臨床各管道護理常規PAGEPAGE8第九篇臨床常見各種管道的護理常規第一節氣管插管的護理1．病人的頭部稍后仰，協助其每1-2h轉動變換頭部位置，避免導管壓迫咽喉部及頭皮壓傷。2．妥善固定導管，避免導管隨呼吸運動上、下滑動而損傷氣管粘膜；標明導管插入深度，隨時檢查導管位置，以及時發現導管有無滑入一側支氣管或滑出。3．選擇合適的牙墊，應比導管略粗，避免病人咬扁導管，影響氣道通暢。4．保持導管通暢，及時吸出導管、口腔及鼻腔內的分泌物；定時霧化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。5．保持口腔清潔，定時做好口腔護理，用3%雙氧水和清水沖洗口腔，防止口腔潰瘍。6．氣管套囊每隔3-4h放氣3-5min，防止套囊對氣管粘膜的長時間壓迫。放氣前，吸凈口腔和咽部的分泌物。放氣后，套囊以上的分泌物可流入氣管，應經導管吸出。重新充氣時應避免壓力過高。7．若氣道阻力大或導管過細、無效腔氣量大，可將留在口腔外的過長導管剪掉。8．拔除氣管插管后，密切觀察病人的反應，注意有無會厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發癥發生，并經鼻導管或開放式面罩給予吸氧，以防低氧血癥。第二節氣管切開的護理1．固定導管的紗帶要松緊適當，以容納一手指為宜。2．支撐與呼吸機管道相連處的管道，以免重力作用于導管，引起氣管受壓而造成氣管粘膜壞死。3．導管套囊適當充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣管粘膜血液供應。4．切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥；經常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導管，其內套管每日取出、消毒2次。5．套囊充氣放氣同氣管插管。6．拔出氣管導管后，及時清除竇道內分泌物，經常更換紗布，使竇道逐漸愈合。

第三節腦室引的護理是經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1．部位:常選擇半球額角或枕角進行穿刺。2．目的：（1）搶救因腦脊液循環通路受阻所致的顱內高壓危機狀態病人，如枕骨大孔疝。（2）自引流管注入人造影劑進行腦室系統的檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；（3）腦室內手術后按放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預防腦膜粘連和蛛網膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環及吸收功能；此外，引流術后早期還可以起到控制顱內壓的作用。3．護理要點：（1）引流管的位置:待病人回病室后，立即在嚴格的無菌條件下連接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側腦室平面10—15cm，以維持正常的顱內壓。（2）引流速度及量：術后早期尤應注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，導致意外發生。因此，術后早期應適當將引流瓶（袋）掛高，以減低流速，待顱內壓力平衡后再次放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400—500ml，故每日引流量不超過500ml為宜；顱內感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以避免電介質失衡。（3）保持引流通暢；引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，應適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身應避免牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流出，管內的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動多表明引流液通暢；若引流管內無腦脊液流出，應查明原因。可能的原因有:a．顱內壓力低于0．98—1．47kPa(10—15cmH2O)，證實的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出；b引流管放入腦室過長，在腦室內盤曲成角，可提請醫師對照X線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定；c管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉，使管口離開腦室壁；d若疑引流管被小凝血塊活挫碎的腦組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖至腦室系統狹窄處，引起日后腦脊液循環受阻。經上述處理后，仍無腦脊液流出，必要時換管。（4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1—2日腦脊液可略呈血性，以后轉為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血，需緊急手術止血。腦室引流時間一般不宜超過5—7日，時間過長有可能發生顱內感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內感染的全身及局部表現。（5）嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流瓶時，應先夾閉引流管以免管內腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規檢查細菌培養。（6）拔管：開顱術后腦室引流管一般放置3—4日，此時腦水腫期已過，顱內壓開始逐漸降低。拔管前一天應試行抬高引流瓶或夾閉引流管24h。以了解腦脊液循環是否通暢，有否顱內壓再次升高的表現。若病人出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，應立即放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫師。拔管時應先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室內引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應告知醫師妥善處理，以免引起顱內感染。第四節顱內創腔引流的護理顱內占位性病變，入顱內腫瘤手術切除后，在殘留的創腔內放置引流物的稱創腔引流。目的是引流手術殘腔內的血性液體和氣體，使殘腔逐漸閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機會。1．位置：術后早期，創腔引流瓶位置放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創腔保持一致，以保證創腔內一定的液體壓力，避免腦組織移位。尤其是位于頂后枕部的創腔，術后48h內，不可隨意放低引流瓶，否則可因創腔內液體被引出致腦組織迅速移位，有可能撕破大腦上靜脈，引起顱內血腫。另外，創腔內暫時積聚的液體可以稀釋滲血，防止滲血形成血腫。創腔內壓力升高時，血性液仍可自行流出。2．速度：術后48h后，可將引流瓶略放低，以其較快引流出創腔內的液體，使腦組織膨出，以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱內壓升高。3．量：若術后早期引流量多，應適當抬高引流瓶，引流放置3—4日，一旦血性腦脊液轉清，即拔除引流管，以免形成腦脊液漏。第五節硬腦膜下引流的護理慢性硬腦膜下積液或硬腦膜下血腫，因已形成完整的包膜和液化，臨床可采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術，術后于包膜內放置引流管繼續引流，以排空其內血性液或血凝塊，以利于腦組織膨出，消滅死腔，必要時可沖洗。術后病人取平臥位或頭低腳高患側臥位，注意體位引流。引流管應低于創腔30cm。術后不使用強力脫水劑，亦不嚴格限制水分攝入，以免顱壓過低影響腦膨出。通常于術后第3日拔除引流管。第六節胸腔閉式引流的目的與適應癥1．目的:（1）引流胸腔內滲液、血液及氣體；（2）重建胸膜腔內負壓，維持縱隔的正常位置；（3）促進肺的膨出。2．適應癥：用于外傷性或自發性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術后的引流等。3．胸腔閉式引流管的安置部位于方法：胸膜腔閉式引流的置入位置可依據體征和胸部X線檢查結果確定。積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第6—8肋間插管引流；積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜選用質地較硬、管徑1．5—2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選擇質地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達到因溜的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。4．胸膜腔引流管的護理：（1）保持管道的密閉①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3—4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用油紗布包蓋嚴密；④搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關閉引流管，以防空氣進入；⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁引流導管，并更換引流裝置；⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協助醫師做進一步處理。（2）嚴格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換；③引流瓶應低于胸壁引流口平面60-100cm，以防瓶內液體逆流入胸膜腔；④按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作規程。（3）保持引流管通暢

閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內液體、氣體排出，促進肺擴張。（4）觀察和記錄：①注意觀察長玻璃管內的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內負壓的大小。一般情況下水柱上下波動4-6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則示引流管不暢或肺已完全擴張；但若病人出現胸悶氣促、氣管向健側偏移等肺受壓的狀況，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法捏注或使用負壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫生處理。②觀察引流液體的量、性質、顏色，并準確記錄。（5）拔管：一般置引流48-72h后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護士協助醫生拔管，在拔管時應先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡是林紗布8厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發現異常應及時通知醫師處理。第七節各種導尿管的護理1．妥善固定：固定好各種導尿管及集尿袋，防止牽拉和滑脫。尿道內置氣囊導尿管者，氣囊注水10-20ml可起到固定作用；腎、膀胱造瘺管于術后2周內嚴防脫落，否則尿液外滲到周圍組織間隙而引起感染，造成手術失敗。2．定時觀察：根據病情定時觀察尿的顏色、性狀，分別記錄經造瘺管及尿道排出的尿量，24h總尿量，以判斷雙側腎功能。3．保持引流通暢：引流管長度適中，勿使導管扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，應緩慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時用生理鹽水沖洗；腎造瘺管沖洗必須在醫師指導下進行操作。4．防止逆行感染：（1）無菌集尿袋應低于尿路引流部位，防止尿液倒流。（2）保持造瘺口周圍清潔干燥，及時更換滲濕敷料。尿道內留置導尿管者，每日消毒尿道口及外陰2次，除去分泌物及血痂。（3）定時放出集尿袋中的尿液，每周更換1-2次連接管及集尿袋。（4）長期置管者定時更換。腎、膀胱造瘺管，首次更換時間為術后3-4周，此后每2-3周更換1次。尿道內導尿管每周更換1次，拔管后間隔4h再安置。（5）盡量不拆卸接口處，以減少感染機會，沖洗及更換管時嚴格無菌操作。（6）每周作尿常規和尿細菌培養1次，以便及時發現感染。（7）鼓勵病人多飲水，每日2000-3000ml，以保證足夠的尿量，增加內沖洗作用。5．根據病情拔管：（1）腎造瘺管需在手術12日以后拔除，拔管前先閉管2-3日，若病人無患側腰痛，漏尿，發熱等不良反應，或經腎造瘺管注入造影劑，證明腎盂至膀胱排出通暢，即可拔除腎造瘺管。（2）膀胱造瘺管應在手術10日以后拔出，拔管前應先行夾管試驗，待試行排尿通常2-3日后，才可拔除，長期留置膀胱造瘺管的病人，可采取適時夾管，間歇引流方式，以訓練膀胱排尿，儲尿功能，避免發生膀胱肌無力。（3）留置導尿管拔除時間根據病種而定，腎損傷病情穩定后即可拔除，恢復自行排尿；膀胱破裂修補術后8-10日拔除；前尿道吻合術后2-3周，后尿道會陰復位術后3-4周拔除。第八節胃腸減壓術護理

目的：利用負壓作用，將胃腸道中積聚的氣體、液體吸出，減輕胃腸道內壓力。用于消化道及腹部手術，減輕胃腸脹氣，增加手術安全性；通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化協助診斷。操作方法：1．核對醫囑，評估病人。

2．根據病情、年齡選擇合適的胃管。

3．按要求正確安置鼻胃管，并妥善固定。

4．調節胃腸減壓器的負壓，連接胃管。

5．胃腸減壓期間，每日給予病人口腔護理。

6．胃管不通暢時，遵醫囑用20ml的生理鹽水沖洗胃管，反復沖洗直至通暢。但食管、胃手術后要在醫生指導下進行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

7．注意觀察和記錄胃腸引流液的顏色、性質、量。

注意事項：

1．插管動作要輕穩，以免損傷黏膜。

2．插管過程中發生呼吸困難、發紺等癥狀應立即拔出，休息片刻后重插。

3．胃腸減壓期間，觀察病人水、電解質情況及胃腸功能恢復情況。

插胃管失敗原因：1．胃管選擇影響鼻胃管置管的準確性。鼻胃管為一次性透明硅膠管，鼻胃管過細往往因鼻甲肥厚、鼻道狹窄、喉頭水腫、惡心、痰液多等食管阻力而彎曲反折或角度偏小而盤入口中導致置管失敗；鼻胃管過粗又增加咽喉部刺激和食管阻力導致置管失敗。2．病情和體位影響置管成功率。腦卒中急性期，特別是昏迷病人，咳嗽、吞咽反應遲鈍或消失，食道阻力增加，同時呼吸循環功能受累，機體缺氧，置管過程中由于刺激痰液增加，加大氣道阻力，加重缺氧而導致誤插，出現危象或死亡；腦卒中急性期顱內壓高，頭頸部過度后仰和前屈都會增加顱內壓而危及生命；側臥位常常會引起心率加快、頻發早搏、呼吸困難等癥狀；對于肥胖體質的患者由于重力原因側臥時舌和氣管移位，操作時手法不熟練導致置管失敗。

3．患者或家屬的行為反應干預置管成功率。清醒的患者對治療和操作不理解或是疾病本身造成理解能力差，過分焦躁、恐懼而增加喉上神經的反應，加惡心、嘔吐等食管阻力；病情危重、昏迷的患者由于家屬過分關心，對操作過分干涉，影響護士正常操作導致置管失敗。

4．護士操作時的心理狀態和技巧決定置管成功率。近年來，由于人們生活水平的提高和對健康的認識，對醫療和護理的期望較高，因此對護士操作過于苛求，特別是新的醫療形勢強調責任和賠償，致使護士在進行鼻胃管置管時過于謹慎小心，影響操作質量；同時，護士的常規操作，缺乏創新，僵化了護理操作范圍，無法使操作體現個性化和多樣化，導致腦卒中患者急性期屢次出現置管失敗。

護理對策：

1．胃管的選擇。依患者的條件選擇胃管的粗細、軟硬度、型號，盡量使用能長時間放置材料，以延長更換時間。據觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質地較硬的胃管；鼻部畸形、炎癥患者宜用稍細的胃管，同時胃管內用不銹鋼絲螺管增加硬度，以提高置管成功率。

2．做好患者及家屬的心理護理和健康教育。患者入院后，護士應做好患者及家屬的心理疏導工作，尊重、關心、愛護患者，了解患者及家屬的感受，病情出現變化時，及時安慰患者及家屬，取得他們的理解和配合。在放置胃管之前先深入病區，講解放置的目的、方法、時間，在放置胃管后的護理，使患者及家屬對鼻胃管有一個全面的了解，以減少緊張、恐懼和不安，提高患者及家屬的合作意識。

3．加強新知識、新技術在職培訓。實際工作中，許多操作失敗，往往是由于護士對專業理論技能的傳統化繼承，沒有創新意識，操作墨守成規，不能真正體現解決患者痛苦、滿足需求的優質服務意識，常常引起家屬和患者的不滿甚至糾紛。針對目前置管過程中患者的特殊需求及護士在操作中存在的問題，舉辦各種形式的學習班和講座，促使他們接受新知識、新技能，以適應臨床護理工作的需要。

4．完善工作的嚴密性和科學性。鼻胃管置入法屬于有創的危險操作，本組患者中有1例因病情危重，置管