醫院感染防控月度考核標準,,,,,,,

檢查科室：,,檢查者：,,陪檢者：,檢查時間：,,

檢查項目(一級指標）,二級指標,檢查方式,分值,檢查方法,扣分標準,得分,存在問題

一、組織管理,科室建立健全院感管理相關規章制度及工作規范流程,1、科室院感管理相關規章制度和工作規范齊全（包括：手衛生管理、消毒與隔離管理、醫院感染預防與控制、手術部位感染的預防與控制、三管所致感染的預防與監控、職業暴露預防及處置、醫療廢物管理及處置、傳染病及突發公共事件防治和報告管理、多重耐藥菌醫院感染控制、抗菌藥物使用管理）。,5,現場檢查；,有一項未完善扣0.5分。,,

,建立本科室醫院感染管理小組成員并落實情況,2、科室設立本科室醫院感染管理小組，管理小組職責明確，定期開展感控小組活動，對本科室存在問題定期（每季度）進行分析總結，并記錄。,5,現場檢查；,有一項未完善扣1分。,,

二、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測及管理,住院患者治療病原學送檢情況，送檢項目包括：細菌培養、真菌培養、降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡萄糖檢測等,1、接受抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率不低于30%，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%；疑似醫院感染患者相關病原學送檢率應達到100%。,6,核實送檢數據；,有一項不達標扣2分。,,

,醫務人員熟悉院感診斷、院感暴發定義，熟悉院感病例上報及處置流程。,2、醫務人員熟悉院感診斷、院感暴發定義，熟悉院感病例上報及處置流程。,3,現場抽查；,現場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分。,,

,科室病原學檢查登記完整，對異常結果能及時預警，主動上報疑似/確診醫院感染病例，無漏報病例,3、科室病原學檢查登記完整，對異常結果能及時預警，主動上報疑似/確診醫院感染病例，院感漏報率＜10%。,5,核對檢驗科病原學異常結果及病歷記錄、上報院感病例記錄；,漏報1例扣1分，漏報率未達標扣2分。,,

,落實多重耐藥菌感染管理規范，實施監督與改進,4、落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施（包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等），每1例多重耐藥菌病患在院期間每周應填寫1份《多重耐藥菌感染或定植患者接觸隔離實踐核查表》。,5,現場檢查；,有一項未完善扣1分。,,

三、手衛生管理,手衛生設施配備情況,1、手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷（含水龍頭、干手用品、手消毒液、洗手液、洗手指示圖）。,5,現場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

,手衛生依從性70%~90%及知曉率100%,2、醫務人員手衛生知識知曉率100%；每月開展一次手衛生依從性及正確率調查（普通科室手衛生依從性≥70%，洗手正確率≥90%；手術室、新生兒室等重點科室，手衛生依從性≥90%，正確率100%），每次觀察手衛生時機數≥10個，發現問題及時整改并做好相關記錄。,5,現場檢查；,"1、現場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分；

2、依從性或正確率計算錯誤扣1分，未達標且無整改記錄扣2分。",,

四、感染性職業暴露管理,科室配備符合國家標準防護用品,1.科室配備充足、有效的醫療防護物資；醫務人員熟知標準預防原則及隔離制度，每次操作前應進行風險評估，根據風險評估結果選用合適的防護用品。,5,現場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

四、感染性職業暴露管理,工作人員了解職業暴露處理方法和規定，并嚴格落實。,2.工作人員熟悉職業暴露后處置流程，科室做好相關登記，無漏報。,5,現場提問及檢查；,"1、現場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分；

2、科室無匯總登記發生的職業暴露情況扣1分。",,

五、無菌技術、消毒隔離及環境衛生管理,醫務人員正確落實《醫院隔離技術規范》中的隔離、防護要求與無菌技術操作規范。,1、醫護人員進行各項診療技術操作，嚴格遵循無菌技術操作原則及消毒隔離措施。,5,現場檢查；,有一處不合理扣1分。,,

,按照年度監測計劃對環境物體表面、空氣及醫務人員手衛生滅菌效果定期監測并認真落實,2、科室環境清潔、舒適、安全，按照年度監測計劃完成科室相關環境衛生監測，監測結果歸檔完整并匯總，監測結果異常時應及時進行整改、復測并匯總相關資料；,5,現場檢查；,有一項未完善扣1分。,,

,清潔消毒、滅菌隔離措施落實并記錄完善,3、保留各種清潔消毒、滅菌、隔離措施落實記錄，記錄完整；清洗消毒及滅菌效果監測落實到位，并有原始記錄與自查整改記錄。,5,現場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

六、消毒藥械、一次性使用無菌醫療用品及重復使用的診療用品的管理,消毒器械、一次性使用無菌醫療用品及重復使用的診療用品規范使用及按照《醫療機構消毒技術規范》要求執行,消毒劑、無菌物品定位放置，標識清楚；一次性使用無菌物品與非一次性使用物品應分層擺放。無菌物品無過期；無菌物品開啟后應注明開啟日期、時間，在有效期內使用，使用后處理規范；耐濕耐高溫器械與物品應首選壓力蒸汽滅菌；一次性使用無菌物品不得重復使用。重復使用的診療用品使用與消毒符合衛生部《醫療機構消毒技術規范》要求。,10,現場檢查；,有一處不合理扣1分。,,

七、傳染病報告及轉診管理,醫務人員了解傳染病上報流程和要求，并嚴格執行報告、隔離、轉診措施，無漏報及緩報或不報,醫務人員了解傳染病上報流程和要求，并嚴格執行報告、隔離、轉診措施；科室應無遲報、漏報、信息填寫不全、肺結核或丙肝患者轉診未落實等情況。,10,1、現場抽查；,1.現場隨機抽問1名工作人員傳染病上報流程知識（回答欠完善扣1分）2.根據傳染病上報情況公告公布統計。,,

八、醫療廢物及污水管理,健全醫療廢物管理制度并落實,1、醫療廢棄物、廢水的處置符合要求，醫療廢物分類正確，科室按規定登記醫療廢物轉運情況，項目齊全，記錄保存符合要求；,3,現場檢查；,有一處未完善扣1分。,,

,醫護人員醫療廢物知識知曉情況,2、醫務人員熟知醫療廢物相關知識。,3,現場抽查；,現場隨機抽問1名工作人員回答欠完善扣1分。,,

九、醫院感染防控知識的培訓與教育,科室培訓資料完整（有培訓課件、照片、簽到、考核等）,按規定實施全員醫院感染管理培訓，培訓、考核相關資料完整（含培訓課件、培訓照片、簽到表、考核記錄等）。,10,現場檢查；,有一項未完善扣2分.,,

十、上級部門檢查存在問題導致醫院處分情況,上級部門檢查科室發現問題導致醫院進行處分,,