PICC相關靜脈血栓護理的業務學習主講人：XXX案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側貴要靜脈置入PICC一根，術后CT定位導管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫囑左上肢制動，監測臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓。患者帶管出院。討論1.該患者發生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內容1充分認識3積極預防2規范治療血栓的定義：血栓是血液在心血管系統血管內面剝落處或修補處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成。一充分認識--概念PICC可導致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發癥。原因：靜脈內膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態，惡性腫瘤。時間：置管后兩周內為血栓高發時間。一充分認識--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認識--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關血栓發生量據報道，與PICC相關的靜脈血栓發生率為1%-4%。在長期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發病率27%-66%一充分認識--概念PICC相關靜脈血栓的臨床表現疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應輕重和個體疼痛敏感程度而異監測臂圍頸內靜脈移位者穿刺點滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認識--臨床表現初始癥狀的判斷一充分認識--臨床表現PICC置管后，早期識別血栓與機械性靜脈炎當患者主訴置管側肢體不適(穿刺點延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護士應按此流程處理。置管側手臂出現紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時患肢停止輸液，制動抬高靜脈炎處理血栓處理測臂圍，行B超檢查請血管外科會診，應用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導管根據治療情況定期監測血常規、FIB、INR值加強健康宣教，取得理解和配合及時記錄，上報安全事件二規范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報PICC門診抗凝溶栓期間每周監測血常規和INR比值，及時調整藥物用量，確保安全病區責任護士落實處理并加強病區觀察和交接班，及時反饋PICC門診護士每日下病區查看并給予指導，了解其專柜情況并簽名專科護士至病區查看并及時請會診，并進行相應的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復查B超，了解轉歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責任護士監控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規范治療--藥物治療--盡早治療是關鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min；持續1萬U/h持續尿激酶：6-4萬U/d，一周內效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術取栓用Fogarty導管經股靜脈取出髂血栓用擠壓驅栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對血小板影響不明顯，無需監測凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復查血小板計數。血小板減少時不能使用正確使用藥物二規范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應用相對簡單、方便，但價格昂貴長期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個體差異大，需根據NR值調整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規范治療--藥物治療--溶栓藥物無需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內持續靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬U/d）必要時持續5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應多，需做皮試。嚴重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內滴完持續劑量連續靜脈注射具有抗原性，需做皮試纖溶酶動態監測治療過程二規范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應停藥凝血酶時間(TT)：INR應控制在2.0～3.0血小板計數血壓變化不良反應觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動態監測治療過程二規范治療--重點護理觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕對臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動交流，獲取理解與配合測臂圍、制動抬高患肢、預防患肢壓瘡外敷喜療妥、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護理患肢護理對癥處理觀察監測預防栓塞中心靜脈導管相關血栓治療后的轉歸二規范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈。患者有溶栓抗凝治療禁忌癥。患者進行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進展。B超監測到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內靜脈或其他血管。二規范治療--拔管指征三積極預防提高認識風險評估預防最重要！！！藥物預防機械預防及時發現及時就診三積極預防--提高認識提高護理人員的認識提高患者的依從性加強在職護士的培訓合適的護理健康教育：提高對DVT的認識和警惕了解DVT發生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對DVT預防措施的依從性是推動VTE預防護理措施落實的技術保障三積極預防--提高認識三積極預防--功能鍛煉PICC相關靜脈血栓的預防—置管后宣教彈力球宣教冊健康教育處方三積極預防--藥物預防腫瘤科預防PICC相關性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預防--加速血液循環開始時間置管后第一天開始手指手腕活動第二天手臂活動運動時間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預防--加速血液循環PICC功能鍛煉操三積極預防--加速血液循環飲熱水熱水浴、足浴等三積極預防--加速血液循環三積極預防功能鍛煉循序漸進貴在堅持量力而行三積極預防--及時就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時告知醫生。評估觀察預防處理環環相扣小結謝謝PICC相關靜脈血栓的護理腫瘤科劉琳案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側貴要靜脈置入PICC一根，術后CT定位導管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫囑左上肢制動，監測臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓。患者帶管出院。討論1.該患者發生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內容1充分認識3積極預防2規范治療血栓的定義：血栓是血液在心血管系統血管內面剝落處或修補處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成。一充分認識--概念PICC可導致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發癥。原因：靜脈內膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態，惡性腫瘤。時間：置管后兩周內為血栓高發時間。一充分認識--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認識--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關血栓發生量據報道，與PICC相關的靜脈血栓發生率為1%-4%。在長期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發病率27%-66%一充分認識--概念PICC相關靜脈血栓的臨床表現疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應輕重和個體疼痛敏感程度而異監測臂圍頸內靜脈移位者穿刺點滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認識--臨床表現初始癥狀的判斷一充分認識--臨床表現PICC置管后，早期識別血栓與機械性靜脈炎當患者主訴置管側肢體不適(穿刺點延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護士應按此流程處理。置管側手臂出現紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時患肢停止輸液，制動抬高靜脈炎處理血栓處理測臂圍，行B超檢查請血管外科會診，應用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導管根據治療情況定期監測血常規、FIB、INR值加強健康宣教，取得理解和配合及時記錄，上報安全事件二規范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報PICC門診抗凝溶栓期間每周監測血常規和INR比值，及時調整藥物用量，確保安全病區責任護士落實處理并加強病區觀察和交接班，及時反饋PICC門診護士每日下病區查看并給予指導，了解其專柜情況并簽名專科護士至病區查看并及時請會診，并進行相應的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復查B超，了解轉歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責任護士監控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規范治療--藥物治療--盡早治療是關鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min；持續1萬U/h持續尿激酶：6-4萬U/d，一周內效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術取栓用Fogarty導管經股靜脈取出髂血栓用擠壓驅栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對血小板影響不明顯，無需監測凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復查血小板計數。血小板減少時不能使用正確使用藥物二規范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應用相對簡單、方便，但價格昂貴長期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個體差異大，需根據NR值調整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規范治療--藥物治療--溶栓藥物無需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內持續靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬U/d）必要時持續5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應多，需做皮試。嚴重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內滴完持續劑量連續靜脈注射具有抗原性，需做皮試纖溶酶動態監測治療過程二規范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應停藥凝血酶時間(TT)：INR應控制在2.0～3.0血小板計數血壓變化不良反應觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動態監測治療過程二規范治療--重點護理觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕對臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動交流，獲取理解與配合測臂圍、制動抬高患肢、預防患肢壓瘡外敷喜療妥、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護理患肢護理對癥處理觀察監測預防栓塞中心靜脈導管相關血栓治療后的轉歸二規范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈。患者有溶栓抗凝治療禁忌癥。患者進行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進展。B超監測到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內靜脈或其他血管。二規范治療--拔管指征三積極預防提高認識風險評估預防最重要！！！藥物預防機械預防及