急性心肌梗死病例匯報新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

心血管一病區(qū)張培勇

主治醫(yī)師基本資料現(xiàn)病史：患者男，63歲，以“間斷胸痛近20年，再發(fā)加重3小時”。胸痛位于心前區(qū)，為悶痛，無放射，多于活動或情緒激動后發(fā)作。入院3小時前，無明顯誘因再發(fā)，程度明顯加重，伴出汗、胸悶，持續(xù)不緩解。既往史：“高血壓病”史20年；“腦梗死”病史3年；“糖尿病”病史1年。個人史：吸煙近40年，平均20支/天，近5年吸煙量明顯減少。查體：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP130/87mmHg。雙下肺可聞及濕羅音，心界飽滿，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。急診心電圖示：竇性心律，完全性右束枝傳導阻滯，急性前壁心肌梗死，

陳舊性下壁心肌梗死待排。入院診斷：1.冠心病

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

陳舊性下壁心肌梗死

心功能II級（killip分級）

2.高血壓病3級極高危組

3.2型糖尿病

4.陳舊性腦梗死危險分層該患者TIMI評分為4分，killip分級為II級。死亡風險獨立危險因素較多：

既往心肌梗死病史killip分級II級

糖尿病病史

前壁心肌梗死處理1.阿司匹林腸溶片300mg嚼服2.替格瑞洛180mg嚼服3.無明顯禁忌癥，行急診PCI以盡快開通罪犯血管急診PCI左主干彌漫病變，狹窄約40%。前降支近段完全閉塞，遠端前向血流TIMI-0級。急診PCI回旋支彌漫病變，中段可見一瘤樣凸起，局部狹窄程度約80%，中段鈍緣支彌漫病變，狹窄最重約90%，遠端前向血流TIMI-3級。遠端可見向右冠發(fā)出的側(cè)枝循環(huán)。急診PCI右冠狀動脈開口處狹窄約60%，近段及中段彌漫病變，狹窄最重約70%，中遠段次全閉塞，遠段、后降支及左室側(cè)枝彌漫病變，狹窄最重約99%，遠端前向血流TIMI-2級。遠端可見來自左冠的競爭血流。急診PCI急診開通梗死相關(guān)動脈，于前降支植入一枚3.0×18mmFirebird藥物涂層支架，重復造影支架植入處殘余狹窄<20%，中段狹窄最重約80%，遠端前向血流TIMI-3級。前降支支架植入前前降支支架植入后術(shù)后心電圖前壁導聯(lián)ST段明顯回落，患者癥狀明顯緩解。心臟超聲術(shù)后處理一般治療：1.低鹽低脂糖尿病飲食2.限制活動，避免情緒激動，保持大小便通暢3.吸氧、心電監(jiān)護4.監(jiān)測血壓、血糖、心率變化術(shù)后處理藥物治療：1.阿司匹林+替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板聚集2.替羅非班持續(xù)泵入預防支架內(nèi)急性血栓形成，后改為低分子肝素抗凝治療3.強化他汀調(diào)脂治療4.利尿劑改善心功能5.美托洛爾緩釋片降低心肌氧耗、改善遠期預后6.血壓穩(wěn)定后，小劑量起始應(yīng)用ACEI類藥物治療效果經(jīng)積極治療后，患者未再出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，雙肺啰音消失，輕度活動不受影響，心率控制在60次/分左右，血壓控制在110/70mmHg左右，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L。積極治療10天后，行非梗死相關(guān)動脈（右冠）血運重建非梗死相關(guān)血管血運重建右冠為慢性閉塞病變，手術(shù)難度較大。成功將一根PILOT50導絲通過閉塞病變至遠端，送入1.25×15mm泰爾茂球囊，自病變處起始處由近及遠以16、18、20、20、20atm擴張，擴張后造影如上。非梗死相關(guān)血管血運重建再送入2.0×20mmPTCA球囊，由遠及近以10、10、12、14、14atm擴張，擴張后造影如上。非梗死相關(guān)血管血運重建定位3.0×36mmPARTNER藥物涂層支架一枚于右冠中遠段病變處，以10atm釋放。非梗死相關(guān)血管血運重建右冠支架植入前右冠支架植入后因右冠遠段、后降支及左室后支全程彌漫病變，無法進一步處理術(shù)后治療1.繼續(xù)常規(guī)優(yōu)化藥物方案治療，病情穩(wěn)定。2.長期藥物方案：

阿司匹林腸溶片100mgqn

替格瑞洛片90mgbid

瑞舒伐他汀鈣片10mgqn

單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd

美托洛爾緩釋片47.5mgqd

貝那普利片10mgqd

呋塞米片20mgqd

螺內(nèi)酯片20mgqd討論：時間就是心肌，時間就是生命發(fā)病后1小時內(nèi)實施再灌注，可預防心肌梗死，使梗死“流產(chǎn)”；1-3小時內(nèi)實施再灌注，可大量挽救心肌；3-6小時內(nèi)實施再灌注，可挽救心肌降低；6-12小時內(nèi)實施再灌注，基本不挽救心肌，但可阻止梗死范圍擴大，改善血供，降低心源性休克及死亡風險；>12小時，如有缺血依據(jù)也可PCI干預，可以改善心室重構(gòu)。指南強調(diào)：早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)血管（IRA）是改善STEMI患者預后的重要關(guān)鍵。1.中華醫(yī)學會心血管病分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心

血管病雜志,2015,43(5):380-393.2.O’GaraPT,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation[J].Circulation,2013,127(4):e362-e425.討論：溶栓or急診PCI？

發(fā)病3小時內(nèi)，溶栓獲益及死亡率與直接PCI相當；3-6小時，溶栓效果開始不如直接PCI；6-12小時，首選直接PCI；>12小時，若仍有癥狀或持續(xù)缺血證據(jù)，直接PCI。直接PCI對罪犯血管有更高的血管再通率，作用有效（TIMI血流3級）而持久（較低的再閉塞率），可有效改善左心功能和減少心源性死亡率，長期隨訪顯示直接PCI可明顯降低STEMI的總體死亡率。討論：溶栓or急診PCI？《2015年中國STEMI診治指南》指出：

發(fā)病12h以內(nèi)，預期FMC至PCI延遲時間＞120min，無溶栓禁忌證者，應(yīng)選擇溶栓治療（Ｉ，Ａ），可在30min內(nèi)盡早啟動。溶栓后3-24h實施冠脈造影（Ⅱａ，Ａ）。討論：溶栓or急診PCI？

2015、2016指南都強調(diào)開展急診PCI的醫(yī)院，啟動時間從首診醫(yī)療接觸（FirstMedicalContact,FMC)至PCI時間＜90min（I,A）,首診不能開展急診PCI的醫(yī)院預計FMC至PCI時間延遲≥120min時，應(yīng)盡快把患者轉(zhuǎn)運至有直接PCI條件的醫(yī)院（I,Ｂ）。討論：非梗死相關(guān)血管處理時機既往指南指出：急診PCI時僅處理IRA，擇期處理非IRA，不推薦同時進行多支血管PCI?；赑RAMI、CvLPRIT、DANAMI3-PRIMULTI與PRAGUE-13隨機對照試驗的研究結(jié)果，2015年美國STEMI指南指南對直接PCI同時進行非梗死動脈PCI的推薦等級由III變?yōu)镮Ib，存在多支病變的STEMI患者在血流動力學穩(wěn)定時可考慮非梗死動脈PCI，可與直接PCI同時或另行分期手術(shù)。同時需結(jié)合患者危險因素評估多支PCI風險。

討論：氯吡格雷or替格瑞洛？無禁忌證者除阿司匹林，聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑首選替格瑞洛，而且強調(diào)在首次就診時給藥。其次氯吡格雷。優(yōu)先選擇替格瑞洛因其是可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，為前體藥物，無需肝臟代謝，直接作用快速起效，30min血小板聚集抑制率達41％。總體出血風險與氯吡格雷比較差異無統(tǒng)計學意義。對CYP219慢代謝、血小板高反應(yīng)性患者、冠脈復雜病變者、糖尿病患者、CKD（除透析患者外）患者推薦首選替格瑞洛。討論：雙抗持續(xù)時間現(xiàn)行指南仍推薦PCI后雙抗持續(xù)時間至少12個月，除非出現(xiàn)出血并發(fā)癥或出血風險很大，否則不應(yīng)停藥。討論：雙抗持續(xù)時間但ISAR