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衛生院

科醫療質量和醫療安全管理

工作計劃與考核方案

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫

療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，

管理水平，不斷發展。

二、目標：

醫療質量管理是醫院管理的重中之重，必須納入常規管理、

首要管理。要逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限

相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理

工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效

率。

三、成立醫療質量和醫療安全管理小組。

醫院設立醫療質量和醫療安全管理小組，由院長負責，副院

長、醫務科、護理部、醫技、藥劑科、中醫科室負責人組成。負

責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量

考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規

程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負

責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾

紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落

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實獎懲制度。

四、健全規章制度：

1、強調執行以“醫療核心制度”為中心內容的各項規章制

度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技

術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查

（1）首診負責制度；（2）三級查房制度；（3）會診制度；

（4）分級護理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑難病例討論制度；（7）急危重患者搶救制度；（8）術前討論制度；（9）死亡病例討論制度；（10）查對制度；（11）手術安全核查制度；（12）手術分級管理制度；（13）新技術、新項目準入制度；（14）危急

值報告制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌藥物分級管理制度；

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床

聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制

度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《中華人民共和國執

業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門

規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學

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習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考

核內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的

人員進行個別強化教育。

5、醫療質量管理小組應定期組織人員學習衛生法規，規章

制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使

用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、醫療質量管理小組定期對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出

改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛

生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住

院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節

假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

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（4）、院醫療質量管理小組要定期和不定期組織科室交叉檢

查、考核。

（5）醫療質量管理小組應每月對醫療質量工作進行自查、

總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定

切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量

記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析

評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫療質控小組每周自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業

務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理小組定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、

醫技等科室會議上通報。

（3）、醫療質量管理小組應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討

論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療