關于慢性GVHD的輔助治療2慢性GVHD慢性GVHD是HSCT術后相當棘手的并發癥改善其長期預后需要系統的、多學科交叉的研究輔助治療的地位處理輕度慢性GVHD只需單獨采取支持治療病情嚴重者，協同抗GVHD的全身治療第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3輔助治療非藥物

療法局部處理處理并發癥構成第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4★局部處理第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5NIH循證等級第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6預防光保護惡性腫瘤監測皮膚及附屬器治療正常皮膚：皮質激素、局部潤滑劑、止癢藥糜爛/潰瘍：微生物培養、局部抗菌、保護膜或其它敷貼、清創、高壓氧、創傷專科會診第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天7輔助治療措施糖皮質激素軟膏氫化可的松地奈德氟羥強的松龍醋酸氟輕松倍他米松氯倍他索鈣神經素

抑制劑他克莫司吡美莫司止癢對癥處理普莫卡因止癢醑尿素霜潤膚乳第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天8輔助治療策略第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天9預防保持口腔衛生常規口腔護理預防心內膜炎感染及惡性腫瘤監測口腔治療局部強效或超強效皮質激素鎮痛處理口腔干燥第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天10輔助治療措施凝膠醋酸氟氫松氯倍他索倍他米松含漱液地塞米松、潑尼松龍、氟羥強的松龍環孢菌素軟膏他克莫司（口唇皸裂）避免干燥頻繁小口飲水刺激唾液形成：無糖口香糖催涎劑：西維美林、匹魯卡品局部止痛丁卡因白陶土果膠-苯海拉明-利多卡因第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天11輔助治療策略第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天12預防光保護監測感染、眼壓、白內障形成眼治療保持濕潤：人工淚、自體血漿、匹魯卡品、西維美林

環境保護：護目鏡、接觸鏡、眼瞼縫合眼膏/滴眼液：激素、環孢菌素、抗生素第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天13輔助治療措施輕癥患者人工淚環孢素滴眼液激素滴眼液中/重癥患者人工淚環孢菌素滴眼液/激素滴眼液口服藥物：西維美林、匹魯卡品、多西環素外科治療：臨時或永久遮光、眼瞼部分縫合、角膜炎表面清創光保護：遮蔽鏡、眼瞼護理（濕敷）、繃帶鏡必要時第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天14輔助治療策略第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天15預防感染監測（病毒、真菌）消化道與肝臟治療排除其他病因調節飲食，吸收不良者補充消化酶處理胃食管返流食道擴張第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天16輔助治療措施口服藥物補充消化酶熊去氧膽酸乳酸酶及含乳酸酶的奶制品其它飲食調整——GVHD食譜食管蹼及食道狹窄者行食道擴張第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天17輔助治療策略第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天18預防感染監測（卡肺、病毒、真菌）肺治療排除其他病因（胃食管返流）吸入糖皮質激素擴張氣道吸氧肺病康復治療肺移植

第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天19肺cGVHD防治策略第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天20輔助治療措施吸入性藥物布地奈德、氟替卡松、倍氯米松沙丁胺醇其它肺功能康復氧療第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天21輔助治療策略第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天22預防監測關節活動范圍、骨密度、鈣及2,5-OH維生素D水平；理療鈣劑，維生素D，雙膦酸鹽肌肉骨骼系統治療理療骨質破壞或骨質疏松者應用雙膦酸鹽第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天23輔助治療措施根據ROM量診結果制定理療方案，進行拉伸鍛煉并監測進展過程每次臨床隨訪均測量ROM每日家庭拉伸訓練物理治療拉伸2-3次/周（重度損傷患者）手術松解（重度損傷患者）第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天24輔助治療策略第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天25預防雌激素缺乏監測感染（HSV、HPV、酵母菌）警惕惡性腫瘤其它治療水性潤滑劑局部免疫抑制劑擴張器、手術松解粘連/閉塞早期婦科會診預防感染監測（巨細胞病毒、細小病毒）治療排除其他病因（感染、藥物毒性）造血生長因子免疫球蛋白治療免疫性血細胞減少預防鈣神經素藥物濃度監測癲癇預防（控制血壓、平衡電解質、抗驚厥藥物）

治療職業療法與物理治療三環類抗抑郁藥治療神經精神綜合征選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或抗驚厥藥物

神經系統造血系統生殖系統第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天262010NIH共識第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天27★GVHD飲食第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天28NIH共識小組為出現胃腸道GVHD中重度腹瀉的移植后患者而設計了四級飲食方案，按照GVHD特定的階段進行排序：GVHD-1、GVHD-2、GVHD-3、GVHD-4GVHD癥狀的嚴重程度決定了初始采取何種級別的飲食方案GVHD四級飲食從基本不需消化運動的食物開始，級別越高食物所需的消化及吸收運動越多腹瀉緩解前不應攝取乳糖、脂肪與纖維素，生食水果及蔬菜亦不可食用，熟蔬菜可在3級或4級飲食中出現GVHD四級飲食第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天29第一級飲食是在胃腸道GVHD出現重度腹瀉后所采用的初始飲食方案，近似于清流質的無渣飲食，補充液體及營養。包括室溫下的無渣流質，基本不需消化便可吸收不包括奶制品或含咖啡因的飲料GVHD-1第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天30湯：菜湯水果：果汁（除外洋李汁、梨汁）點心：果凍（不含牛奶、水果）、冰棒飲料：去咖啡因的咖啡和茶（不含牛奶）、去咖啡因的碳酸飲料GVHD-1主要由水和碳水化合物組成，幾乎缺乏所有營養素，應盡量縮短使用時限。如果使用時間較長，建議口服必需元素營養液。GVHD-1食譜第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天31第二級飲食在GVHD-1基礎上加入了少量固體食物——復合碳水化合物，含少量脂肪、纖維素及乳糖基本食物構成有所擴展，新增的食物包括：面包/谷類/面團、牛奶/奶制品GVHD除引起腹瀉外還導致脂肪消化及吸收障礙，GVHD-2飲食可用于測試患者對固體食物的耐受程度GVHD-2第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天32谷類：白面包、米糊、玉米糊水果：嬰兒水果糊點心：蛋糕、水果凍飲料：咖啡、茶、碳酸飲料、無糖脫脂奶調料：糖、鹽、蜂蜜GVHD-2仍然缺乏包括蛋白、維生素等大部分營養素，是向營養更為全面的飲食過渡的階段。如果使用時間較長，建議口服必需元素營養液。GVHD-2食譜第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天33該級飲食允許少量脂肪及纖維素，由限量的食物作為主要營養來源該級飲食仍要求低乳糖，避免過熟食物刺激腸粘膜GVHD-3食譜進一步擴展，新增食物包括：肉類/其它蛋白，蔬菜，脂肪GVHD-3有助于控制腹瀉及脂肪的消化吸收，預防脂溶性維生素及礦物質（如鈣、鎂）的吸收障礙GVHD-3第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天34肉類/蛋白（少量）：去皮雞肉、脫脂火腿、雞蛋脂類（少量）：黃油、蛋黃醬、脫脂奶酪蔬菜（少量）：筍尖、蘑菇、白薯、西紅柿等谷類：稀飯、燕麥糊水果：水果罐頭調料：綿白糖、番茄醬

精心制訂的GVHD-3飲食保證大多數營養素的充足攝入，但脂肪、纖維素、乳糖攝入量較低。GVHD-3食譜第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天35最后一級飲食的目的是提供全面而充足的飲食仍需限制脂肪與纖維素飲食的攝入以控制腹瀉、脂肪消化吸收障礙以及脂溶性維生素和部分礦物質（如鈣、鎂等）的吸收不良允許攝入適量的乳糖，但對奶制品中乳糖消化障礙的患者在進食含乳糖食物前先食用低乳糖牛奶或乳糖片劑GVHD-4第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天36肉類/蛋白（少量）：瘦牛肉、低脂火腿、肉片脂類（少量）：菜油、奶酪、鮮奶油、干酪、花生醬蔬菜：洋蔥、泡菜、南瓜、菠菜、青豆、豌豆等谷類：米飯、黑面包水果：櫻桃、葡萄、芒果、桃子、橘子、梨、菠蘿精心制訂的GVHD-4飲食保證大多數營養素的充足攝入，但脂肪、纖維素攝入量較低。GVHD-4食譜第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天37★體外光化學療法第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天38操作流程第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天39作用機制刺激效應T細胞和介導促炎因子（如IL-2、IL-12、TNF-α）的作用減弱

有效增加抗炎因子（尤其是IL-10和TGF-β）的產生調節T細胞可抑制外周自體反應性T細胞

凋亡白細胞和APC的相互作用介導APC的耐受第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天40臨床研究第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天41優點有一定療效：某些患者可以降低激素或其它免疫抑制劑的劑量或持續時間無廣泛性免疫抑制：患者仍然保留B細胞及T細胞對新老抗原的反應性免疫球蛋白水平及病毒滴度不受影響不升高機會性感染風險不升高本病復發或繼發腫瘤的風險第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天42缺點需要訓練有素、經驗豐富的操作者進行分離和血漿置換。足夠的血細胞比積以盡量減少治療所需的體外血量（ECV）。血漿置換有風險的合并癥患者（如重度腎、肺、心臟疾病）需密切監護。體重≥40kg患者ECV保持在全血容量的15%以內。經驗豐富的操作者可處理更低體重的患者，但須謹慎。患者一般需4000-8000μ肝素進行抗凝，但血小板減少、肝素過敏及肝素可誘發血小板減少的患者禁用。上述患者可換用ACD-A抗凝，對操作者要求較高。總膽紅素>20或高脂血癥會干擾光敏器監測棕黃層及辨別T細胞定位。耗時較長，整個過程需3-3.5小時。價格極度昂貴。第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天43★相關并發癥第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天44抗GVHD過程中并發感染的干預第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天45細菌感染監測預防治療導管相關評估置管部位無菌敷料；定期護理標本培養；及時抗感染；拔除導管其它臨床表現、肺部CT高危患者預防性抗感染；靜脈丙球標本培養；及時廣譜抗感染第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天46病毒感染監測預防治療CMVDNA或PP65陽性患者搶先治療標本培養；及時抗感染；拔除導管呼吸道

病毒臨床表現流感疫苗接種（+6月）；護理員疫苗接種VZV臨床表現阿昔洛韋預防標本培養；及時廣譜抗感染第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天47真菌與其它感染監測預防治療曲霉菌、其它顯性真菌感染G試驗、GM實驗、CT高危患者預防（伏立康唑、泊沙康唑）抗真菌治療念珠菌臨床表現、CT氟康唑（預防曲霉菌藥物亦可覆蓋）抗真菌治療肺孢子蟲臨床表現復方新諾明（至免疫重建后1月）抗卡肺藥物（治療劑量）第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天48鈣神經素抑制劑監測預防治療震顫臨床表現、藥物濃度調整劑量至所需的最低濃度神經毒性評估精神狀態停藥腎損肌酐、腎小球濾過率充分水化靜脈補液高血壓監測血壓ACEI、β受體阻滯劑移植相關微血管病鏡檢溶血、破碎紅細胞停藥、血漿置換第48