肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)1/181/18肥胖患者麻醉治理專家共識〔2023〕王國年鄧小明左明章(負責人)米衛東黃文起黃宇光一、肥胖的定義功能障礙，當長期攝入的食物熱量超過能量消耗時，可發生肥胖。體重指數〔bodymassindex，BMI〕是評估患者體重狀態最常用的衡量指標，即患者的體重〔以kg〕除以身高〔以m〕的平方BMI=kg/m。世界衛生組織定義BM25kg/m2為超重，≥30kg/m2點，BMI23kg/m2~24.9kg/m225kg/m2為肥胖〔表BMI是一種較為粗略的指標，定義肥胖特異性高，敏感性低。相等BMI表1 WHO及亞太地區肥胖的分類在臨床中使用腰圍〔waistcircumference,WC〕而不是BMI肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)2/182/18布，尤其是腹部脂肪積存的程度，及肥胖相關性疾病有更強的關聯。腰圍的測量承受最低肋骨下緣及髂嵴最高點連線的中點作為測量點，我國提出了中國人肥胖診斷BMI2CT和MRI量，但較為昂貴，難以普及。2中國成人超重和肥胖的體重指數和腰圍界限值及相關疾病*危急的關系注：*相關疾病指高血壓、糖尿病、血脂特別和危急因素聚攏；**體重過低可能預示有其他安康問題。二、肥胖的流行病學疾病危急因素，嚴峻威逼人類安康，并呈現全球流行的態勢。依據2023年“中國居民養分及安康狀況調查18肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)3/183/18點。6~179.66.420235.14.3三、肥胖的病理生理學脂肪分布腹部肥胖在男性更為常見，髖部、臀部四周的外周脂肪更多認為腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病的一項強的推測指標。代謝綜合征肥胖患者多合并代謝綜合征metabolicsyndrome,MS，伴有腹型肥胖、血脂代謝特別、血糖上升或胰島素抵抗、高血壓以及其〔IDF〕提出代謝綜合征的診斷標準〔表3。掌握肥胖及其并發癥的發生將有益于MS3代謝綜合征診斷標準肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)4/184/18呼吸系統功能殘氣量下降：肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運動，進這些變化更為明顯，肥胖患者麻醉后功能殘氣量削減50%，而非肥胖20%。功能殘氣量的降低導致肥胖患者耐受呼吸暫停的力量下降。肺順應性降低：胸壁和腹部脂肪積存、肺動脈血容量增多導致肺順應性降低，氣道阻力增加。當肥胖患者仰臥位時，肺順應為肥胖仰臥位死亡綜合征obesitysupinedeathsyndrom。靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加：因體重增加，氧耗肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)5/185/18二氧化碳，使得呼吸做功增加。〔obstructivesleepapnea,OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時間大于10秒，睡眠期間可有頻繁消滅的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導致睡眠呼吸暫停最主要的危急可有頻繁消滅的呼吸暫停和低通氣。而局部的上呼吸道梗阻導致低通氣，所以此概念也稱為堵塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征〔obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS。OSAHS患者即使是輕度冷靜也可引起氣道的完全塌陷和〔或〕呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會導致肺動脈高壓、右心室肥厚和〔或〕右心室衰竭。OSAHS17015OSAHS，但通過76OSAHS。因此，建議高危患者術前進展多導睡眠圖檢查以覺察OSAHS。心血管系統高血壓：肥胖患者患輕度至中度系統性高血壓的概率比3~6，50%~60%肥胖患者患高血壓。其機制及胰島素對交感心性和向心性混合的左心室肥厚，最終導致心力衰竭和肺動脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消退高血壓。冠心病：肥胖可能是缺血性心臟病的獨立危急因素，但肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)6/186/18其單支血管的冠狀動脈病變發生率較高，尤其右冠狀動脈。心力衰竭：肥胖是心力衰竭的一項獨立危急因素，機制竭是發生術后并發癥的主要危急因素。心律失常：竇房結功能紊亂和傳導系統脂肪浸潤可導致1.5BMI，QT應增加。消化系統3胃排空及胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延遲或胃食管反流病的危急因素。肥胖患者在平臥位時，腹內壓明顯上升，合并胃容量的擴大，圍術期發生反流誤吸的可能性增高。血栓形成：肥胖患者處于高凝狀態，進而增加心肌梗死、102成的時間長短要考慮手術類型和BMI。其它肥胖患者的免疫功能受抑制，乳腺癌、結腸癌、子率增加，稱為肥胖炎性綜合征。肥胖患者腦卒中風險增加，還可伴有肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)7/187/18病趨勢及肥胖的流行親熱相關，此類患者手術時需特別關注。四、藥理學最常用的體重名詞全體重(totalbodyweight,TBW)：即患者實際體重。抱負體重(idealbodyweight,IBW)：依據正常體脂比，隨年齡變化，可由身高和性別近似計算。100〔cm〕105〔cm〕瘦體重leanbodyweight,LB最常用的計算公式如下：校正體重(adjustedbodyweight,ABW)：調整體重的ABW(kg)IBW(kg)+0.4[TBW(kg)－IBW(kg)]常用藥物劑量的計算肥胖相關的生理學變化可導致很多藥物的分布、結合及消退發生轉變證據顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不一樣不能統肯定量，麻醉藥物計算依據詳見表 4。肥胖患者對吸入麻醉藥的 脫氟作用增加，吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚糊涂更快。肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)8/188/184相關藥物劑量計算推舉依據140kg~150kg五、肥胖的治療肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治療。隨著臨床生疏的提高，肥胖癥治療手術越來越多，較常見的手術方式有Roux-Y形吻合胃旁路術、腹腔鏡下的可調整性胃囊帶術、腹腔鏡下BMI、并存疾病、手術類型及簡單程度、外科醫師和手術中心的閱歷。最嚴峻的并發癥包括吻合口漏、狹窄形成、肺栓塞、白血病、胃脫垂及出血等，較少見并發癥有傷口裂開、疝氣、血腫形成、淋巴囊腫和縫線排出等。某些手術方式可消滅養分性并發癥及傾倒綜合征。六、麻醉治理肥胖患者麻醉治理專家共識肥胖患者麻醉治理專家共識(2023版中國麻醉學指南與專家共識)10/1810/18〔一〕術前評估全部肥胖患者均應進展全面的術前評估，病史采集和體格檢和篩查OSAHS和高血栓風險的患者。減肥手術死亡風險分層(obesitysurgerymortalityriskstratification,OS-MRS)同樣4~5監測〔表5。對于肥胖患者，還應評估其外周靜脈置管是否簡潔，超聲引導肘前靜脈置管相比于中心靜脈置管更可取。5減肥手術死亡風險分層減肥手術〕呼吸系統評估常規進展困難氣道的評估，如肥胖臉蛋、頸圍大小、頭頸活Mallampati等。據估量約10％肥胖患者存在面罩通氣困難，1%肥胖患者存在氣管插管困難，應做好困難氣道的預備。病史采集和體格檢查應盡量識別提示呼吸性疾病的病癥和體征，還需進展標準的血液檢查、胸部X在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽和度<95②FVC<3LFEV1<1.5L27mmol/L，需考慮呼吸系統疾病，并且馬上行動脈血氣分析。如動脈二氧化碳分壓高于45mmHg，提示存在呼吸衰竭，則麻醉風險相應增加。STOP-BANG〔6〕OSAHS〔continuouspositiveairwaypressure,CPAP〕或雙相氣道正壓通氣〔bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP〕OSAHSCPAPCPAP后相應并發癥的發生率較低。表6 STOP-Bang評分≥3OSAHS3OSAHS低危。心血管系統評估端坐呼吸、疲乏和暈厥及睡眠時體位。肥胖患者因體型緣由，伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被覺察，如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等，很難被覺察。應常規行心電圖檢查，必心律失常、心肌缺血或梗死。經胸超聲心動圖有助于評估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動脈高壓。〔二〕術前用藥肥胖患者的術前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮痛藥、抗膽中應盡量避開麻醉性鎮痛藥物的使用或小劑量使用。術前可應用H2早期猝死的獨立危急因素，建議術前即開頭抗凝治療。〔三〕術中治理1.4~5時建議由閱歷豐富的外科醫師進展手術操作以削減術后并發癥的發腿架及手架、體位墊、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、常見，因此應特別留意肥胖患者的體位及重點部位皮膚保護。1. 麻醉方法選擇區域阻滯：并冷靜，則冷靜深度應掌握在最小，且嚴密監測。肥胖患者因脂肪組麻針和硬膜外穿刺針。同時超聲的應用可以使穿刺成功率明顯提高。頭低位，需警覺椎管內麻醉過程中發生低血壓及低氧血癥。全麻：肥胖患者的全身麻醉具有風險性，術前應及患者和外科醫師具體爭論麻醉打算，包括全部的風險、優點、全麻替代方法，也要爭論術后需要CPAP、BIPAP水平齊平，上肢遠離胸廓〔圖1。如承受靜脈誘導插管，盡量使用氣承受V-EC-E量〔圖2。可在插管期間承受經鼻賜予高流量氧氣〔15L/min~70L/min〕的技術來延長患者缺氧時間。環糊精〔sugammadex〕作為羅緊急氣道處理車，供給搶救用插管設施，如聲門上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。麻醉維持：最好使用在脂肪組織內蓄積最少的藥物。丙泊酚氟烷和七氟烷優于異氟烷。但應特別留意誘導后準時賜予維持用藥，物。通氣治理：最重要的兩個問題是肺氧合功能和氣道壓力。關濃度>50，承受中低水平的PEE〔5cmH2O~10cmH2〕可能更有PEEP傷可通過準時調整呼吸機相關參數及完善肌松來實現。液體治理：肥胖患者所需液體應依據其瘦體重來計算，以到達等量補液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關性。合并心臟病的患者，不能很好耐受較大的液體負荷，更易發生肺水腫。麻醉監測：外科手術范圍和并存疾病狀況是打算監測工程選擇的主要因素。肥胖患者需進展常規心電圖、外周氧飽和度、無創血肺疾病，應進展有創動脈血壓監測。對于有心力衰竭、肺動脈高壓或合并其他內科狀況的患者，術中可行經食管超聲心動圖〔transesophagealechocardiography,TEE〕檢查和肺動脈導管置BIS測。PACU1h房。肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下：狀況允許下盡量避開全麻或使用冷靜劑；應用短時效藥物；監測麻醉深度，特別是全憑靜脈麻醉下，以削減麻醉藥過量；術中建議應用肌松監測；提倡測脈搏血氧飽和度。術后治理a.術前b〔OS-RS4分~5分或器官功能受限c.依據手術狀況〔手術部位、程度〕療的OSA全部行手術的肥胖患者術后均應持續氧療以維持術前脈搏血氧飽和度水平，并保持半臥位或端坐位。假設患者家中已應用CPAP，CPAP24h~48h防性應用BIPA〔12cmH2O4cmH2O呼氣壓可以顯著改善FVFEV1術后鎮痛對大多數患者，承受神經阻滯鎮痛、硬膜外鎮痛可取得抱負鎮痛效果，并縮短康復時間。不推舉使用肌肉注射鎮痛藥物，由于其PCIAPCIAOSA酚。血栓預防2023提出預防深靜脈血栓形成風險策略：術后早期活動、間歇壓力泵、彈力襪、放置靜脈濾器、抗凝藥物。肥胖患者使用彈力襪證據缺乏，假設脈濾器。抗凝藥物的使用由患者危急因素〔長期制動、年齡>60〔手術時間、手術部位、手術類型等〕12h相關，可參考HAT〔haemosta