類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎康復(fù)診療規(guī)范【概述】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀和體征病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進行性多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長達1小時以上。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕孔花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變。2、實驗檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%—80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30%左右。3、X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標準：（1）晨僵持續(xù)至1小時（每天），病程至少6周；（2）有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；（3）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；（4）對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；（5）有皮下結(jié)節(jié)；（6）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；（7）類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1:20）。凡符合上述7項者為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述4項者為肯定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述3項者為可能的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述標準不足2項而具備下列標準2項以上者（a.晨僵；b.持續(xù)的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或活動時疼痛至少6周；c.現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié)腫大；d.皮下結(jié)節(jié)；e.血沉增快或C反應(yīng)蛋白陽性；f.虹膜炎）為可疑的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。【輔助檢查】1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、紅細胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）類風(fēng)濕因子+抗鏈“O”、類風(fēng)濕三項、抗核抗體普、免疫球蛋白及補體。（4）心電圖、關(guān)節(jié)X線攝片、肺片。2.根據(jù)患者病情進行：滑膜液檢查、CT和核磁共振檢查。【康復(fù)評定】1關(guān)節(jié)活動范圍的評定；2肌力評定，多采用握力計法測定握力。3疼痛的評定：目測類比法（VAS)4步態(tài)分析5功能障礙及其嚴重程度的評定最為常用的是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能指數(shù)【康復(fù)治療】一、基本原則藥物、夾板、休息控制炎癥。（1）運動療法保持關(guān)節(jié)活動范圍、肌力和耐力。（2）功能訓(xùn)練包括應(yīng)用適應(yīng)性和輔助性器械。（3）教育患者加強關(guān)節(jié)保護。（4）注意采用能量節(jié)約技術(shù)。（5）強調(diào)疾病自我治療。必要時應(yīng)用矯形器。（6）心理、休閑、業(yè)余愛好的干預(yù)治療。二、不同階段的康復(fù)治療（一）急性期目的：緩解疼痛和肌肉痛性痙攣；預(yù)防畸形；保護非受累關(guān)節(jié)的活動范圍；受累關(guān)節(jié)的休息；保持肌力和預(yù)防心肺并發(fā)癥等。1.正確休息根據(jù)炎癥的嚴重程度和范圍，可臥床休息1~3周。（1）全身性休息急性期患者需要全身絕對安靜休息。臥床應(yīng)注意良好體位，枕頭不宜過高。盡量避免用軟床墊，仰臥與側(cè)臥交替，側(cè)臥要注意頸椎過度前屈所致畸形。臥床時間不宜太久，一旦炎癥控制后應(yīng)迅速施行運動療法。（2）局部休息急性炎癥滲出的關(guān)節(jié)應(yīng)用夾板制動于最佳功能位置，且固定期間，每日應(yīng)除去夾板，作關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練，主動式或主動輔助式均可。（3）病變關(guān)節(jié)的保護2.藥物治療：用藥原則為選用可迅速控制炎癥、預(yù)防關(guān)節(jié)損害的藥物。根據(jù)病情變化可聯(lián)合用藥。一線藥物，非甾體類消炎止痛藥（NSAID）：可選擇應(yīng)用對乙酰氨基酸、布洛芬、雙氯酚酸等。二線類藥物（DMARD）：又稱為改變病情藥物?？梢赃x擇甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等。三線藥物--腎上腺皮質(zhì)激素：NSAID療效不佳時短期加用潑尼松；重癥者可短期使用大劑量潑尼松或地塞米松。免疫調(diào)節(jié)劑：這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應(yīng)用療效不肯定，一般與其他抗風(fēng)濕藥聯(lián)合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。藥物關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：可采用糖皮質(zhì)激素對病變關(guān)節(jié)進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，但每一關(guān)節(jié)注射次數(shù)<3次/年。3、理療法冷療法：可采用冰袋、冷水浸浴、紫外線療法；紅外線療法：可改善局部血液循環(huán)、促進局部滲出物的吸收、減弱肌張力、鎮(zhèn)痛和消炎；當病灶較深時采用短波紅外線和可見光，急性疼痛時則以長波紅外線為宜。4、運動療法：臥床休息階段主要是保持肌力和功能。（二）恢復(fù)期：目的：進一步緩解疼痛；恢復(fù)和增加日常活動能力。（1）緩解疼痛的方法：冰塊冷療法、蠟療、溫?zé)岑煼?、短波和濕熱袋等。?）恢復(fù)和增加日?；顒幽芰Φ姆椒ǎ褐饕捎眠\動療法，強調(diào)日常活動訓(xùn)練程序，要求每一關(guān)節(jié)均為最大活動范圍；若主要肌群不能等張收縮5次，則進行等長收縮；休息和運動的時間比例可根據(jù)個體情況和關(guān)節(jié)損害程度、失能情況而定；規(guī)律的運動療法訓(xùn)練同時可促進健身、增強心肺功能；注意休息不是簡單的坐下而是處于放松體位。（三）慢性期：目的：進一步緩解疼痛；預(yù)防和矯正畸形；保持患者生存質(zhì)量。（1）低中頻脈沖電療法：間動電流療法、等幅中頻正弦電療法；（2）微波治療；（3）磁療：病變部位比較淺表時選用交變磁場中的旋磁法，病變較深時多用交變脈沖磁場或恒定直流磁場。（4）矯形器的應(yīng)用1）上肢矯形器：分固定式（靜止性）和功能性（可動性，即裝有彈簧或其他具有彈性結(jié)構(gòu)的裝置）兩大類。如固定式手指制動器、天鵝頸矯正環(huán)、固定式手部制動器、固定式腕部矯形器和功能性手指矯形器等。2）下肢矯形器：一般有鞋底搖桿、跖骨桿、鞋底楔塊、軟跟矯形鞋等。3）日常生活訓(xùn)練用具和自助具：如加長衛(wèi)生器、穿衣杖、穿鞋器、穿襪器等。4）助行器具：主要為幫助行走的拐杖或手杖。（5）健康教育1）日常生活指導(dǎo)：有關(guān)休息、體位、病變關(guān)節(jié)保護等。營養(yǎng)方面應(yīng)多進食富含蛋白質(zhì)和維生素類的食物。2）就業(yè)指導(dǎo)：可根據(jù)患者具體情況和能充分發(fā)揮的工作技能選擇職業(yè)，一般可勝任腦力勞動、辦公室工作或縫紉、刺繡、編織、書寫等工作。（6）心理治療：針對患者可能存在的心理問題進行評定和治療。（7）手術(shù)治療：對已產(chǎn)生畸形、藥