病歷質量檢查中

問題病歷分析1可編輯課件PPT一、優秀病歷優秀病歷總體表現為：病歷書寫規范、邏輯性強；病史記錄詳實、認真；病程記錄及時、準確，有分析、有討論，能夠較詳細的反映出病情變化及診療全過程；科主任能認真審簽病歷，指導治療；搶救治療水平較高；糾紛防范意識強。2可編輯課件PPT二、存在的問題1.病歷中普遍存在的問題：在此次病歷檢查中發現許多科室存在各種表格填寫不全或無醫生簽字等問題，也是易引起不必要醫療糾紛的隱患。3可編輯課件PPT2.病史描述過于簡單；病程記錄前后矛盾主要表現為與本次疾病發病相關的病史描述過于簡單或無任何記載；病情記載前后矛盾，邏輯混亂，主訴、現病史、查體、輔助檢查、病程記錄和護理記錄等前后矛盾。4可編輯課件PPT3.抗菌素應用不合理此次病歷檢查發現，不合理應用抗菌素現象與歷次檢查相比有明顯好轉，但在個別病歷中亂用抗菌素現象仍較嚴重，更換抗菌素隨意性強，既不做藥敏，也不說明理由；或未根據藥敏和病人情況變化及時調整抗菌素。5可編輯課件PPT3.治療、處置不當

此次病歷檢查發現個別醫生對病情嚴重程度估計不足或處置不及時、不得力或在治療中沒有嚴格的按照醫療原則辦事，延誤了病情，有的甚至可能導致了不可挽回的嚴重后果。6可編輯課件PPT4.病情發生變化，缺乏分析、追蹤及處理

主要表現為病人病情發生變化時，對病情演變和嚴重程度估計不足，在病程記錄中缺乏對病情的分析，同時即未密切觀察病情變化，也未及時請相關科室會診，延誤了治療。7可編輯課件PPT5.輔助檢查結果無記載或未分析僅簡單的記錄數值8可編輯課件PPT6．克隆病歷現象仍不同程度存在模板病歷在一定程度上起到了規范病歷書寫，節約時間的作用，但也帶來了不可避免的弊端—克隆病歷。針對克隆模板病歷現象，在歷次病歷檢查總結中曾反復強調。此次檢查發現克隆病歷現象較上半年已明顯減少。但仍有一些科室的病歷程度不同地存在克隆的問題，導致病歷與病人病情完全不一致。9可編輯課件PPT三．為了提高病歷質量，今后在病歷書寫上應注意以下幾個問題10可編輯課件PPT1.在病歷書寫中，入院記錄、首次病程、檢診記錄、出院/死亡記錄等記錄之間，普遍存在的復制痕跡較重的問題；2.病例特點應著眼于診斷，要有高度的歸納和提煉，但多數病歷僅僅是現病史和體格檢查的復制和羅列；11可編輯課件PPT3.少部分病歷診斷不準確、依據不從分或根本不成立，有的甚至涉及到本專業疾病亦是如此；此外沒有明確診斷的疾病鑒別診斷不夠；4.主任查房記錄流于形式，加入了許多入院記錄或首次病程記錄中的癥狀、體征和治療原則等內容，真正的主任指示所占比重極小。12可編輯課件PPT5.死亡報告摘要部分過于煩瑣，復制了許多入院記錄的內容；診斷之前的部分應盡可能精練，重點應放在進一步確診、治療、病情演變及搶救上。6.死亡原因分析，許多醫生列出基礎疾病或寫呼吸、循環衰竭，不準確，應分析直接導致死亡的疾病、并發癥或突發因素。13可編輯課件PPT7.會診質量參差不齊，會診記錄格式不統一，少數字跡難以辨認，申請會診記錄有的太簡單，有的會診記錄無醫生簽名或不寫會診時間。8.病歷首頁漏填院內感染、藥物過敏及填寫搶救次數、天數不準確等現象仍不同程度的存在。14