外形1.全腹膨隆腹圍腹腔積液：蛙腹胃腸積氣：巨大腹塊球腹其他：妊娠、肥胖2.局部膨隆原因：腹腔內和腹壁病變鑒別：使腹肌緊張蛙腹特點：平臥位腹壁松弛液體下沉于腹腔兩側，腹部呈扁而寬狀意義：見于腹腔大量積液。如肝硬化腹水、心衰、縮窄性心包炎、腎病綜合征等視診

異常全腹膨隆腹部外型視診應注意：膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關系、搏動等

3.全腹凹陷舟狀腹：極度消瘦、嚴重脫水者、急性彌漫性腹膜炎初期4.局部凹陷為局部腹壁瘢痕收縮所致氣管狹窄時，吸氣時可見上腹部凹陷白線疝、切口疝：臥位明顯，立位或腹壓增加膨出視診二、腹壁皮膚1.色素：正常人稍淺腹股溝及系腰帶部位有褐色素沉著，可見于腎上腺皮質功能減退左腰部皮膚呈藍色（Grey-turner征）：急性出血壞死型胰腺炎臍周圍或下腹壁皮膚發藍(Cullen征)：宮外孕破裂大出血或急性出血壞死型胰腺炎視診散在點狀深褐色色素沉著常為血色病腹部和腰部不規則的斑片狀色素沉著，見于多發性神經纖維瘤婦女妊娠期間，在臍與恥骨之間的中線上有褐色素沉著，分娩后才逐漸消退。2.腹紋銀白色：肥胖、經產婦，下腹部、髂部紫紋：皮質醇增多癥，下腹部、臀部、股外側、肩背部3.皮疹：傳染病、過敏、皰疹疝4.瘢痕：手術瘢痕5.疝：分腹外疝和腹內疝。腹外疝：由于腹內壓增高，腹腔內容物經腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。成人—腹股溝斜疝、股疝嬰兒—臍疝6.腹部體毛

臍部臍疝三、呼吸運動正常成人男性與兒童以腹式呼吸為主成人女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強腹式呼吸減弱急性腹膜炎時腹水和腹腔巨大腫瘤視診四、腹壁靜脈檢查方法：指壓法

血流方向正常人：不顯露、瘦者略可見門靜脈循環障礙上腔靜脈阻塞下腔靜脈阻塞視診

檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙血流方向的檢查視診下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向

腹壁靜脈五、臍部臍明顯突出：大量腹水臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿味—臍尿管未閉臍部潰爛—結核臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌六、胃腸型和蠕動波正常人一般看不到蠕動波幽門梗阻可看見胃蠕動波、胃型：可見胃輪廓及至左肋緣向右的蠕動波機械性腸梗阻可看見腸蠕動波、腸型視診正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見。異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。七、上腹部搏動

檢查時：態度和藹，手掌溫暖,動作輕柔，由淺入深。

體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫生位于患者右側，手前臂應與患者腹部表面在同一水平。第二節觸診步驟

方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關節和腕關節的彈力，柔和地進行滑動觸摸。

順序：從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診。

注意：觀察患者反應與表情，對精神緊張者，通過交談轉移注意力，減少腹肌緊張。

步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓至少2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。

內容：抵抗感(腹壁的緊張度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。1.腹壁緊張度緊張度增加全腹緊張度增加板狀腹--腹膜的急性刺激揉面感--腹膜的慢性刺激局部腹壁緊張度增加緊張度減低

觸診腹壁緊

張度2.壓痛與反跳痛膽囊點：右側鎖骨中線與肋弓交界處，壓痛見于膽囊炎癥闌尾點：McBurney點壓痛見于闌尾炎癥。反跳痛：標志著腹膜壁層已受炎癥累及腹膜刺激征：？觸診泌尿系統疾病壓痛點季肋點：第10肋骨前端。上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣肋脊點：背部第12肋骨與脊柱夾角的頂點肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點觸診觸診3.液波震顫(波動感):方法：令病人平臥，醫生用一手掌面輕貼病人一側腹壁，再令患者或一助手將其手尺側，沿正中線壓于腹壁。醫生用另一支手輕叩擊對側腹壁，所產生的震動波，即可通過液體傳至對側被手感之震動此法用于檢查大量腹水患者。液波震顫液波震顫見于大量腹水（＞3000ml）4.腹部包塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結等所形成為了鑒別包塊的性質：觸診時應注意了解包塊的:觸診部位；判斷來源大小；上下、左右、前后徑形態、表面與邊緣；判斷性質質地；囊性或實質性壓痛；性質活動度；搏動；與腹壁的關系小結體表標志視診：腹部外形、腹壁靜脈、色素觸診：方法、腹膜刺激征、壓痛點、包塊觸診的內容，如何鑒別良性腫瘤、惡性腫瘤及炎性包塊？5.肝臟觸診方法：單手觸診法；雙手觸診法；沖擊觸診法內容：大小；形態；質地；壓痛；肝區摩擦感、搏動及摩擦感等。測量：當觸及肝臟時應在平靜呼吸時測量其肝緣與肋緣（鎖骨中線）或劍突根部（前正中線）的距離，以厘米表示。觸診（1）單手觸診法注意事項病人：仰臥位，兩膝關節屈曲，雙上肢置于身體兩側，平靜呼吸。醫生：站在患者右側，右手掌平放在右側腹壁（估計的肝下緣的下方或叩診肝濁音界的下方），腕關節自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側緣指向肋緣，逐漸向上移動觸診。觸診應與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應在右鎖骨中線上及前正中線上進行。（2）雙手法觸診觸診肝臟時：用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。右手的觸診方法同前肝臟雙手觸診法觸診1）大小：正常人一般觸不到：但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟肋下1cm，劍下3cm以內，表面光滑、質軟、無壓痛。超出上述標準臨床意義：肝下移，肝腫大。肝臟觸診的內容觸診肝下移肺氣腫、右胸腔大量積液、內臟下垂時使肝臟下移,亦可觸肝下緣但肝濁音上界下移。肝腫大彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化。2）形態：表面狀態（光滑）和邊緣（鈍銳，整齊）。如肝硬化、肝癌與脂肪肝、肝淤血區別3）質地：軟、韌、硬4）壓痛：正常肝臟無壓痛，但肝包膜緊張或有炎癥反應時多有壓痛5）搏動：三尖瓣關閉不全所致的肝大時，出現搏動，為擴張性搏動；腹主動脈搏動傳導至肝臟，為傳導性搏動，注意鑒別。6）肝區摩擦感：肝周圍炎時可觸及肝臟腫大的臨床意義：急性肝炎；肝淤血；脂肪肝；肝硬化；肝膿腫；肝癌肝臟增大未觸及原因：手法有誤：沒放在肝下緣；壓得太深患者配合不滿意將其他組織誤認為肝下緣：腎、腹直肌及橫結腸等

肝臟觸診的要點是什么？

如何評價肝臟腫大？

問題：

6.方法：可用單手滑行觸診，要領與肝臟觸診相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質地視病變性質而定：膽囊觸診Murphysign檢查膽囊觸痛檢查法膽囊觸痛檢查示意圖

醫生以左手掌放于病人的右肋下部

將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點)Murphy征陽性用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱Murphy征陽性，可見于急性膽囊炎膽囊腫大的臨床意義

膽囊腫大腫大的膽囊一般呈梨形或卵圓形，常隨呼吸上下移動，常有觸痛。腫大膽囊呈囊性感，且壓痛明顯者，常見于急性膽囊炎。膽囊腫大呈囊性感，無壓痛者，見于壺腹周圍癌。觸診Courvoisiersign：膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進加深。見于胰頭癌壓迫膽總管者膽囊腫大，有實性感者，見于膽囊結石或膽囊癌。腫囊觸痛Murphysign陽性：見于急性膽囊炎等

方法：

平臥位:

醫生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸配合，觸診要領與觸診肝臟方法相同。

右側臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應囑病人右側臥位，再如前法檢查。7.脾臟觸診示意圖脾臟

觸診脾臟觸診

觸診方法

觸診脾大的分度：輕度腫大：<2cm；中度腫大：肋下2cm至臍水平線以上；高度腫大：超過臍水平線或前正中線，巨脾。測量方法：巨脾時，用三條線記錄大小注意內容：同肝臟脾臟腫大測量法

正常人的脾臟不能觸及

內臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降可觸及脾臟。

輕度脾臟腫大見于:慢性肝炎、傷寒、粟粒型結核、急性瘧疾、亞急性細菌性心內膜炎、敗血癥。脾臟質地柔軟

中度脾臟腫大見于:肝硬化、慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、SLE及慢性溶血性黃疸等.脾臟質地一般較硬

高度脾腫大見于：慢性粒細胞白血病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥等。

脾臟腫大常見于哪些疾病？

怎樣測量記錄腫大的脾臟？問題：8.胰腺觸診不易觸及能觸及：急性胰腺炎、胰頭癌、胰腺假性囊腫等：醫生以左手掌托住右腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。9.腎臟觸診

腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

正常腎臟：一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走腎、異位腎時，腎較易被觸到。10.膀胱觸診

方法：從上往下觸診積尿引起的膀胱增大呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時憋脹、有尿意，排尿或導尿后縮小或消失。膀胱脹大多見于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、腰椎或骶椎麻醉后、手術后局部疼痛引起的尿液潴留。觸診11.正常腹部可觸到的臟器

腹部肌肉及肝下緣腹主動脈位于臍的深處，沿腹中線或偏左可觸及腹主動脈的搏動，寬度不超過3.5cm。腰椎椎體及骶骨岬形體消瘦及腹壁薄軟者，在臍附近中線位常可觸到骨樣硬度并固定的腫塊，自腹后壁向前突出，此即第四、五腰椎椎體或骶骨岬觸診結腸乙狀結腸在左下腹可觸及，尤其在便秘或結腸痙攣時更易觸到，呈粗索條狀物，可移動。盲腸在右下腹部偶可觸及，呈圓柱狀，稍能移動，表面光滑，無壓痛。橫結腸在上腹部可觸及，呈一中間下垂的橫行索條狀，如臘腸樣粗細，光滑柔軟，滑行觸診時可推動。右腎與左腎下極1.腹部叩診音正常腹部腸道叩診為鼓音。肝、脾腫大，腫瘤、腹水：鼓音區縮小。胃腸脹氣，人工氣腹，胃穿孔：鼓音區擴大。叩診2.腹水的叩診移動性濁音:腹腔游離液體超過1000ml時,出現因體位變換而濁音區改變的現象.叩診讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉向另一側，再叩如該處由濁音變為鼓音，即稱為移動性濁音。用同樣方法，再叩另一側。

腹水叩診

卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫3.肝臟叩診肝濁音界：肝上界、肝下界（9～11cm）肝濁音界變化（肝濁音區）肝濁音界擴大見于肝癌、肝炎、肝膿腫、肝淤血和