產科休克1產科休克休克的定義：各種原因導致的急性循環障礙，使組織細胞灌注不足，細胞缺氧導致酸中毒等代謝紊亂，器官功能衰竭等。2休克的分類心源性休克低血容量性休克過敏性休克神經性休克最常見產科休克：低血容量性休克3妊娠期心臟及血液系統變化血容量增加：孕6周開始，孕32-34周達高峰,最多可增加40-45%;血漿增加>RBC增加，形成血液稀釋；對孕晚期和產后失血具有一定耐受性.4妊娠期心臟及血液系統變化血紅蛋白濃度和紅細胞壓積的改變：孕足月時正常值：Hgb>110g/l,Hct31-34%,RBC>3.6x1012血液動力學改變：孕晚期心率、心輸出量、心搏量的預期值升高；體循環、肺循環血管阻力下降；PCWP（肺毛細血管楔壓）CVP（中心靜脈壓）改變不大。5休克的病因(a)-低血容量性休克6休克的病因(b)-凝血功能異常繼發于產科疾病：引產、敗血癥、死胎滯留、胎盤早剝、羊水栓塞、（先兆）子癇等。遺傳性/先天性：凝血因子缺乏等；出血可以進一步消耗凝血因子加重病情。7休克的病因(c)-感染性休克病理生理基礎：多種原因導致有效血容量下降、心功能損害病因：產科病因：絨毛膜羊膜炎、盆腔血栓性靜脈炎、流產合并感染等；非產科原因：腎盂腎炎、闌尾炎等8休克的病因(d)-心源性休克病理生理：心室“泵”功能受損產科特有的心源性休克：羊水栓塞、圍產期心肌病等。有基礎心臟疾病（特別是合并肺動脈高壓）的孕婦，孕期、圍產期心源性死亡增加。9仰臥位低血壓綜合征10產科失血性休克1112產科失血性休克-凝血功能異常常見的病因：羊水栓塞、敗血癥、死胎稽留、胎盤早剝、先兆子癇、子癇、溶血、引產等。病人有高危因素或可能已有凝血障礙時：檢查全血細胞計數，注意血色素、血小板；PT、APTT、纖維蛋白原定量；必要時：DIC全套13失血性休克-凝血功能異常DIC（+）：補充結晶纖維蛋白原、血漿或新鮮全血FIB200-300mg/dl，Plt>6萬/ul時：可連續靜脈給予肝素；死胎稽留引起DIC，一般停用肝素6小時后可以引產。14失血性休克-凝血功能異常常見原因：羊水栓塞。死胎稽留：稽留時間>5周時，1/4發生凝血異常；胎盤早剝：機理：出血、纖維蛋白原缺乏、DIC；HELLP綜合癥：常見于先兆子癇、子癇孕婦；微血管病性溶貧，肝酶升高，血小板減少；外周血涂片可見紅細胞碎片。敗血癥、引產等15產科失血性休克16感染性休克全身性感染反應綜合癥（SIRS）：體溫<36度，或>38度;脈搏>90次/分;呼吸>20次/分,或PaCO2<32mmHg;WBC<4000/ul,或>12000/ul；SIRS伴有明確的感染灶，以及器官衰竭、低灌注、低血壓等表現，稱為重癥敗血癥，嚴重時可進一步發展為多器官衰竭。17感染性休克臨床經過：早期（暖休克）寒戰、發熱、心率快、四肢溫熱；進展期（冷休克）四肢冰冷、少尿、周圍性紫紺；終末期（不可逆休克）頑固性低血壓、低氧血癥、循環及外周多器官功能衰竭、昏迷、死亡。18產科感染性休克19產科感染性休克產科感染的病原學特點：引起休克的常為Gram（-）的腸道細菌；產道來源為主：E.coli.,克雷伯氏菌，假單孢等；產科感染性休克的臨床特點：孕產婦容易發生酸中毒和循環功能衰竭，胎兒通常比孕婦對內毒素等的耐受性強。20產科感染性休克診斷注意：及早留取各種細菌學檢查標本，包括血、尿、痰、陰拭子（羊水或內膜）、傷口拭子、引流物、導管等送涂片和需/厭氧培養。注意有無合并癥：ARDS：低氧血癥進行性加重、肺順應性下降。注意血氣、胸片（有無彌漫的間質浸潤的表現）。DIC：注意凝血功能監測。21非生殖系統感染的孕期處理22產科心源性休克23產科心源性休克其他引起心源性休克的病因：羊水栓塞、圍產期心肌病等產科原因；甲亢、嚴重貧血、重度高血壓等內科原因。處理：預防勝于治療。掌握妊娠適應癥；孕期嚴密監測血液動力學指標；適時終止妊娠。24羊水栓塞（AFE）25羊水栓塞（AFE）血液動力學改變：初期：一過性肺血管痙攣引起的短暫缺氧進展期：羊水直接刺激心肌和肺血管，平均肺動脈壓輕到中度升高，左室衰竭，肺毛細血管楔壓升高，CVP不同程度的升高DIC期：AFE的第一小時死亡率達25~50%，幸存者83%發生凝血功能障礙和失血性休克。26羊水栓塞（AFE）27羊水栓塞（AFE）28羊水栓塞（AFE）29產科休克的治療接診處理：開放靜脈通路、迅速擴容，記尿量，吸氧；配血、血尿常規、肝腎功、電解質