急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病（AIDP）護理2021/10/10星期日1定義又稱格林一巴利綜合征（GBS）（Guillain-Barresyndrome）為急性或亞急性起病的大多可恢復的多發性脊神經根（可伴腦神經）受累的一組疾病。2021/10/10星期日2病因不明，病前可有非特異性病毒感染或免疫接種史，部分病人有空腸彎曲菌感染史，屬遲發性自身免疫性疾病。2021/10/10星期日3臨床表現多數病前1~4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數有疫苗接種史。起病：男略高于女，兒童和青壯年多見，無明顯季節性，發病急驟，迅速進展。運動障礙：急性或亞急性起病，出現肢體對稱性馳緩性癱瘓，腱反射減低或消失。通常自雙下肢開始，近端常較遠端明顯，多于數日至兩周達到高峰。病情危重者在1至2日內迅速加重，出現四肢完全癱瘓，呼吸肌和吞咽肌肌麻痹危及生命。2021/10/10星期日4臨床表現感覺障礙：燒灼、麻木、刺痛和不適感，可先于癱瘓或同時出現，約30%的患者有肌肉痛。感覺缺失較少見，呈手套襪子形分布，震動覺和關節運動覺不受累顱神經損害：以雙側周圍性面癱多見，其次為球麻痹□自主神經障礙癥狀：多汗、皮膚潮紅，手足腫脹及營養障礙、暫時性尿潴留、麻痹性腸梗阻、嚴重病例可有心動過速、心律失常等2021/10/10星期日5輔助檢查腰穿：腦脊液蛋白—細胞分離是本病的特征性表現（蛋白增高而細胞數正常），出現在病后2—3周，但第一周正常。肌電圖：運動及感覺傳導速度明顯減慢心電圖：嚴重病例可異常神經活檢：顯示脫髓鞘和炎性細胞浸潤2021/10/10星期日62021/10/10星期日72021/10/10星期日8預后70%--75%康復25%留有輕微后遺癥5%死亡：呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭2%可復發2021/10/10星期日9護理護理程序五步驟：評估診斷（問題）計劃實施（措施）評價2021/10/10星期日10護理一、評估1、病史評估：起病形式，□有無感染或接種疫苗史，檢查及治療經過，病人心理狀態等2、身體評估：運動障礙（肌力、肌張力）、感覺障礙的程度；有無呼吸肌受累、呼吸困難；有無肌肉萎縮、面癱、延髓麻痹、自主神經癥狀及營養狀況等3、腦脊液蛋白—細胞分離現象，肌電圖檢查2021/10/10星期日11護理問題（診斷）低效性呼吸型態：與呼吸肌麻痹有關軀體活動障礙：與四肢肌肉進行性癱瘓有關恐懼或焦慮：與呼吸困難、擔心預后有關吞咽困難：與延髓麻痹、咀嚼肌無力有關清理呼吸道無效：與呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物多有關溝通障礙：與氣管插管或切開有關潛在并發癥：肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、營養失調、廢用綜合征2021/10/10星期日12護理措施臥床休息飲食護理：給予高蛋白、高熱量、膏維生素易消化軟食，多食蔬菜和水果，補充足夠的水分；有吞咽困難者應及早給予鼻飼流質飲食（補充營養、防止窒息和吸入性肺炎）心理護理：對預后的擔憂、死亡的恐懼，病人極度緊張，常常表現為煩躁不安和極度的依賴心理，□護士應通過耐心細致的護理取得病人信任，使其樹立戰勝疾病的信心。2021/10/10星期日13護理措施病情監測：生命體征觀察：TPR、BP、神志、情緒。心電血壓氧飽和度監測，觀察有無胸悶、氣短、呼吸費力，煩躁不安、吞咽困難呼吸麻痹應用呼吸機的指征：病人出現呼吸費力、紫紺、出汗、心率快、煩躁不安等缺氧癥狀，肺活量降至20～25ml/kg以下，血氣分析示血氧飽和度低于70mmhg時,應立即報告醫師，行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機2021/10/10星期日14護理措施觀察有無心力衰竭和肺水腫：如果病人有心悸、心音弱、脈搏快、心律不齊、血壓下降等，考慮有心肌損害，通知醫生，保證休息，減慢輸液速度，準確記出入量。肢體疼痛時，按醫囑給予鎮靜劑、止痛劑，但禁用度冷丁類藥物（哌替啶）對呼吸有抑制作用觀察有無尿潴留，便秘。2021/10/10星期日15護理措施用藥護理：正確執行醫囑，觀察作用和副作用血漿置換過程中，觀察有無皮疹，寒戰、低血鈣抽搐，低血容量，體外溶血等輸血反應。滴注免疫球蛋白時：每日20g，連用5天。注意觀察有無過敏反應、發熱、等副作用2021/10/10星期日16護理措施激素的副作用：應急性潰瘍、向心性肥胖、水牛背、滿月臉、興奮、失眠、低鈣，高血糖、高血脂、鈉水潴留、骨質疏松、多毛、痤瘡等。2021/10/10星期日17護理措施給氧：持續低流量吸氧，嚴重者加大流量保持呼吸道通暢：指導深呼吸、有效咳嗽、翻身、拍背（手法）；體位引流，必要時吸痰；口腔護理準備好搶救用物：呼吸機、吸痰器、氣管切開包、搶救藥品等2021/10/10星期日18護理措施呼吸機的管理：使用呼吸機后更要密切觀察病情變化，病人缺氧癥狀有無改善，呼吸機運轉是否良好，病人是否適應呼吸機有無人機對抗，并根據病情和血氣設定呼吸機參數，定時翻身拍背濕化吸痰，嚴格床頭交接班。2021/10/10星期日19護理措施生活、安全護理：保持病床清潔、干燥，為病人飲食、活動、大小便提供幫助，滿足基本需求；留陪人、加床檔，防止病人受傷，禁用熱水袋，防止燙傷。康復護理：保持肢體功能位如：關節不要過伸，平臥時上肢外展手心向上，下肢外展中立位，蓋被不要太緊。協助或指導家屬做被動運動，恢復期加強主動運動，配合針灸、理療、按摩2021/10/10星期日20護理措施預防并發癥：肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、尿潴留、便秘、營養不良、肌肉萎縮和關節攣縮2021/10/10星期日21護理三、評價病人能積極配合治療，情緒穩定病人能接受護理人員的照顧，生活需要得到滿足能配合和堅持肢體功能訓練，逐漸好轉未發生肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、營養失調、廢用綜合征2021/10/10星期日22健康指導疾病知識指導：向家屬介紹皮膚護理、鼻飼、康復訓練的意義，飲食指導避免誘因：避免疲勞、淋雨、受涼、創傷、呼吸道及胃腸道感染，加強營養，增強機體抵抗力運動指導：病情觀察：有無反復、并發癥出現2021/10/10星期日23健康指導講解使用激素的不良反應及注意事項：不良反應：已講過注意事項：a.應嚴格遵醫囑用，不能隨意減量或停藥，以免出現反跳現象。b.服用激素的同時需服用胃粘膜保護劑及補鉀、補鈣。