第十九章顱內壓增高與腦疝

概論4一、定義:顱內壓增高就是由于顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水與顱腦炎癥等疾

病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續在2。OkPa（200mmH20）以上從而引起得相應得

綜合征A二.顱內壓得形成與正常值

（-）內容物:腦組織、腦脊液（10%）、血液（2211%）。容積固定不變（1400—1500ml）

（二）顱內壓（ICP）:上述內容物使顱腔保持一定壓力。

（三）正常值（側臥位）引。成人0、7—2.0kPa（70—200mmH20）,坐位:200-300mmH

20

2。兒童0。5—1.OkPa（50—100mmH20）

三。顱內壓得調節與代償

（-）主要通過腦脊液量得增減調節

（二）ICP<70mmH20:分泌增加，吸收減少；ICP>70mmH2O:分泌減少，吸收增多A（三）I

CP增高時,部分腦脊液被擠入脊髓蛛網膜下腔

顱內壓增高A四、病因

（-）腦組織體積增大（腦水腫）A（二）腦脊液增多（腦積水）（正常值：500ml）A（三）腦血流

量增加

（四）顱內占位性病變:顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫

（五）先天畸股五。分期A（一）代償期:時間長短取決于病變性質，部位與發展得速度

（-）早期:腦輕度缺氧,頭痛嘔吐,解除病因預后良好

（三）高峰期:腦重度缺氧，“三主征”，自動調節喪失,腦干功能衰竭A（四）衰竭期:腦疝發

生，腦無灌注，腦細胞活動停止△六。臨床表現A（一）頭痛（最常見）△（二）嘔吐

（三）視神經乳頭水腫（最重要得客觀體征四）意識障礙及生命體征變化A（五）其她癥

狀與體征（頭暈、頭皮靜脈怒張）△七、診斷M—）詳細詢問病史與認真地進行神經系統檢查

（三主征）

（-）輔助檢查CT、MRI、DSA、頭顱X線、腰椎穿刺（有明顯顱內壓增高者不能進行,

可引發腦疝）A八、治療乂一）一般處理:監測病情發展，補液A（二）病因治療：占位性病變考

慮病變切除術；不能根治得可做大部分切除或減壓術；腦積水者可行腦脊液分流術;急性腦疝

應緊急搶救或手術A（三）降低顱內壓治療

（四）激素應用

（五）冬眠低溫療法或亞低溫療法

（六）腦脊液體外引流

（七）巴比妥治療A（八）輔助過度換氣A（九）抗生素治療

（十）癥狀治療:忌用不啡、哌替嗟，防止呼吸抑制A腦疝A一。定義：當顱內某分腔有占位性

病變時,該分腔得壓力大于臨近分腔得壓力,腦組織從高壓區向低壓區移位,導致腦組織、血

管、及顱神經等重要結構受壓與移位,有時被擠入硬腦膜間隙或孔道中，從而出現一系列嚴重

臨床癥狀與體征,稱為腦疝

（-）小腦幕切跡疝撅葉疝，為顆葉得海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下

（二）枕骨大孔疝小腦扁桃體疝，小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向椎管內△二.病理

生理:高壓區得腦組織一相鄰得孔隙低壓區f壓迫重要得結構/中樞一死亡

三。臨床表現

（-）小腦幕切跡疝

1,顱內壓增高得癥狀劇烈頭痛、噴射性嘔吐、急性者視神經乳頭水腫可有可無

2。瞳孔改變最初患側瞳孔變小,進展后患側瞳孔散大，惡化后雙側散大

3.運動障礙對側肢體偏癱

4。意識改變嗜睡、昏迷

5.生命體征紊亂A（二）枕骨大孔疝A1。劇烈頭痛、嘔吐，頸項強直，強迫頭位42。生命體

征變化較早，瞳孔變化（雙側）、意識障礙出現較晚A3.由于位于延髓得呼吸中樞受損嚴重，

病人早期可突發呼吸驟停而死亡A四。治療

（-）小腦幕切跡疝:快速點滴20%甘露醇;枕骨大孔疝:氣管插管A（二）快速靜脈輸注高滲

降顱壓藥物,緩解病情

（三）確診后迅速完成開顱術前準備,手術去除病因A（四）姑息性手術:側腦室體外引流術、

腦脊液分流術、減壓術

五、思考題A（一）顱內壓增高得常見病因?A（二）顱內壓增高得治療原則?A（三）小腦幕切

跡疝與枕骨大孔疝得主要變現、處理原則?A第二十章顱腦損傷A概論A一.分類:頭皮損傷、

顱骨損傷、腦損傷

頭皮損傷

一。頭皮血腫△二。頭皮裂傷

三。頭皮撕脫傷

顱骨損傷③一。線形骨折△二。凹陷性骨折

腦損傷

一.概述

（-）原發性腦損傷:指暴力作用于頭部時立即發生得腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原

發性腦干損傷等A（二）繼發性腦損傷:指受傷一定時間后出現得腦受損病變,主要有腦水腫

與顱內血腫、A二。腦震蕩乂一）機制:可能與慣性力所致得彌散性腦損傷有關

（-）臨床表現:立即出現意識障礙,常為數秒至數分鐘,清醒后不能回憶受傷當時乃至傷前

一段時間內得情況（逆行性遺忘）

（三）診斷

1、短暫得昏迷時間，不超過半個小時

2。神經系統檢查無陽性體征同。可有逆行性遺忘可、頭顱^^此舊檢查無異常^^、CSF

檢查正常

三.腦挫裂傷M一）指主要發生于大腦皮層得損傷，可為單發、亦可多發，好發于額極、顆

極及其底面A（二）腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者;腦裂傷指軟腦膜、血管

與腦組織同時有破裂、伴有外傷性蛛網膜下腔出血

（三）病理:繼發性改變腦水腫與血腫形成意義更大,前者常屬于血管源性水腫,可于傷后早

期發生，3—7天內發展到高峰，期間易發生顱內壓增高或腦疝A（四）臨床表帥1、意識障礙

受傷時立即出現眼、局灶癥狀與體征立即出現與傷灶相應得神經功能障礙或體征

3、頭痛與惡心嘔吐可能與顱內壓增高、植物神經功能紊亂有關

4、顱內壓增高與腦疝

5、CT散在、片狀高密度出血灶影A（五）診斷期、臨床表現

2.頭顱CT、MRM3、腰穿:壓力、CSF細胞數上顱內血腫△一、分類:硬膜外血腫、硬膜

下血腫、腦內血腫

二。硬膜外血腫

（-）機制:顱骨損傷。出血來源:硬膜上A、最常見為腦膜中A得分支;靜脈竇;顱骨板障血

管M二）臨床表現與診斷A1.外傷史X線發現骨折線跨過腦膜中A溝，或跨過橫竇呢.意

識障礙昏迷一清醒（中間意識好轉期）一再昏迷A3、瞳孔改變患側縮小一患側進行性擴

大M。錐體束征

5、生命體征進行性血壓增高、心率減慢、體溫升高蛤.CT

三、硬膜下血腫A（一）急性硬膜下血腫同、臨床表現:損傷重,意識障礙進行性加深，無中

間清醒期或意識好轉期表現。CT:顱骨內板與腦表面之間出現高密度、等密度或混合密度得

新月形或半月形影

（二）慢性硬膜下血腫

1.臨床表現:慢性顱內壓增高癥狀、血腫壓迫所致得局灶癥狀與體征、腦萎縮、腦供血不全

癥狀

（三）腦內血腫

四、腦挫裂傷與顱內血腫得區別△（一）意識障礙:有中間清醒期絕大部分為顱內血腫,意識

障礙加深首先考慮顱內血腫

（-）局灶癥:進行性偏癱、失語多為顱內血腫，腦挫裂傷局灶癥往往當時出現

（三）頭顱急診CT

開放性腦損傷

一、非火器所致開放性腦損傷A腦損傷得處理

一、病情觀察

（-）意識:G1asgow昏迷評分法A（二）瞳孔：小腦幕切跡疝進行性擴大A（三）神經系體征：

當時出現為顱內血腫;傷后逐漸出現考慮小腦幕切跡疝

（四）生命體征:早期呼吸、循環改變為腦干受損

特殊監測:CT、顱內壓A第二十二章顱內與椎管內腫瘤

顱內腫瘤A一.臨床表現:顱內壓增高與局灶性癥狀與體征

（-）顱內壓增高三主征:頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫

1,頭痛隨病情進展而逐漸加劇短、嘔吐噴射性,伴惡心

3.視神經乳頭水腫重要得客觀體征陷。視力減退、黑朦、復視、頭暈等A（二）局灶性癥

狀與體征

1o刺激癥狀精神癥狀、癲癇發作、幻覺

2.壓迫癥狀神經萎縮、內分泌功能紊亂

3、破壞癥狀感覺障礙、運動障礙、神經損害

4o鞍區損害可出現Cushing綜合征A二、診斷:病史、神經系統檢查、CT、MRIA三.

術前評價

四、治療A（一）降低顱內壓:脫水治療、腦脊液體外引流、激素A（二）手術治療:治療顱內

腫瘤最直接、最有效得方法

（三）放療：60鉆、X一刀、丫刀A（四）化療:BCNU、CCNU、Me-CCNU,替莫哇胺等A

五、思考題A（一）常見得顱內腫瘤有哪幾種？

（二）顱內腫瘤得主要臨床表現？A（三）顱內腫瘤得治療方法有哪些？A第二十四章頸部

疾病

單純性甲狀腺腫（地方性甲狀腺腫）

病因:攝碘不足。由于攝碘不足，甲狀腺代償性腫大。初期形成彌漫性甲狀腺腫,后期形

成結節型甲狀腺腫。有些青春發育期、妊娠期或絕經期得婦女會發生生理性甲狀腺腫。

二。臨床表現:女性多見，甲狀腺功能與基礎代謝率除結節型甲狀腺腫可繼發甲亢外,大多正

常。后、治療

（-）生理性：多食海帶、紫菜孥（二）20歲以下得彌漫性甲狀腺腫:給予小量甲狀腺素，抑

制垂體前葉TSH分泌△（三）甲狀腺大部分切除:氣管、食管、喉返N受壓;胸骨后甲狀腺腫；

巨大甲狀腺影響工作生活;繼發甲亢;疑有惡變△甲狀腺功能亢進△一.臨床表現：甲狀腺腫

大、性情急躁、容易激動、失眠、手顫、怕熱、多汗、皮膚潮濕、食欲亢進但消瘦、體重減

輕、心悸、脈快有力（＞100/min）、脈壓增大（收縮壓）、內分泌紊亂A二、特殊檢查△（一）基

礎代謝率=（脈率+脈壓）一111（mmHg）。完全安靜、空腹。正常：±10%;+20%~30%輕度；

+30婷60%中度；+60%以上重度

（二）攝碘131率

（三）T3、T4

三。手術指征:繼發性甲亢或高功能腺瘤；中度以上;腺體較大,壓迫,或胸骨后;抗甲狀腺藥

物治療復發。

四、術前準備A（一）一般準備:心率過快口服利血平0、25mg或普蔡洛爾（心得安）10mg,

每日3次A（二）術前檢查:頸部攝片

（三）藥物準備:術前降低基礎代謝率

1。法1先用硫胭類,癥狀控制后改服2周碘劑再進行手術

2。法2開始即用碘劑，2?3周后（病人情緒穩定、睡眠良好、體重增加、脈率＜90/mi

n、基礎代謝率＜+20%）可行手術

3.上述無效:普蔡洛爾每6h口服給藥1次，每次20、60mg,一般4~7日脈率正常后手術

A（四）手術及術后注意事項A1、麻醉:頸從麻醉A2、手術應輕柔、細致、認真止血、注

意保護甲狀旁腺與喉返神經,通常切除80%'90%

3.術后觀察與護理A（五）并發癥A1、呼吸困難與窒息:進行性呼吸困難、煩躁、窒息、

多為切口內出血。立即行床邊搶救，切開除去血腫。無改善則行氣管插管。A2、喉返神經

損傷

3、喉上神經損傷

4.手足抽搐:誤傷甲狀旁腺￡5、甲狀腺危象：高熱＞39°C,脈快＞120/min,合并神

經、循環、消化系統功能紊亂。治療包括：腎上腺素能阻滯劑、碘劑、氫化可得松等。A甲狀

腺癌A一。臨床表現A（一）甲狀腺腫塊4（二）頸部淋巴結腫大

（三）壓迫喉返N、氣管、食管、交感N出現相應癥狀

（四）遠處轉移

（五）髓樣癌得內分泌表現

二、治療

（-）手術治療A（二）內分泌治療A（三）放射性核素治療

甲狀腺結節得診斷與處理原則

一。診斷乂一）病史:短期內突發增大,可能就是腺瘤囊性變出血;過去存在結節近期突然增

大，可能就是癌腫。a（二）體格檢查:為明顯得孤立結節。大多數為單一結節、A（三）血清學

檢查

（四）核素掃描

（五）B超檢查

（六）針吸涂片細胞學檢查:應用廣泛,應多方向穿刺至少6次

二。治療A（一）A（二）

第二十五章乳房疾病

乳房檢查

一。病人端坐,兩側乳房充分暴露

二。視診:觀察兩側乳房形狀、大小就是否對稱,乳房皮膚有無發紅、桔皮樣病變、兩側乳

頭就是否在同一水平。乳頭、乳暈有無糜爛

三.捫診:采用手指掌面而不就是指尖作捫診，不要用手指捏乳房組織。發現腫塊后,應注意

檢查腫塊大小、硬度、表面就是否光滑、邊界就是否清楚以及活動度。輕擠乳頭觀察就是否

有溢液。檢查腋窩淋巴結

四。特殊檢查A（一）X線鋁靶A（二）B超、彩超A（三）活組織病理檢查:細針穿刺細胞學檢

查、快速病理檢查、乳頭溢液涂片細胞學檢查A急性乳腺炎4一、病因:乳汁淤積、細菌入侵

A二。臨床表現:哺乳期婦女多見,乳房疼痛、局部紅腫痛熱,搏動性疼痛,膿腫破潰，同側腋

窩淋巴結腫大、壓痛，白細胞計數明顯增高。膿腫可呈單房或多房性、可向外潰破，深部還可

形成乳房后膿腫△三、治療A（一）呈蜂窩織炎表現而未形成膿腫前:停止哺乳,應用抗生素，

局部處理（吸奶器、局部熱敷、抗生素局部封閉）

（-）膿腫形成后:放射狀切開,乳暈下膿腫應沿乳暈邊緣作弧形切口，切開后以手指輕輕分

離膿腫得多房間隔，以利引流

四。預防:關鍵在于避免乳汁淤積,防止乳頭損傷，保持清潔。如有乳頭內陷，可經常擠捏、

提位矯正。每次哺乳應將乳汁吸空,如有淤積可按摩或用吸乳器排盡

乳腺囊性增生病

一。臨床表現:乳房脹痛與腫塊,疼痛與月經周期有關,往往月經前疼痛嚴重，月經后消失或

減輕。腫塊呈顆粒狀、結節狀或片狀，增厚區與周圍分界不明顯。少數有溢液

二。治療:對癥治療,逍遙散

乳房纖維腺瘤￡一。臨床表現:好發年齡20?25歲，其次為15?20歲與25?30歲、好

發于外上象限，單發多見。除腫塊外少有其她癥狀噂L腺癌A—.臨床表現A（一）患側乳房出

現無痛、單發得小腫塊A（二）腫塊質硬、表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房內不

易被推動

（三）可局部隆起，累及Cooper韌帶可出現酒窩征

（四）乳頭扁平、回縮、凹陷

（五）淋巴回流障礙出現真皮水腫，呈“桔皮樣”改變

（六）皮膚可破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血A（七）轉移最初見于腋窩淋巴結A二.轉移途

徑

（-）局部擴展

（二）淋巴轉移

1.胸大肌外側緣淋巴管一同側腋窩淋巴結一鎖骨下/上淋巴結一胸導管/右淋巴導管一血

2、內側淋巴管一胸骨旁淋巴結一鎖骨上淋巴結一血

（三）血道轉移:早期轉移:肺、骨、肝

三。診斷A（一）病史△（二）體檢

（三）輔助檢查:B超、鑰靶、CT、MRI

（四）病理檢查A四、治療

（-）手術:乳腺癌自發病開始即就是全身性疾病，應縮小范圍，加強術后輔助治療

1、乳腺癌根治術:包括整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結得整塊切除時.乳

腺癌擴大根治術:同時切除胸廓內A、V及胸骨旁淋巴結肥.乳腺癌改良根治術（適用于I、

J1期）

1）保留胸大肌，切除胸小肌

2）保留胸大、小肌

4。全乳房切除術:切除整個乳腺,包括腋尾部及胸大肌筋膜。適宜于原位癌、微小癌及不

宜作根治術者好.保留乳房得乳腺癌切除術:完整切除腫塊及腋窩淋巴結清掃蛇。前哨淋巴

結活檢:預測就是否有轉移A（二）化療

1?CMF方案:環磷酰胺、甲氨蝶吟、氟尿喀咤

2。CAF方案:環磷酰胺、阿霉素、氟尿啥嚏

3、其她：（希羅達:腫瘤內部轉化為5—氟尿喀咤）

（三）內分泌治療

1、癌腫細胞中ER（雌激素受體）、孕激素受體（PgR）A2.ER、PgR陽性、絕經后可用

三苯氧胺（每天20mg,至少3年一般5年）A（四）放療A（五）生物治療

第二十六章胸部損傷

概論A—、分類乂一）損傷暴力性質：鈍性傷、穿透傷A（二）就是否造成胸膜腔與外界溝通：

開放性胸部損傷、閉合性胸部損傷

二。急救處理原則

（-）院前急救處理：

1、維持呼吸道通暢，給氧短、控制外出血，補充血容量

3、鎮痛，固定長骨骨折，保持胸廓完整性，保護脊柱威脅生命得嚴重胸外傷要在現場

施行特殊急救處理A5、張力性氣胸要進行閉式胸腔引流

（-）院內急診處理:開胸探查

1.胸膜腔內進行性出血短.心臟大血管損傷

3.嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

4。食管破裂A5。胸肌損傷蛤。胸壁大塊缺損浦.胸內存留較大得異物A肋骨骨折八一。

病理生理A（一）單根肋骨骨折:就是否導致血氣胸

（二）多根多處肋骨骨折:連枷胸。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟

化，出現反常呼吸運動，即呼吸時軟化區胸壁內陷，呼氣時外凸A二.臨床表現:局部疼痛,深

呼吸、咳嗽時加劇，呼吸道分泌物增多，擠壓胸部疼痛加重，甚至產生骨擦音。可產生血胸、

氣胸等后果、連枷胸可使傷側肺受到壓迫，造成呼吸時縱隔撲動,導致缺氧

三、診斷:外傷史、陽性體征、輔助檢查A四、治療:原則就是鎮痛、清理呼吸道分泌物、

固定胸廓與防止并發癥

（-）閉合性單處肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓A（二）閉

合性多根多處肋骨骨折:放置牽引支架固定連枷胸。嚴重者作氣管插管或氣管切開，以利于抽

吸痰液、給氧與輔助呼吸A（三）開放性肋骨骨折:徹底清創，用不銹鋼絲固定斷端。胸膜穿破

尚需做胸膜腔引流術、術后應用抗生素A氣胸

一。病因:肺組織、氣管、支氣管或食管破裂，空氣逸入胸膜腔;胸壁傷口穿破胸膜A二.分

類:閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸A三。閉合性氣胸

（-）治療:少量氣胸自行吸收，中、大量氣胸行胸腔穿刺，閉式引流，應用抗生素A四.開放

性氣胸A（一）臨床表現:氣促、呼吸困難、紫組、休克,呼吸時可聞及氣體進出胸膜得吸吮

樣聲音A（二）急救:將開放性氣胸變為閉合性氣胸

（三）水封瓶（閉式胸腔引流）7.適應證：中、大量氣胸;胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；

需使用機械通氣或人工通氣得氣胸或血氣胸者;拔出胸腔引流管后氣胸或血胸復發者；剖胸

手術

2、使用A1）插入胸腔內3?5cm,引流管20、30cm2）觀察水面波動，引流液體每小時

超200m1,要做開胸探查A五.張力性氣胸

（-）張力性氣胸:為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累

增多,導致胸膜腔壓力高于大氣壓

（-）臨床表現:嚴重呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發組、氣管明顯移向健側，頸

靜脈怒張,多有皮下氣腫。傷側鼓音,呼吸音消失

（三）急救:迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接活瓣裝置A血胸上一、胸膜腔積血稱血胸，

與氣胸同時存在稱血氣胸、持續大量出血所致胸膜腔積血稱進行性血胸

二.臨床表現:與出血量、速度與個人體質有關3（一）進行性血胸A1、持續脈搏加快，血

壓降低,補充血容量后血壓仍不穩定A2、閉式胸腔引流量每小時超過200ml,持續3g3.

血紅蛋白量、RBC計數與HCT（紅細胞壓積）進行性降低，引流液與周圍血相近且迅速凝固

A（二）感染性血胸:畏寒、高熱;胸腔積血1ml加入5ml蒸鐳水，混濁或絮狀物則感染;WBC

計數達100:1

（三）治療

lo胸腔穿刺或閉式胸腔引流，排出積血，改善呼吸，抗生素預防感染A2。進行性血胸:開

胸探查A3、凝固性血胸:盡早手術，清除血塊，第二十九章肺部疾病A肺癌

一。大多起源于支氣管粘膜上皮，也稱支氣管肺癌。A二.病因：不完全明確。長期大量吸煙、

接觸石棉、金屬等、基因

三、病理A（一）肺段支氣管以上：中心型肺癌;肺段支氣管以下:周圍型肺癌

（-）分類3鱗癌（50%）:>50y,男性,中心型，生長速度慢，病程較長,對放療與化療敏感,

常經淋巴轉移短。小細胞癌（燕麥細胞癌）：年輕（與吸煙有關）男性,預后最差

3、腺癌:年齡較小,女性多見,早期血行轉移

4.大細胞癌

（三）轉移A1.直接擴散:沿支氣管壁向支氣管腔內生長、直接擴散至鄰近肺組織、癌性空洞

A2.淋巴轉移:最常見

3。血行轉移（晚期）：肝、骨、腦、腎上腺

四.臨床表現

（-）咳嗽最常見，刺激性咳嗽、大多有陣發性干咳,僅有少量白色泡沫痰M二）咯血痰中

帶血M三）胸痛輕度鈍痛A（四）胸悶、氣急A（五）發熱A（六）喘鳴A（七）消瘦及惡病質

△（八）晚期因侵犯周圍或轉移出現膈肌麻痹、聲嘶、上腔V阻塞征，胸痛、胸腔積液，甚至H

orner綜合征

五、診斷:早期診斷具有重要意義，定期進行X線胸片檢查。包括X線（胸部透視、胸部平

片、CT）、痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查、轉移灶或組織檢查A六、治療:手術為主得綜合

療法A（一）手術治療：目得就是盡可能徹底切除肺部原發病灶與局部及縱隔淋巴結，并盡可

能保留健康肺組織

（-）手術禁忌證:遠處轉移;心肝肺腎功能不全;廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移;切除困難;胸外

淋巴結轉移A（三）放療

（四）化療A第三十章食管疾病

食管癌4一.常見得消化道癌腫,每年30萬人死于食管癌A二、病因

（一）化學病因:亞硝胺A（二）生物性病因:真菌

（三）缺乏某些微量元素、維生素

（四）煙、酒、熱食熱飲

（五）遺傳

三。病理:胸中段較多見，下段次之，上段最少

四。臨床表現

（-）早期不明顯,食物梗咽感、胸骨后燒灼樣、異物感等A（二）中晚期典型癥狀:進行性咽

下困難，嘔吐,胸背疼痛（晚期），聲音嘶啞A五。診斷

（-）X線:食管粘膜皺裳紊亂、粗糙或有中斷現象;小得充盈缺損;局限性管壁僵硬、蠕動中

斷;小龕影

六.治療:綜合治療

（-）手術治療:首選,食管癌根治術（胃、空腸、結腸代食管）；姑息性手術（轉流術、胃造瘦

術、腔內置管術）A第三十二章心臟疾病A動脈導管未閉上一。病理生理A（一）動脈導管未閉

f左向右分流f左心室肥大f右心室肥大一肺動脈高壓

（-）晚期:艾森曼格綜合征（右向左分流，差異性紫絹）

（三）臨床表現

1。胸骨左緣第2肋間粗糙得連續性機器樣雜音眼、心尖部舒張中期隆隆樣雜音

3。周圍血管征

40喂養困難、發育不良的、差異性紫絹:下半身發組與杵狀指與。心電圖

7、X線:心影增大，左心緣向左下延長;主動脈結突出，呈漏斗狀;肺動脈圓錐平直或隆出，

肺血管影增粗。M四）治療A1.手術適應證A1）最適年齡：3~7歲

2）反復肺炎、喂養困難、心衰者同）合并肺動脈高壓者但仍左向右分流M）合并細菌性心

內膜炎者應在感染控制后2月施行

2、手術方法

1）結扎或鉗閉術同）切斷縫合術

3）內口縫合法

4）導管封堵術

肺動脈口狹窄公一。定義:右心室與肺動脈之間存在得先天性狹窄畸形。A二。手術適應證

A（一）中度以上狹窄、有明顯臨床癥狀，心電圖顯示右心室肥大A（二）右心室與肺動脈之

間壓力階差＞50mmHgA房間隔缺損A—.定義：心房間隔先天性發育不全所致得左右心房

間異常交通。A二、分型:原發孔缺損、繼發孔缺損A三。病理生理劣（一）左心房血液經房

間隔缺損向右心房分流一右心房、右心室與肺動脈擴張一肺動脈壓力t、肺小V痙攣一梗阻

性肺A高壓

（二）右心房壓力高于左心房一右向左分流一艾森曼格綜合征

四.臨床表現A（一）青年期出現勞力性氣促、心悸、乏力等癥

（-）胸骨左緣第2?3肋間聞及II?III級吹風樣收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進、固定分

裂,分流量大者可聽到柔與舒張期雜音

（三）伴二尖瓣裂缺者、在心尖部能聞及HIII級收縮期雜音

（四）心電圖A（五）X線:右心增大、肺動脈段突出，主動脈結小，梨形心。肺門舞蹈征。原

發孔缺損可見左心室擴大、肺門血管影增粗。

（六）超聲心動圖A五、診斷:體征與超聲心動圖檢查,結合心電圖與X舜六、治療

（-）手術適應證

1.適宜手術年齡：3~5歲短。合并肺動脈高壓者盡早手術

3、50歲以上、心房纖顫與內科治療能控制得心衰不就是禁忌證艾森曼格綜合征就是

禁忌證M二）手術方法

1、補片修補、原發孔型需心臟停跳下先修補二尖瓣裂缺，再補片修補房間隔缺損。

2、導管傘修補A3、并發癥:氣栓栓塞與完全性房室傳導阻滯A室間隔缺損￡一.定義:胎兒

期室間隔發育不全所致得心室間異常交通，引起血液自左向右分流,導致血液動力學異常。

二。分型:膜部缺損、漏斗部缺損、肌部缺損

三。病理生理

（-）收縮期左向右分流、流量大一左心室容量負荷加重，左心房、左心室擴大一肺A高壓一

右心室肥大f梗阻性肺A高壓A（二）右向左分流一艾森曼格綜合征

四、臨床表現

（-）分流量小者無明顯癥狀，分流量大者出生后即出現癥狀

（-）反復呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂養困難、發育遲緩A（三）胸骨左緣第2~4肋間

聞及m級以上粗糙響亮得全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫、心前區雜音柔與、短促,肺動脈

區第二心音明顯亢進

（四）分流量大者，心尖部聞及柔與得舒張中期雜音4（五）心電圖

（六）x線:缺損較大者:心影擴大、左心緣向左下延長、肺動脈段突出，肺血增多。肺門血管

增粗。A（七）超聲心動圖A五、治療

（-）手術適應證A1、半數在3歲之前可能自然閉合成、無癥狀與房室無擴大者可長期觀

察

3。喂養困難、反復感染、肺A高壓者盡早手術A（二）手術方法:心臟停跳下或跳動下完成

室間隔缺損修補術

法洛四聯征

一、定義:右室漏斗部或圓錐發育不全所致得一種具有特征性肺A狹窄與室間隔缺損得心

臟畸形。主要包含:肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨與右心室肥厚。

二。病理生理A（一）肺動脈狹窄f右心室肥大

（-）肺動脈狹窄程度決定右心室壓高低，右心室壓高低決定右向左分流程度A三。臨床表

現A（一）出生即有呼吸困難,3~6個月后出現發綃A（二）喂養困難、發育遲緩、體力與活動

耐力均較同齡人差

（三）蹲踞,發綃與呼吸困難有所減輕,缺氧發作多見于單純漏斗部狹窄得嬰幼兒

（四）口唇、眼結膜與肢端發綃、杵狀指

（五）胸骨左緣第2-4肋間聞及II?III級收縮期雜音，肺動脈瓣區第二音減弱或消失A（六）

心電圖A（七）X線檢查:心影正常或稍大，肺血減少，肺血管紋理纖細。肺動脈段凹陷，心尖圓

鈍，靴形心,升主動脈增寬A（八）超聲心動圖A（九）紅細胞計數、紅細胞壓積、血紅蛋白增高

四、治療△（一）手術治療:姑息手術與矯治手術A（二）手術適應證A1、矯治手術:足夠得左

心室舒張末期容量與兩側肺動脈發育完好

2、姑息手術:左心室容量太小、兩側肺動脈發育差或冠狀動脈畸形影響矯治*（三）手術方

法

1o矯治手術:補片修補室間隔缺損、補片擴大術成、姑息手術:鎖骨下動脈--肺動脈吻

合術

慢性縮窄性心包炎2一、定義：由于心包得慢性炎癥性病變所致得心包增厚、粘連,甚至鈣化,

就是心臟得舒張與收縮受限，心功能逐漸減退，造成全身血液循環障礙得疾病。A二、病理

生理:心臟長期受瘢痕組織束縛使心肌萎縮，心肌收縮力降低,心排血量減少。可出現肝腫大、

腹水、胸水、下肢水腫等一系列體征、

三。臨床表現:△（一）易倦、乏力、咳嗽、勞累后氣促、腹部飽脹、消化功能失常，端坐呼

吸

（-）頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、心搏動減弱或消失

（三）靜脈壓常升高達20~40cmH26（四）心電圖

（五）CT與MRI:心包增厚、鈣化得程度與部位A（六）超聲心動圖A四.治療:盡早施行手術,

先左后右，先室后房

二尖瓣狹窄

病理生理A（一）正常二尖瓣瓣口面積:4~5cm2A（二）瓣口面積〈1、5cm2,可產生血流

障礙,運動后更明顯

（三）瓣口面積Wlcm2,左房壓力t—肺淤血肺A高壓一右心衰竭

二.臨床表現

（-）縮至2.5m2時,聽診有二尖瓣狹窄得雜音;縮至1。5m2時,活動性氣促、咳嗽、咯血、

發絹、陣發性氣促、端坐呼吸或急性肺水腫A（二）二尖瓣面容:面頰與口唇輕度發維A（三）心

尖區第一心音亢進,舒張中期隆隆樣雜音（風心）A（四）右心衰竭病人可呈現肝腫大、腹水、

頸靜脈怒張、踝部水腫A（五）心電圖

（六）X線檢查：中度重度:左心房擴大，向后壓迫食管，雙房影,主動脈結縮小，肺動脈段突

出，左心房隆起，肺門血管影增粗A（七）超聲心動圖A三.治療

（-）手術適應證:心功能II級以上者

（-）手術方式

1。經皮穿刺球囊導管二尖瓣交界擴張分離術、全麻下剖胸行閉式二尖瓣交界分離術短、若

病變嚴重,行瓣膜成形術或人工瓣膜二尖瓣替換術

第三十四章腹外疝A概論△一.疝:體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后

天形成得薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。

二。腹外疝：由腹腔內得臟器或組織聯通腹膜壁層,經腹壁薄弱點或孔隙向體表突出而致。

三。病因:腹壁強度降低、腹內壓力增高A四、病理解剖

（-）典型腹外疝由疝囊、疝內容物與疝外被蓋組成

（-）疝囊由疝囊頸鶴疝囊體組成

（三）疝內容物以小腸最為多見，大網膜次之A（四）疝外被蓋就是指疝囊以外得各層組織A

五。臨床類型A（一）易復性疝M二）難復性疝

（三）嵌頓性疝:疝囊頸較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨

后因囊頸得彈性收縮，又將內容物卡住，使其不能回納,稱為嵌頓性疝。△（四）絞窄性疝:腸

管嵌頓如不及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少,最后完全阻斷,即

為絞窄性疝、

（五）Richter疝:嵌頓內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊A（六）Lit

tre疝：嵌頓得就是小腸憩室（Meckel憩室）

（七）逆行性嵌頓性疝（Maydl疝）：嵌頓一段腸管包括幾個腸神，疝囊嵌頓腸拌之間得腸管

可隱藏在腹腔內。

腹股溝疝八一。腹股溝區：下界:腹股溝韌帶；內界:腹直肌外側緣;上界:骼前上棘至腹直肌外

側緣得水平線。A二、腹股溝斜疝:疝囊經過腹壁下動脈外側得腹股溝管深環突出，向內、向

下、向前斜行經過腹股溝管,再穿出腹股溝管淺環并可進入陰囊、

三、腹股溝直疝:疝囊頸腹壁下動脈內側得直疝三角區直接由后向前突出，不經過內環,也不

進入陰囊。

四.斜疝最多見，男性:女性=15:1,右側》左側

五。腹股溝區解剖A（一）皮膚、淺筋膜M二）腹外斜肌A1.腹股溝韌帶：張于骼前上棘至

恥骨結節之間得腱膜向后、向上反折形成。成、腹股溝管淺環（皮下環）：腹外斜肌腱膜在恥

骨結節外上方有一個三角形得裂隙,男性有精索、女性有子宮圓韌帶通過。

3。腱膜深面有骼腹下神經與骼腹股溝神經通過。A（三）腹內斜肌與腹橫肌

1O腹股溝鐮（聯合腱）：腹內斜肌與腹橫肌在精索后方兩者腱性結合形成。A（四）腹橫筋

*1。腹股溝管深環:腹股溝韌帶中點上方2cm處，其起始處呈卵圓形裂隙。

（五）腹股溝管

lo位于腹股溝韌帶內側半上方1、5cm處由肌與筋膜形成得潛在性裂隙,長約4?5cm,

與腹股溝韌帶平行。男性有精索、女性有子宮圓韌帶經過。A2。兩口：外口：腹股溝管淺環

（皮下環）；內口：腹股溝管深環

3、四壁A1）前壁:腹外斜肌腱膜、腹內斜肌成）后壁:腹橫筋膜、腹股溝鐮眼）上壁:腹內

斜肌與腹橫肌形成得弓狀下緣

4）下壁:腹股溝韌帶A（六）直疝三角（海氏三角）：外側:腹壁下A;內側:腹直肌外側緣;底邊:

腹股溝韌帶

六、臨床表現A（一）易復性疝:腫塊、脹痛A（二）難復性疝:脹痛稍重疝塊不能完全回納、

消化不良A（三）嵌頓性疝

1、通常發生在斜疝,強力勞動或排便使負壓驟增就是主要原因A2.疝塊突然增大,并伴有

明顯疼痛，平臥或用手推送不能使疝塊回納，并有明顯觸痛。A（四）絞窄性疝:臨床癥狀多較

嚴重,可發生疝外被蓋組織得急性炎癥及腸神壞死穿孔,嚴重者可發生膿毒癥、

七、斜疝與直疝得區別

區別斜疝直疝△發病年齡多發于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑經腹股溝管突出，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上

部呈蒂柄狀半球形,基底較寬

回納疝塊后壓住深環疝塊不再突出疝塊仍可突出A精索與疝囊得關系精索在疝囊后方精

索在疝囊前外方

疝囊頸與腹壁下動脈關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側△嵌頓機會

較多較少

八、治療A（一）非手術治療：1歲以下、年老體弱或伴其她疾病A（二）手術治療

1。傳統得疝修補術

1）疝囊高位結扎術:顯露疝囊頸,予以高位結扎，切去疝囊。A2）加強或修補腹股溝管前壁得

方法（Ferguson法）：在精索前方將腹內斜肌下緣與聯合腱縫至腹股溝韌帶上。

3）加強或修補腹股溝管后壁得方法:Bassini法:提起精索，在其后方將腹內斜肌下緣與聯

合腱縫至腹股溝韌帶上,置精索于腹內斜肌與腹外斜肌腱膜之間。短.無張力疝修補術:利

用人工高分子修補材料進行縫合修補。

3、經腹腔鏡疝修補術

（三）嵌頓性與絞窄性疝得處理原則

1、手法復位:手法輕柔，復位后嚴密觀察腹部情況A1）嵌頓時間在3?4小時以內，局部壓

痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。

2）年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸株尚未絞窄壞死者。悶。手術治療A1）手術

得關鍵在于正確判斷疝內容物得活力，然后根據病情確定處理方法△2）凡腸管呈紫黑色,失

去光澤與彈性，刺激后無蠕動與相應腸系膜內無動脈搏動者，即可判定為腸壞死。不能肯定時,

在其根部注射Oo25%~0.5%普魯卡因60~80m1,再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管或將

其暫時送回腹腔，10~20分鐘后觀察

3）手術注意事項

a。如嵌頓得腸神較多,應特別警惕逆行性嵌頓得可能

b、切勿把活力可疑得腸管送回腹腔

Co必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸神于腹腔內Ad、凡施行腸切除吻合術得病人，在

高位結扎疝囊后，一般不宜作疝修補術，以免因感染而致修補失敗￡第三十五章腹部損傷A概

論4一、常見受損內臟:肝一小腸一胃一結腸一大血管

二.臨床表現

（-）單純腹壁損傷:受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛,或有時可見皮下瘀斑A（二）肝、

胰、脾、腎等實質性器官或大血管損傷:腹腔內出血，面色蒼白、脈率加快，嚴重時休克、腹

痛持續性,一般并不很劇烈,腹膜刺激征也不嚴重A（三）胃腸道、膽道、膀胱等空腔臟器損傷：

彌漫性腹膜炎。胃腸道癥狀、全身性感染癥狀A1、腹膜刺激征:全腹壓痛反跳痛、肌緊張。

2、移動性濁音：閉合性損傷伴腹內液體多者A3.腸鳴音減弱或消失:全腹腹膜炎

4、氣腹癥:腹脹、肝濁音界消失站.直腸指檢

（四）診斷:有無臟器損傷，什么臟器受到損傷,就是否有多發性損傷

1、有無內臟損傷A1）詳細了解病史，包括受傷事件、地點、致傷條件、傷情、傷情變化及

急救情況

2）重視全身情況得體格檢查:包括脈率、呼吸、體溫、血壓等心）全面而有重點得體格檢

查M）必要得實驗室檢查A5）診斷標準Aa、早期出現休克

bo有持續性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐明顯腹膜刺激征M.氣腹

e。移動性濁音

f.便血、嘔血、尿血

g?直腸指檢發現前壁有壓痛或波動感、染血城.什么臟器受到損傷

1）惡心、嘔吐、便血、氣腹多為胃腸道損傷A2）排尿困難、血尿、會陰牽涉痛為泌尿系

損傷A3）膈面腹膜刺激表現為上腹部損傷，肝脾破裂常見M）下位肋骨骨折提示肝脾破裂

可能A5）骨盆骨折提示直腸、膀胱、尿道損傷A3.就是否有多發性臟器損傷輔助檢

查

1）診斷性腹腔穿刺術:穿刺點多選于臍與骼前上棘連線得中、外1/3交界處或經臍水平線

與腋前線相交處。可做涂片檢查、抽到不凝血提示實質性器官破裂。

2）診斷性腹腔灌洗術陽性標準

a。灌洗液含有肉眼可見得血液、膽汁、胃腸內容物或尿液

b、RBC計數超過100X109/L或WBC計數超過0。5X109/LM。淀粉酶超過100SO

mogyi單位

d?灌洗液中發現細菌

5、嚴密觀察第）15~30分鐘測定一次脈率、呼吸與血壓短）每30分鐘檢查一次腹部體征

3）每30?60分鐘測定一次紅細胞計數、血紅蛋白與血細胞比容M）必要時重復診斷性腹

腔穿刺術或灌洗術

5）觀察期間“三不”：不隨便搬動傷者、不注射止痛劑、不給飲食

6）進行以下處理:補充血容量、注射抗生素、腹脹應胃腸減壓、放置導尿管等

6。剖腹探查A1）腹痛與腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大

2）腸蠕動音減弱、腹脹A3）全身情況惡化

4）紅細胞計數進行性下降A5）血壓不穩

6）胃腸出血

7）休克未好轉

（五）治療

1、手術適應證可）腹腔臟器大出血或經非手術治療不能控制出血

2）空腔臟器破裂一一腹膜炎42、手術治療A1）氣管內麻醉較理想，胸部傷者麻醉前做患側

胸腔閉式引流

2）切口常用正中切口，滿足徹底探查腹腔所有部位得需要

3）有腹腔內出血時,應開腹后立即吸出積血,清除血凝塊

4）修補或切除受損臟器，充分引流M）探查順序:根據術前診斷或判斷首先探查受傷臟器,

凝血塊集中處一般即就是出血部位。出血猛烈時可暫用手指壓迫主動脈穿過膈肌處,查明原

因再做處理

6）如無大出血,應進行系統、有序得探查:肝脾腎、膈肌一胃十二指腸一小腸、大腸一盆腔

臟器一胃后壁與胰

3、非手術治療A1）適應證:無法確定就是否有腹內臟器損傷者、確診為單純就是執行臟器

損傷

脾破裂4一.脾就是腹部內臟最容易受損得器官。

二、分型：中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂（85%）

三。處理A（一）原則:搶救生命第一，保留脾臟第二,盡量保留脾臟（兒童）A（二）無休克或

容易糾正者可非手術治療A（三）繼續出血或其她臟器損傷應立即手術A（四）脾中心破裂應

全切A肝破裂

一.占腹部損傷中15%?20%,右肝〉左肝

二、處理A（一）原則：徹底清創、確切止血、消除膽汁溢漏與建立通暢得引流。A（二）手

術治療AL暫時控制出血，盡快查明傷情

2、肝單純縫合A3、肝動脈結扎術

4、肝切除術站.紗布塊填塞法

三、思考題A（一）腹腔實質臟器損傷得主要臨床表現就是什么?A（二）腹腔空腔臟器損傷

得主要臨床表現就是什么？A（三）臨床上有哪些情況出現要考慮腹內臟器損傷？

/四x

)

Vz未確定就是否有腹內臟器傷,主要觀察什么內容？

五x

)

z閉合性內臟傷剖腹探查指征就是什么？

六

\

7各臟器傷特點及處理原則就是什么？

七

/

(

\診斷性腹腔穿刺及灌洗術得重要意義？

第三十六章急性化膿性腹膜炎A急性彌漫性腹膜炎

一。定義：急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔、3二。病因△（一）繼發性腹膜炎腹腔臟器

穿孔、內臟破裂M二）原發性腹膜炎細菌通過血行、女性生殖道、直接擴散、透壁性感染

（腸腔一腹膜）A三。病理生理:細菌進入腹腔一機體反應一腹膜充血、水腫、分泌一體液喪

失f休克一多器官功能衰竭A四。臨床表現A（一）腹痛原發部位一全腹，劇烈而持續性,

深呼吸、咳嗽、體位變化而加重

（-）惡心、嘔吐A（三）體溫升高，脈搏加快A（四）感染中毒癥狀高熱、脈速、呼吸淺快、

大汗、口干等

（五）腹部體征腹脹、腹式呼吸減弱或消失，腹部壓痛反跳痛、肌緊張△（六）直腸指檢

（七）WBCt

（A）x線腹部立位平片：小腸普遍脹氣并有多個小液平面就是腸麻痹得征象。胃腸穿孔多

可見膈下游離氣體、

五.治療A（一）非手術治療:病情較輕、病程較長超過24h、腹部體征減輕或有減輕趨勢

lo體位:半臥位A2。禁食、胃腸減壓

3。糾正水、電解質紊亂抗生素藥、補充熱量與營養支持（每日3000~4000kca1）%.

鎮靜、止痛、吸氧

7。密切觀察病人A（二）手術治療

1.手術適應證

1）非手術治療6?8h后,腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者

2）腹腔內原發病嚴重如胃腸穿孔、膽囊壞疽A3）腹腔內炎癥較重、有大量積液，有休克表

現陷）腹膜炎病因不明確，無局限趨勢者死.處理原發病X3.徹底清潔腹腔

4、充分引流

5。術后處理:繼續禁食、胃腸減壓、補液、抗生素、營養支持、引流通暢A六.思考題△（一）

繼發性彌漫性腹膜炎得常見病因就是什么？A（二）急性腹膜炎得臨床表現與體征？

（三）急性腹膜炎得手術適應證？M四）腹腔膿腫得常見部位？

第三十七章胃十二指腸疾病A胃十二指腸潰瘍

發病機制：多因素綜合作用。主要有胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染與非幽體抗炎藥對

黏膜屏障得損害

二.臨床表現

（-）多見于男性，好發于冬季A（二）上腹或劍突下疼痛、燒灼痛A（三）饑餓痛

三、治療△（一）十二指腸潰瘍鼠。手術適應證

1）十二指腸潰瘍出現嚴重并發癥并穿孔、幽門梗阻、大出血碼）內科治療無效

2。手術方法：胃大部分切除術、選擇性迷走N切斷術A（二）胃潰瘍A1、手術適應證A1）早

期內科治療無效

2）內科治療痊愈后復發右）發生潰瘍并發癥者（出血、梗阻、穿孔）M）胃十二指腸復合潰

瘍

5）巨大潰瘍或可疑惡變者

2。手術方法：胃大部分切除術

急性胃十二指腸潰瘍穿孔

一、急性穿孔就是胃十二指腸潰瘍嚴重并發癥，為常見得外科急腹癥。A二、臨床表現

（-）多數病人既往有潰瘍病史A（二）驟起上腹部刀割樣劇痛,迅速波及全腹，面色蒼白、出

冷汗、脈速、血壓I,甚至休克

（三）伴惡心、嘔吐△（四）腹式呼吸減弱或消失

（五）全腹壓痛反跳痛、腹肌緊張呈板樣A（六）肝濁音界縮小或消失，有移動性濁音A（一）

腸鳴音減弱

（七）X線膈下新月狀游離氣體影

三。診斷:既往有潰瘍病史,突發上腹部劇烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上

消化道穿孔得特征性得臨床表現,X線發現膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或

食物殘渣。A四、鑒別診斷△（一）急性膽囊炎:右上腹疼痛，向右肩放射,Murphy征陽性

（-）急性胰腺炎:上腹部偏左疼痛，向背部放射,腹痛輕一重,穿刺液淀粉酶t

（三）急性闌尾炎:局限右下腹疼痛,X線無膈下游離氣體

五、治療A（一）非手術治療:適用于癥狀較輕得空腹穿孔

1。持續胃腸減壓磁.輸液維持水、電解質平衡并給予營養支持同、全身應用抗生素控

制感染

4?經靜脈給予H2受體阻斷劑（西咪替丁）或質子泵拮抗劑（奧美拉哇）等制酸藥物

（二）手術治療可。單純穿孔縫合術穿孔超出8h,腹腔內感染及炎癥水腫嚴重也、徹底性

潰瘍手術穿孔在8h內或〉8h,腹腔污染不嚴重A胃十二指腸潰瘍大出血

一、潰瘍大出血：大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白與血細胞比容明顯下降，

脈率加快,血壓下降，出現休克前期癥狀或休克。

二.臨床表現:嘔血、柏油樣黑便,多數僅有黑便，有休克體征

三.診斷:有潰瘍史，發生嘔血與黑便

四、治療A（一）補充血容量A（二）止血、制酸、生長抑素等藥物得應用

（三）急癥手術止血手術指征

1.出血速度快，短期內發生休克A2.年齡＞60y,伴動脈硬化

3.近期發生或類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻

4、正在進行藥物治療得胃十二指腸潰瘍病人發生大出血

5.急診手術應爭取在48h內進行A胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻為一.胃十二指腸潰瘍

病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復發作形成瘢痕狹窄,合并幽門痙攣水腫可

以造成幽門梗阻。A二。臨床表現△（一）腹痛，嘔吐（量大,為宿食,不含膽汁,吐后舒適）

（二）可見胃腸蠕動波A（三）可聞水震蕩聲M四）X線胃高度擴大，胃內鋼餐排空延遲,24h

后仍有存留A三。治療A（一）胃大部分切除術M二）迷走神經干切斷術加胃竇部切除術

手術方式

一。胃大部分切除術A（一）胃得切除范圍:遠側2/3?3/4,包括胃體得遠側部分、胃竇部、

幽門與十二指腸球部近胃部分。A（二）潰瘍病灶:盡量切除，十二指腸潰瘍可用潰瘍曠置術

A（三）吻合口位置與大小：3?4cm為宜

（四）近端空腸得長度與走向可。結腸后術式從Treitz韌帶至吻合口近端空腸長度在

6、8cm

2。結腸前術式從Treitz韌帶至吻合口近端空腸長度在8?10cm

（五）手術方式可。畢I式胃大部分切除術遠端胃大部分切除后，將殘胃與十二指腸吻合。

△2、畢H式胃大部分切除術切除遠端胃后，縫合關閉十二指腸殘端,殘胃與上端空腸端吻

合。A3.胃大部分切除術后圍空腸Rouxen-Y吻合遠端胃大部分切除后，縫合關閉十二

指腸殘端,在距十二指腸懸韌帶10~15cm處切斷空腸,殘胃與遠端空腸吻合,據此吻合口以

下空腸與空腸近端斷端吻合。

二。胃迷走神經切斷術

三.術后并發癥

（-）術后胃出血A（二）胃排空障礙

（三）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘦

（四）十二指腸殘端破裂

（五）術后梗阻△（六）殘胃癌喟癌A一。我國胃癌在惡性腫瘤中居首位。＞50y,男：女=2:卜

二。病因

（-）地域與飲食生活因素A（二）幽門螺桿菌感染A（三）癌前病變：胃息肉、胃潰瘍、萎縮

性胃炎

（四）遺傳與基因

三。病理A（一）早期胃癌胃癌僅限于粘膜或粘膜下層者,不論病灶大小或有無淋巴結轉移。

（-）進展期胃癌癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;病變達漿膜下層或超出

漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉移為晚期胃癌。

（三）好發部位：胃竇部〉胃底賁門部△（四）胃癌得擴散與轉移

1o直接浸潤

2。血行轉移A3、腹膜種植轉移淋巴轉移:主要途徑，進展期高達70%A四。診斷

（-）早期無明顯癥狀，少數有惡心、嘔吐或就是類似潰瘍病得上消化道癥狀,無特異性。A（二）

進展期:疼痛與體重減輕,較為明確得上消化道癥狀

（三）X線鋼餐

（四）纖維胃鏡檢查:直接觀察病變部位與范圍，可獲取病變組織做病理學檢查A（五）腹部超

聲:觀察鄰近臟器

五.治療

（-）手術

lo根治性手術:整塊切除包括癌灶與可能受浸潤胃壁在內得胃，按臨床分期標準整塊切除胃

周圍得淋巴結，重建消化道。

1）胃切除范圍：胃壁距腫瘤邊緣5cm以上，十二指腸或食管距幽門或賁門3~4cm

2）清除胃周淋巴結

2、姑息性手術

（二）化療:延長生存期。氟尿嗡唾、絲裂霉素、順伯、阿霉素、紫杉醇、草酸伯

第三十八章小腸疾病

腸梗阻八一。定義:腸內容物不能正常運行、順利通過腸道、A二。病因及分類A（一）按

發生原因A1、機械性腸梗阻最常見。腸腔阻塞（糞塊、異物）、腸管受壓（粘連帶壓迫、腸

管扭轉、腫瘤壓迫）、腸壁病變（腫瘤、炎癥”2.動力性腸梗阻神經反射或毒素刺激引起

腸壁肌功能紊亂,使腸蠕動喪失或腸管痙攣。如麻痹性腸梗阻

3。血運性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙

（-）按腸壁有無血運障礙回。單純性腸梗阻腸內容物通過受阻，無腸管血運障礙成。

絞窄性腸梗阻梗阻伴有腸壁血運障礙者

（三）按梗阻部位分為高位（空腸上段）與低位（回腸末段與結腸）

（四）按梗阻程度分為完全性與不完全性腸梗阻

（五）按發展過程快慢分為急性與慢性腸梗阻△三、病理生理

（一）局部變化A1。梗阻上段腸蠕動增強，腸腔積氣，腸腔積液碼、梗阻下段腸管癟陷，

空虛，少量糞便

3。轉化梗阻一腸管膨脹、腸壁變薄、腸腔壓力t-無血運障礙（單純性）、有血運障礙（絞

窄性）

（-）全身變化Al、體液喪失（重要）不能進食、腸管過度膨脹導致水腫、血漿向腹腔滲出

△2。感染與中毒梗阻以上腸腔

3、休克及多器官功能衰竭嚴重缺水、血容量減少、酸堿平衡失調、中毒等。腹膜炎時尤

其嚴重A四.臨床表現:痛、吐、漲、閉A（一）腹痛機械性腸梗阻f陣發性絞痛;絞窄性腸

梗阻一持續性腹痛A（二）嘔吐

1?早期為食物或胃液