臨床脊神經后支解剖特點及相關疾病臨床表現、診斷、治療，重點評價脊神經后支相關性疼痛微創治療技術基本原理、適用范圍及療效總結概述脊神經后支相關性疼痛疾病是臨床常見病、多發病，多與脊柱退變和/或椎旁肌肉韌帶等急慢性損傷相關。根據病變位置不同（頸、胸、腰、骶段脊柱），表現為頭面部、頸肩背、腰骶臀部的疼痛及圍繞脊柱區的放射痛/牽涉痛。發病率受到多種因素的影響，其中椎小關節病變引起相關疼痛的發病率：腰部10%～15%，胸背部40%～50%，頸部45%～55%，但未查閱到整體脊神經后支相關性疼痛發病率的文獻報道。微創治療技術已成為慢性疼痛常用的有效臨床治療手段。

脊神經后支解剖學特點脊神經后支共31對，屬于混合性神經纖維。脊神經后支自椎間孔處由脊神經分出后，繞上關節突外側后行，至相鄰橫突間分為后內側支和后外側支（C1、S4～5及尾神經除外）。通常后內側支走行于小關節連線與后正中線之間，后外側支走行于小關節連線外側。因脊神經后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韌帶和筋膜之間的骨纖維管中，這是其容易受到刺激、卡壓/損傷，進而產生脊神經后支相關性疼痛的解剖學基礎。1.頸脊神經后支分布至頸項區、頂枕部皮膚和深層肌。C2后內側支為枕大神經，分布于上項線至顱頂部的皮膚。如圖1

所示，枕大神經在其分出起始處、走行中及穿出上項線時，均易受到痙攣的肌肉或腱膜卡壓，此為C2后支相關性疼痛的解剖學基礎。

2.胸脊神經后支自椎間孔處由胸脊神經分出后，繞上關節突外側后行，經上下兩橫突之間、肋橫突前韌帶及橫突間肌之間，分后內側支和后外側支，支配椎旁肌群的運動和背部皮膚的感覺

在胸段，脊神經后支分支及走行解剖變化較多，后內側支不但支配該神經所在的小關節，還支配它下方的一個小關節。但是后內側支在胸椎椎板中點偏外側處位置較為固定，可以作為治療靶點。3.腰脊神經后支分布至腰區、臀區的皮膚和深層肌，L1～L3后外側支參與組成臀上皮神經，跨越髂嵴后部達臀區上部；骶、尾脊神經后支分布至骶骨背面和臀區的皮膚。腰脊神經后支于椎間孔外脊神經分出后向后走行，經骨纖維孔至橫突間肌內側緣分為后內側支和后外側支。后內側支較細，在下位椎骨上關節突根部的外側斜向后下，在穿出骨纖維管后，在關節突關節的下方，向內側關節突關節發出關節支，主干向內下方走行，發出分支分布于鄰近肌肉，并且在下行過程中，再分出關節支分布于下一節段的關節突關節。一條脊神經后支至少支配同一節段和下一個節段的關節突關節，同一個關節突關節則至少受上一節段和同一節段脊神經后支支配。腰脊神經后外側支較粗，在下位橫突背面進入豎脊肌，然后在該肌的不同部位穿胸腰筋膜淺出，斜向外下。脊神經后支相關性疼痛臨床表現脊神經后支相關性疼痛的病因包括脊柱急慢性損傷與退變、椎間盤退變、椎旁肌肉韌帶勞損粘連、椎小關節病變、椎體壓縮性骨折、強直性脊柱炎、椎間盤炎、椎體終板炎、背部手術后綜合征、腫瘤、感染、椎管內血腫等。脊神經后支受到刺激或者卡壓，甚至損傷，進而引起支配區域的疼痛以及向遠端的放射痛/牽涉痛，導致肌肉痙攣、活動受限，嚴重影響生活。

1、癥狀可具有神經病理性疼痛特征。高位頸脊神經后支病變表現為頸枕部疼痛不適，可放射至頭頂甚至額顳部。C4以下脊神經后支病變表現為頸項部及肩背部疼痛，疼痛范圍一般向外不超過肩胛骨外緣。頸脊神經后支疼痛為持續性針刺樣痛或燒灼樣痛，沉重緊縮感，陣發性發作或加劇，可伴有神經支配區感覺減退，頸椎主動、被動活動受限。

胸腰脊神經后支病變表現為胸背及腰骶特定部位疼痛，一般有明確的痛點，多數伴有體位活動受限，尤其翻身、起坐時疼痛加重；腰脊神經后支病變疼痛可放射到臀部及大腿后方膝關節水平以上，可出現彎腰后伸直困難。

2、體征椎旁和/或椎小關節深壓痛，部分壓痛點可向遠端放射，壓痛點多位于主訴痛區上方2～3個脊椎節段的橫突根部。頸椎主動、被動活動受限，頸椎旋轉壓頂試驗陽性；腰椎活動不同程度受限，直腿抬高試驗陰性；無感覺、運動及神經反射異常。輔助檢查一、血液學檢查1、血細胞分析。白細胞計數增高，中性粒細胞比例增高說明可能存在感染；全血細胞減少需注意排除血液病。

2、免疫學指標

(1)免疫球蛋白：含量增高常見于慢性感染、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等。免疫指標異常結合血沉增快，說明疾病處于活動期。(2)自身抗體：類風濕因子在未經治療的類風濕關節炎患者中陽性率高，抗核抗體在未經治療的系統性紅斑狼瘡患者中陽性率高。(3)腫瘤標志物：腫瘤標志物增高要注意排除惡性腫瘤可能。

二、影像學檢查

1、X線。退變，增生，脊柱曲度改變或者側彎。2、CT。多數無典型表現，少數病例有脊柱曲度改變，骨贅形成，椎間孔狹窄等。

3、MRI。多數無典型表現，少數病例可能有椎間盤膨出或突出。

4、紅外熱成像。脊神經后支相關疼痛病變部位表現冷熱交錯現象，急性發作期病變部位表現為熱區。診斷根據疼痛的臨床癥狀、體征及相關的輔助檢查，主要依據急慢性頸、背、腰、骶部疼痛和主訴痛區上方2～3個脊椎節段的橫突根部有深壓痛點，必要時結合后支的診斷性阻滯等即可診斷脊神經后支相關性疼痛。治療原則脊神經后支相關性疼痛早期及康復期多采取藥物治療［主要有非甾體抗炎藥（如塞來昔布）和骨骼肌松弛藥（如乙哌立松）］等保守治療方法。常用物理治療有威伐光（wlRA）、遠紅外、偏振光、生物反饋、生物微電等方法和技術。保守治療3個月以上療效不佳或者疼痛程度仍在中度以上者，可以考慮微創治療。對于一些特殊病例，也可以采用外科手術治療。

制定治療方案時，應充分考慮其病因，病因明確者需對因治療。例如由椎小關節病變或炎癥引起者，可行小關節注射治療（糖皮質激素、富血小板血漿等）；由椎旁肌肉韌帶痙攣、粘連，卡壓脊神經后支引起者，可行肌肉筋膜松解治療。脊神經后支微創治療技術脊神經后支微創治療技術包括：注射治療技術、針法松解技術、射頻技術、化學損毀術、冷凍技術、內鏡技術等。每一種技術作用機理和技術規范均有差異，但由于作用靶點均為相應部位脊神經后支或后外側支，各種技術穿刺方法基本相同。脊神經后支微創治療技術適應證：脊神經后支因受非感染性病變刺激或卡壓導致的疼痛性疾?。患股窠浐笾е浞秶鷥鹊募甭蕴弁醇膊　８鞣N微創治療技術選擇應依據患者病情決定，原則上病因治療為優先考慮。如注射治療等效果不佳或療效少于3個月，以及預后不佳的疾病如腫瘤等，可考慮損毀性治療，損毀性治療目前臨床上以射頻熱凝術最為常用。微創治療應在影像引導下進行，由于X線、CT、超聲等成像原理不同，提供的影像支撐角度不一樣，具體引導操作方式有差異。

一、注射治療技術注射治療為此類疾病最基本的治療方法。以體表定位、解剖結構為基礎，在影像引導下，穿刺達相應脊神經后支部位，注射治療藥物，消除局部炎性反應、改善微循環、降低痛覺敏感性。常用藥物為局部麻醉藥（如利多卡因、羅哌卡因）、糖皮質激素（如地塞米松棕櫚酸酯、甲基潑尼松龍等）、B族維生素等，亦可應用低濃度臭氧進行注射治療。每部位注射臭氧3～5ml/次，1次/周，2～3次為1個療程。1個療程治療后，患者癥狀緩解一半以上且持續3個月以上，可以認為有效。除感染外的脊神經后支相關性疼痛，注射療法都有一定的治療效果。注射治療尚可用于脊神經后支相關性疼痛的診斷及脊神經后支損毀術前的目標定位，有較高特異性。1、頸脊神經后支注射技術C1脊神經后支為運動神經，無感覺神經，故無需考慮C1脊神經治療，C2脊神經后支形成的枕大神經解剖位置較其他頸脊神經后支不同，其基本操作技術有差異，其余C3～C8脊神經后支治療操作相似。C2脊神經后支（枕大神經）注射技術：注射部位一般為枕大神經在后項線出肌點，穿刺點位于上項線枕外隆突與乳突連線中內1/3交界處，垂直進針，抵達枕骨骨面，注射治療藥物。

如枕大神經注射治療效果不佳，可考慮行C2背根神經節注射治療。C3～C8脊神經后支注射技術：包括后入路、后外側入路、水平入路穿刺技術，由于后入路相對安全，易實施，最為常用。后入路技術：在影像引導下，選擇相應節段穿刺點垂直進針，抵達椎體關節突外側緣中點，平椎弓根上緣水平，注射治療藥物。

2、胸脊神經后支注射技術選擇性胸脊神經后支注射技術：患者俯臥或側臥，在影像引導下，穿刺針目標為相應椎板中部外側緣，注射藥物。(2)豎脊肌平面注射技術：把藥物注射到豎脊肌與橫突間平面，可達周圍區域的脊神經后支。患者俯臥或側臥（患側向上），超聲下定位目標橫突，探頭放置在棘突外側3cm的矢狀位方向，由淺入深可看到斜方肌、大菱形肌、豎脊肌、橫突，在豎脊肌和橫突之間即為目標平面。

可采用平面內或平面外進針，針尖到達目標位置，注射藥物20ml，注射后可見液體在肌肉之間線性擴散。

3、腰脊神經后支注射技術?；颊吒┡P，在影像引導下，穿刺針目標為相應腰椎小關節外緣與橫突根部上緣交點處，穿刺點偏下外，向內上進針達目標點，不越過橫突上緣。

4、骶脊神經后支注射技術?；颊吒┡P，在影像引導下，穿刺針目標為相應骶孔外口外側緣，影像監視穿刺針進針深度和方向，注射藥物。

二、針法松解技術針法松解是應用不同針具包括針刀、撥針、銀質針等進行神經松解治療的技術，適用于脊神經后支卡壓引起的勞損性、退行性疼痛疾病。通過針具松解局部卡壓脊神經后支的骨纖維管、肌腱等。適應證選擇正確并進行有效松解，可取得臨床較好效果，易于開展。影像引導可提高針法松解術的安全性和準確性。

1、針刀松解術頸脊神經后支針刀松解術枕大神經干針刀松解術取針刀經上項線枕外隆突與乳突連線中內1/3交界處，刀刃平行于矢狀位垂直進針，抵達枕骨骨面，在枕大神經后項線出肌點處行橫向縱向剝離松解，注意避免損傷外側伴隨的枕動脈。

C3～C8脊神經后支針刀松解術主要治療部位在相應椎體節段關節突表面及外側緣，松解局部韌帶、骨纖維管等易卡壓位置。注意不要進入椎間孔以避免損傷脊神經根和伴隨血管。胸脊神經后支針刀松解術主要治療部位在相應椎體節段椎板外側緣及下位椎體橫突上緣，注意不要進入椎間孔以避免損傷脊神經根和伴隨血管。

(3)腰脊神經后支針刀松解術

主要治療部位在相應椎體小關節上、下和外緣，以及與橫突間骨纖維管等處，同樣注意不要進入椎間孔。

2、撥針松解術頸脊神經后支撥針松解術

無菌16號針頭刺破皮膚開口后垂直進針，到達上、下小關節。胸脊神經后支撥針松解術以上下小關節突為進針靶點，推剝分離粘連的淺、中筋膜層，尤其是攣縮、條索、結節狀物明顯的部位，需反復推剝，以撥針下移動感松動為度，再回抽針身退針至進針點皮下，改變方向繼續治療。

(3)腰脊神經后支撥針松解術

相繼穿過肌肉和中層筋膜，到達棘突與小關節根部，實施上下提插摩骨，以撥針下松動為度。

3、銀質針松解術銀質針松解術是采用特制的銀質針刺入肌筋膜及肌腱在骨骼上的附著點等疼痛部位，通過燃燒艾柱或加熱針尾控制溫度，以患者有舒適溫熱感覺為度，治療時間20min左右，松解粘連并改善局部組織痙攣及血液循環。可用于頸胸腰骶部因局部軟組織痙攣、粘連等病因引起的勞損性脊神經后支相關性疼痛，治療部位常位于椎旁豎脊肌、橫突肌腱附著點、小關節等。

三、射頻技術射頻技術主要包括脈沖射頻術、射頻熱凝術和水冷射頻術。脊神經后支相關性疼痛疾病在注射治療效果不佳時可考慮射頻治療。脈沖射頻通過脈沖電流刺激及調節目標神經而達到治痛效果，不造成神經的損毀。

射頻熱凝術和水冷射頻術均通過高溫熱凝局部神經纖維，使其變性損毀，阻斷神經功能傳導，其中水冷射頻利用針尖的水循環通道連續“冷卻”針尖，可以較射頻熱凝術在相對低的溫度下產生更大的損毀作用范圍，適合周圍安全空間大，需擴大熱凝阻斷范圍以改善療效的病例。

脈沖射頻適合輕癥患者，療效和作用持續時間均不如射頻熱凝術。采用高電壓長時程，手動脈沖模式：溫度42℃、頻率2Hz、脈寬10～20ms，初始場強40V，依據患者耐受程度逐漸增加場強至患者最大耐受程度，持續時間12～15min，此可使脈沖射頻有提高療效可能。水冷射頻術（溫度60℃、持續時間150s）在部分研究中提示療效及有效作用持續時間較射頻熱凝術更好。脊神經后支射頻熱凝術為目前臨床最常用的損毀性治療技術，有準確性高、可控性強、不良反應少、效果確切等優點，對非感染性脊神經后支相關性疼痛疾病均可適用。為避免術后出現去神經并發癥，一般避免連續3支以上后支熱凝。在實施該技術前，建議先行病變目標脊神經后支診斷性阻滯注射，以確定目標脊神經后支是否選擇準確，亦可評估術后可能效果。由于脊神經后支的后外側支為肌支運動纖維，為免引起腰部無力感，通常射頻熱凝術等損毀技術的手術目標為后內側支。影像引導、目標位置、穿刺技術同上，射頻針到位后，行感覺、運動神經測試，常規50Hz、0.2～0.5V感覺神經測試，復制出患者平時疼痛部位異感，2Hz、0.2～0.5V運動神經測試出目標脊神經后支支配區域肌肉跳動，且1.0V以上刺激無相應前支神經支配區域肌肉抽動即可，注射1%利多卡因0.2～0.3ml阻滯神經以減少射頻時患者疼痛不適，實施70～85℃、120s2周期射頻熱凝。1、頸脊神經后支射頻術(1)枕大神經一般行脈沖射頻術，癌痛、頑固性疼痛必要時可以行射頻熱凝術。如枕大神經射頻治療效果不佳，可行C2背根神經節脈沖射頻治療。(2)C3～C8脊神經后內側支射頻熱凝術射頻針目標點為椎體關節突外側緣中點，平椎弓根上緣水平。2、胸脊神經后內側支射頻熱凝術胸脊神經后支解剖變異較大，部分分出降支和內側支共同支配關節突。射頻針達相應椎體椎板外下緣及下位椎體橫突上緣（圖7），行運動和感覺測試確定具體位置。由于胸脊神經后內側支走行路徑不一，建議依據解剖特點行多靶點射頻熱凝，行雙極射頻或水冷射頻可增加療效。

3、腰脊神經后內側支射頻熱凝術射頻針靶點在相應椎體小關節和橫突上緣交界處。

4、骶脊神經后支射頻熱凝術射頻針靶點達相應骶孔外口外側緣（圖9）。

四、化學損毀術化學損毀術是通過注射神經破壞性藥物，導致局部神經組織蛋白質變性、壞死，對神經元或神經纖維產生不同程度的損害，阻斷或減弱神經傳導，達到緩解疼痛目的。常用的神經破壞藥物有無水乙醇、苯酚制劑、亞甲藍、阿霉素、高濃度局麻藥及甘油等化學性物質。由于化學性藥物常為不完全性損毀，且注射后擴散可控性差，尤其脊神經后支注射點靠近前支并容易進入椎管，建議慎用。

五、冷凍技術脊神經后支冷凍技術是采用冷凍系統貼近相應部位的脊神經后支，利用冷凍探頭的低溫效應，破壞髓鞘，從而阻斷神經傳導，達到止痛目的。目前臨床主要應用于腰脊神經后支損毀，效果較好，術后神經炎、神經瘤發生率低。近年有嘗試運用于頸脊神經后內側支的報道。技術使用特制的夾層液氣回