關于呼吸機的基本模式與參數設置

各種通氣模式的定義及其特點

機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據有3點：由什么來觸發通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。“觸發”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。“切換”一般是靠設置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令、輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合

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由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型

通氣方式觸發限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者機器機器支持患者機器患者自主患者患者患者第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天依據吸氣向呼氣切換的方式分為

“容控”和“壓控”容控：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達到預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。壓控：以氣道壓力來管理通氣，當吸氣達到預設壓力水平時，吸氣停止，轉換為呼氣。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天容控和壓控區別：1、保證潮氣量容控能保證潮氣量的恒定，但常導致氣道壓力升高；而壓控時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力變化，常導致通氣不足。2、人機同步壓控時患者可自主決定氣體流速，適應患者吸氣初期的流速需求，而容控中預設的流速有時很難滿足患者的需求，因此，壓控易于人機同步。3、氣壓傷的風險壓控時氣道壓力一般不會超過預設水平，利于限制過高的肺泡壓和預防VILI，而容控常因肺順應性差導致氣道峰壓升高，造成氣壓傷。4、通氣/血流比例壓控模式下其流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內氣體交換。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣（Assist-controlVentilation，ACV）A/C模式是AV和CV兩種通氣模式的結合，當自主呼吸頻率低于預設頻率或無力觸發時，呼吸機即以預設潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV，當病人的吸氣用力可觸發呼吸機時，通氣以高于預設頻率的任何頻率進行，即AV，結果，觸發時為A，無觸發時為C。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天參數設置：容量轉換A-CV：觸發敏感度、潮氣量（VT）、通氣頻率（備用頻率）、吸氣流速/流速波型。壓力轉換A-CV：觸發敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。特點：A-C為ICU病人機械通氣常用模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當病人不能觸發呼吸機時，CV可確保最小的指令分鐘通氣量，以保證自主呼吸不穩定病人的通氣安全。第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

無吸氣觸發，壓力上升前無反向波出現，各波形形態（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣。控制通氣CV第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

在每次壓力-時間曲線上升前均出現負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發。出現的負向拐彎波大小反映了患者觸發用功的大小，若應用流量觸發（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發可減小患者的觸發功。輔助通氣AV第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，

SIMV）SIMV是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發窗內患者可觸發和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預設容量（容控）或預設壓力（壓控）的形式來進行。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天參數設置潮氣量（VT）、流速/吸氣時間（Ti）、控制頻率、觸發敏感度。當壓控SIMV時需預設壓力水平及Ti。同步間歇指令通氣SIMV第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天SIMV的特點⑴通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘通氣量。⑵SIMV能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機的拮抗，減少正壓通氣的血流動力學負效應，并防止潛在的并發癥，如氣壓傷等。⑶通過改變預設的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長期帶機的患者的撤機。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天⑷由于患者能應用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮.⑸不適當的參數設置（如低流速）增加呼吸功，導致呼吸機過度疲勞或過度通氣導致呼吸性堿中毒，COPD者出現動態過度膨脹。⑹SIMV模式可與PSV，CPAP模式聯合應用。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）PSV屬于部分通氣支持模式，是病人觸發、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即病人觸發通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當氣道壓力達到預設的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天參數設置：壓力、觸發敏感度、有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度（Esens）每次通氣前均有觸發波，觸發后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數減至基線。壓力支持通氣PSV第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天PSV的特點⑴患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流速，依據自主呼吸的狀態改變各項參數，患者感到舒適，很少出現人-機對抗。⑵對血流動力學影響較小，包括心臟外科手術后病人。⑶PSV可應用于撤機過程，5-8cmH2O的PSV可克服氣管內導管和呼吸機回路的阻力。⑷呼吸中樞驅動功能障礙的病人可導致每分鐘通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設置背景通氣。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天⑸PSV的潮氣量由呼吸系統的順應性和阻力決定，當呼吸系統的力學改變時會引起潮氣量的改變應及時調整支持水平，故對嚴重而不穩定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應格外小心，霧化吸入治療時可導致通氣不足。⑹某些呼吸機上，壓力支持絕對值是壓力支持值與PEEP之間的差值，而在另一些呼吸機上，壓力支持值卻是在PEEP以上水平。⑺臨床上，很少單獨應用PSV，較多的還是與SIMV，CPAP聯合應用，這樣可以增加PSV通氣模式應用的安全系數，也可以彌補其他通氣模式單獨應用的不足。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天持續氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）CPAP是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。PEEP是指機械通氣中應用的呼氣末正壓；CPAP是指自主呼吸（無論有無人工氣道）時應用的正壓。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。呼氣末正壓PEEP第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天為自主呼吸患者提供持續氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內。持續氣道正壓CPAP第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天CPAP/PEEP的作用

①增加肺泡內壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，改善氧合；②使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；③對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應性，克服PEEPi，減少呼吸功。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天應用PEEP的副作用增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應證，并注意選擇最佳PEEP水平。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的參數設置1、潮氣量

在容量控制通氣下，潮氣量設置的目標是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。依據體重選擇5～12ml/kg，并結合呼吸系統順應性、氣道阻力進行調整。依據肺機械參數，維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應低于30～35cmH2O，可避免氣壓傷及呼吸機相關性肺損傷（VILI）。在壓力控制通氣下，潮氣量是由選定的目標壓力、呼吸系統的阻力及患者的自主呼吸方式決定的，最終應根據血氣分析進行調整。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2、呼吸頻率

呼吸頻率的選擇應考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、目標二氧化碳分壓水平和患者自主呼吸能力等因素。成人通常設定為12～20次/分。急/慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高），但避免呼吸頻率過快，導致氣體閉陷及PEEPi增加，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。機械通氣15～30分鐘后，應根據PO2、PCO2和pH值，綜合調整潮氣量與呼吸頻率。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3、吸氣流速

理想的峰流速應滿足病人吸氣峰流的需要，成人常用的流速設置為40～60L/min之間，根據分鐘通氣量和呼吸系統的阻力和肺的順應性調整，壓力控制通氣時，流速由預設壓力水平、氣道阻力及病人吸氣努力共同決定的。流速波形在臨床常用減速波或方波。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4、吸氣時間/I:E

I:E的選擇是基于患者的血流動力學、氧合狀態及自主呼吸水平。適當的設置能保持良好的人機同步性，自主呼吸患者通常設置吸氣時間0.8～1.2秒或吸呼比為1∶1.5～1∶2?？刂仆饣颊?，為提高平均氣道壓力，改善氧合，可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監測PEEPi及對心血管系統的影響。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5、觸發靈敏度

一般情況下，壓力觸發常為-0.5～-1.5cmH20，流速觸發常為2～5L/min，合適的觸發靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協調。一些研究表明流速觸發較壓力觸發能明顯降低患者呼吸功。若觸發靈敏度過高，會引起與病人用力無關的自動觸發，若設置敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6、吸入氧濃度（FiO2）

機械通氣初始階段，可給予高FiO2（100%）以迅速糾正低氧血癥，后根據PO2、PEEP水平、MAP水平和患者血流動力學狀態，酌情降低FiO2

至50%以下，并設法維持SO2

＞90％，若不能達到上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮靜劑或肌松劑；若適當PEEP和MAP可以使SO2

＞90％，應保持最低的FiO2

。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天7、呼氣末正壓（PEEP）

設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負荷，克服PEEPi引起的呼吸功的增加。PEEP常用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭，PEEP的設置在參照目標PaO2和氧輸送的基礎上，與FiO2與VT綜合考慮，雖然PEEP設置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cmH20；還可根據PEEPi指導PEEP的調節，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%時不增加總PEEP。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP

。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監測。（2）逐步增加PEEP，監測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天呼吸機模式及參數的調節

呼吸參數的調整主要是根據血氣分析結果、脈搏血氧飽和度或二氧化碳描記圖來進行的，患者躁動不適或在撤機過程中也需對呼吸機參數進行調整。氣管插管位置移動、接近隆突或者超過隆突或導管氣囊處于聲帶水平，可能會誘發患者頻發煩躁、劇烈咳嗽和血氣惡化，如果患者出現以上情況，在調節呼吸機設置或增加鎮靜劑劑量之前，應該先考慮到上述情況和導管堵塞的可能性。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

應根據患者的意識情況、自主呼吸的次數和血氣分析結果選擇機械通氣模式。自主呼吸患者通常只需要給予壓力支持通氣就足夠了。然而，有時為了改善氣體交換情況