呼吸衰竭并氣管切開

病人的護理

干三科二區呼吸衰竭護理查房11病例介紹疾病相關知識護理重點問題討論與學習主要內容護理診斷及措施呼吸衰竭護理查房11病例介紹患者：張敏，男，85歲

患者于20年前反復出現胸悶、心慌，在我院診斷“冠心病”，2015-4月患者受涼后再次發作心慌、胸悶，咳嗽，咳粉色痰，門診以“心功能不全”收入我科，病情一直不平穩，2016-4-8日患者胸悶、憋喘加重，血氧飽和度下降至70%，出現呼吸衰竭狀態，即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，于5-7日行氣管切開術，目前切口處竇道形成，留置胃管和導尿管。呼吸衰竭護理查房11病例介紹基本處理：醫囑給予一級護理，報病危，鼻飼飲食，抗感染、降心率、擴冠、營養心肌、利尿藥物治療。陽性資料：

腦利鈉肽前體（BNP）20550ng/L(0～450)

白細胞計數13.5×10^9/L（3.5～9.5×10^9/L）

中性粒細胞百分比80%（40～75%）血紅蛋白量83g/L（130～175g/L）

紅細胞計數2.6×10^12/L（4.3～5.8×10^12/L）白蛋白29.3g/L（35～55g/L）

血氣分析示：二氧化碳分壓77.8mmHg（35～45）氧分壓57.4mmHg（80～100）

痰培養示：銅綠假單胞菌4+R

胸部CT示：雙肺炎癥

心電圖示：完全性右束支傳導阻滯，T波改變。呼吸衰竭護理查房11病例介紹

診斷：

（1）Ⅱ型呼吸衰竭（2）冠心病心功能Ⅳ級（3）肺部感染（4）肺間質纖維化（5）低蛋白血癥（6）貧血（7）肺癌放療術后

呼吸衰竭護理查房11疾病相關知識

呼吸衰竭：

各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現為呼吸困難、發紺等。呼吸衰竭護理查房11二、分類：

按動脈血氣分析結果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發病機制泵衰竭：主要表現為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭護理查房11病因氣道阻塞性病變（慢性阻塞性肺氣腫嚴重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經肌肉病變(重癥肌無力)肺組織疾病（肺結核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）病因呼吸衰竭護理查房11四、臨床表現1.呼吸困難2.發紺3.精神、神經癥狀4.血液循環系統5.消化和泌尿系統癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂呼吸衰竭護理查房111.呼吸困難

呼吸頻率、節律和幅度的改變慢阻肺表現為呼氣性呼吸困難；嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動；并發CO2麻醉時，則出現淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。呼吸衰竭護理查房112.發紺

是缺O2的典型表現。當SaO2<90%或PaO2<50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現發紺。發紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關,貧血病人發紺不明顯。休克致末梢循環障礙引起的發紺（SaO2正常）稱為外周性發紺。SaO2減低引起的發紺稱為中央性發紺。呼吸衰竭護理查房11口唇及指甲發紺呼吸衰竭護理查房113.精神、神經癥狀急性缺氧可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現為智力或定向力障礙CO2潴留常表現先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等呼吸衰竭護理查房11精神神經系統癥狀呼吸衰竭護理查房114.血液循環系統CO2潴留

體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫

心率增快、血壓升高

腦血管擴張，產生搏動性頭痛嚴重缺氧、酸中毒

周圍循環衰竭

血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓

右心衰竭

體循環淤血。二氧化碳分壓：35～45mmHg呼吸衰竭護理查房115.消化和泌尿系統癥狀肝功能異常

丙氨酸氨基轉移酶

應激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全

尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型。上述癥狀均可隨缺O2和CO2潴留的糾正而消失呼吸衰竭護理查房116、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡呼吸衰竭護理查房11六、治療原則1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道2、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續低濃度鼻導管給氧(<35%)3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣（本患者使用呼吸機輔助呼吸）4、糾正電解質酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！呼吸衰竭護理查房115、積極處理原發病或誘因6、保護腦細胞功能7、休息、營養支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食呼吸機—電子打氣筒！呼吸衰竭護理查房11七、護理診斷及措施

氣體交換受損：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關。

營養失調：與食欲下降、胃腸道淤血有關。焦慮：與環境改變、疾病預后不佳有關。1234呼吸衰竭護理查房1156有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關潛在并發癥：脫管7潛在并發癥：上消化道出血、顱內出血呼吸衰竭護理查房11八、護理目標（1）患者缺氧和二氧化碳潴留癥狀得到改善。（2）患者的呼吸道通暢，呼吸形態得到糾正。（3）患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕。（4）患者將能保證攝入足夠的液體和電解質。（5）患者能認識增加營養物質攝入的重要性。（6）患者皮膚完好，無脫管現象發生。呼吸衰竭護理查房11（一）氣體交換受損：

與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關

1、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位。

2、嚴密監測呼吸的頻率、節律、深度等。

3、及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

4、必要時按醫囑給予抗感染、化痰、平喘藥，以及霧化吸入，促進痰液排出。

九、護理措施呼吸衰竭護理查房11(二)清理呼吸道無效：

與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關。

1、保持病室空氣新鮮，每日病室內通風1-2次，每次15-30min，每日空氣凈化消毒機消毒2次。

2、指導并協助病人采取舒適體位，并定時更換體位，以利排痰。

3、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。

4、對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，協助其定時翻身，由外向內，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。

5、按需給予吸痰，注意無菌操作。

呼吸衰竭護理查房11（三）營養失調，低于機體需要量1、評估病人的營養狀況及飲食習慣。2、飲食指導：給予高熱量、高蛋白（優質蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、可靜脈補充高營養制劑，如氨基酸等。4、鼻飼飲食時注意鼻飼液的溫度、量，鼻飼前后都需抬高床頭30～45度。呼吸衰竭護理查房11（四）焦慮：與環境改變、疾病預后不佳有關。1、心理護理：醫護人員應給病人關心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點，鼓勵病人積極配合治療護理，提高生活質量。2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等分散病人注意力。3、家庭支持：指導病人家屬了解康復治療的重要性。呼吸衰竭護理查房11(五)有皮膚完整性受損的危險1、1-2h翻身一次，協助翻身時應避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。必要時給予氣墊床和減壓敷料持續減壓保護皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。4、改善機體營養狀況，進食高蛋白、高維生素的飲食。呼吸衰竭護理查房11（六）潛在并發癥：脫管

1、選擇型號合適的套管。2、對于頸部短粗者，使用加長型氣管套管，并注意頸部固定帶松緊以1指為宜。3、對于煩躁不安者，根據情況使用約束帶或遵醫囑應用鎮靜劑；4、實施各項操作時，如搬動病人時應一人搬動一人固定套管，避免脫出；6、呼吸機管道應有足夠長度，移動病人時應把管路從固定架上取下，以免抻拉致脫出。呼吸衰竭護理查房11（七）潛在并發癥：上消化道及顱內出血

1、監測生命體征及意識狀態。2、觀察有無發紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現。3、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節律和深度。4、觀察嘔吐物和糞便性狀5、觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現，一旦發現，應立即報告醫師協助處理。

呼吸衰竭護理查