鄉鎮嚴重精神障礙患者管理實施方案第第頁仲衛字【2018】8號關于印發大仲村鎮嚴重精神障礙患者管理實施方案的通知政府綜治辦、各村委會、院各科室、各衛生室：為落實《基本公共衛生服務實施方案》以及相關重大公共衛生服務項目要求，為確保我鎮重性精神病患者管理項目順利開展，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。根據衛生部《重性精神疾病監管治療項目辦法》和《重性精神疾病監管治療項目技術指導方案》等國家法律法規、政策和有關文件要求，結合我鎮實際，特制訂本方案，現將《大仲村鎮嚴重精神障礙患者管理實施方案》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。二0一八年一月十三日大仲村鎮嚴重精神障礙患者管理實施方案一、服務對象轄區內常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。二、服務內容（一）患者信息管理在將嚴重精神障礙患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫嚴重精神障礙患者個人信息補充表。（二）隨訪評估對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評估患者的軀體疾病、社會功能情況、用藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級。0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。（三）分類干預根據患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。1.病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，2周內了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯系精神專科醫師進行相應處置，并在居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。2.病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化，分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩定者，應請精神專科醫師進行技術指導，1個月時隨訪。3.病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。三、服務要求（一）配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展本規范規定的健康管理工作。（二）與綜治、公安部門加強聯系，及時為轄區內新發現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據情況及時更新。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行社會功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。五、工作指標嚴重精神障礙患者規范管理率=年內轄區內按照規范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數/年內轄區內登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數×100％。嚴重精神障礙患者管理工作附件明細附件1：嚴重精神障礙患者管理制度附件2：大仲村鎮精神衛生綜合管理小組附件3：嚴重精神障礙患者防治知識培訓計劃附件4：嚴重精神障礙患者信息收集與報告管理工作制度附件5：嚴重精神障礙患者排查工作制度附件6：嚴重精神障礙患者隨訪工作制度附件7：嚴重精神障礙患者防治工作制度附件8：嚴重精神障礙患者檔案資料管理制度附件9：嚴重精神障礙患者管理服務流程附件1：嚴重精神障礙患者管理制度1、成立本轄區重性精神疾病衛生工作領導小組，建立精神衛生三級管理網絡（鎮、鄉、監護人），制定工作計劃，定期召開例會、培訓。2、開展重性精神疾病流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態管理，及時準確將相關報表上報至衛生局及疾控中心。3、開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。4、開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。5、建立隨訪制度。定期隨訪，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。6、指導監護人督促病人按時服藥.觀察可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區組織的康復活動。7、患者就診或醫務人員到病人家中診療時，應有家屬或監護人陪同。8、做好重性精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發生。附件2：大仲村鎮精神衛生工作綜合管理小組組

長：XXX大仲村鎮中心衛生院院長副組長：XXX大仲村鎮政府綜治辦主任XXX大仲村鎮中心衛生院副院長XXX大仲村鎮中心衛生院副院長成員：XXX大仲村鎮中心衛生院辦公室主任XXX大仲村鎮中心衛生院公衛科長XXX大仲村鎮中心衛生院醫政科長XXX大仲村鎮中心衛生院總護士長XXX大仲村鎮中心衛生院疾控科長綜合管理小組下設辦公室，辦公室設在大仲村鎮中心衛生院疾控科，承擔精神衛生日常及與政府綜治辦協調工作，辦公室主任由XXX主任兼任，成員：XXX、XXX、XXX、XXX。各職能部門、科室、衛生室、村委會的工作職責：

疾控科：全面負責本轄區常住人口及流動人口精神衛生宣傳、管理、服務工作，牽頭建立由多部門參與的精神衛生綜合管理小組，組織開展預防精神障礙發生，促進精神障礙患者康復等工作。開展各類宣傳活動，普及精神、心理健康知識，營造崇尚精神、心理健康的社會氛圍。

綜治辦：牽頭協調加強對轄區內嚴重精神障礙患者，特別是有肇事肇禍傾向人員的不穩定因素的排摸和穩控，及時督促各相關村委會、單位落實應急處置和善后調處工作，確保管控到位。轄區各衛生室：一是負責為在冊同意納入社區隨訪服務網絡的患者提供隨訪、康復指導服務，并為其建立健康檔案；二是為村委提供精神衛生專業技術支持并開展相關業務培訓；三是協助公安做好患者應急處置工作并提供相應的醫療服務。

各村委會：成立患者關愛幫扶小組，負責困難精神病患者及其家庭的救助工作；做好無生活來源、無勞動能力又無法定贍養人的精神疾病患者的收治救助工作；對查找不到近親屬的流浪乞討疑似精神障礙患者，會同相關部門，幫助送往醫療機構進行精神障礙診斷。配備專兼職精防人員，配合做好對本轄區常住人口及流動人員排摸工作，制定精神病人定期聯絡制度，與家訪醫生做好定期上門服務訪視工作。對病情不穩定者實施個案管理。附件3：嚴重精神障礙患者防治知識培訓計劃一、培訓目標1.提高相關單位和項目工作人員的認識、以利于加強領導、科學組織、精心安排項目進展。2.掌握項目組織實施、嚴重精神疾病的評估、治療、隨訪、管理和資料收集整理的方法。3.掌握肇事肇禍病人管理知識和技術。4.掌握項目涉及到的相關程序、表格填寫等內容。二、培訓方法采用集中授課、書面資料發給自學形式、討論交流互動形式、閉卷考試形式。三、培訓內容1.項目組織實施、評估、治療、隨訪、管理和資料收集整理的方法。2.肇事肇禍病人社區管理知識和技術。3.項目涉及到了相關程序、表格填寫等內容。四、考核方法理論考試，考試采用閉卷形式，題型選擇、填空、判斷，滿分100分。附件4：嚴重精神障礙患者信息收集與報告管理工作制度切實加強重性精神疾病患者管理工作的領導，按照《重性精神疾病管理治療工作規范》和《國家基本公共衛生服務規范-重性精神疾病患者管理規范》的要求，通過家屬自報、社區報告、精神病收治醫院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本鎮重性精神疾病的線索，采取逐一摸排的方式，排查確認后，建立詳細的重性精神疾病患者健康檔案。

二、做好重性精神疾病患者的訪視評估工作，嚴格按照《重性精神疾病觀者管理服務規范》的要求，做好重性精神病患者的隨訪工作。精神衛生服務人員應定期與患者接觸，了解患者近期情況，特別是患者的生活自理能力、疾病狀況、藥物治療情況、藥物副反應，并及時進行患者危險行為評估。對危險行為級別較高者，應迅速按照服務流程逐級處理，同時加強防范。

三、加強重性精神疾病患者的治療管理，對已確診為重性疾病疾病的患者，特別是有危險行為的患者，協助民政部門送往精神衛生機構住院治療；對處于穩定期的重性精神疾病患者，應制定院外康復計劃，由衛生室定期隨訪。附件5：嚴重精神障礙患者排查工作制度

排查人員在接受培訓的基礎上，必須掌握摸底調查的目的、任務、要求、疾病的識別與確定、統計報告方法等。

1、發現線索通過家屬自報、社區報告、精神病收治醫院和精神疾病司法鑒定機構反饋等渠道，掌握本社區內重性精神疾病的線索。

2、確定病例對于已掌握的線索，調查者必須登門與患者接觸，用精神病診斷學的方法進行確診登記建檔。同時，加強精神衛生機構與社區精防康復機構的聯系，建立轉診制度。

3、建立重性精神病患者健康檔案，排查摸清社區重性精神病患者底數，進行危險性評估，開展分級隨訪管理，并將病患者信息及時向上級衛生主管部門通報。對摸排出的重性精神病人，積極協同相關部門動員、督促送醫治療。附件6：嚴重精神障礙患者隨訪工作制度

1、對于排查出來的重型精神疾病患者每年定期隨訪四次，并且填寫規范的隨訪記錄。

2、定期或者不定期開展精神病防治工作例會，增強社區醫務工作者的精神疾病防控知識；對于出版的衛生宣傳欄要對精神衛生相關知識進行宣傳。

3、對新增的重性精神病人或者家屬簽訂《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》。6、每月到衛生室了解復發、住院、遷出、死亡、走失病人情況，并對轄區內衛生室了精神病防治工作進行指導，共同訪視重點病人。

7、衛生室每年定期對易肇事肇禍病人進行排摸，并上報。附件7：嚴重精神障礙患者防治工作制度為進一步完成精神病防治康復工作任務，特制定精防工作制度：一、建立領導小組，并有專人負責。二、建立各種工作制度。基本情況，實行動態管理，及時準確將相關報表上報至社區衛生中心。3.開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。5.建立隨訪制度。定期