第三章應激反應與應激障礙第一節應激反應：常見的精神衛生問題一、應激反應與應激障礙（一）應激反應應激反應指個體因為應激源所致的各種生物、心理、社會、行為方面的變化，常稱為應激的心身反應。應激反應是個體對變化著的內外環境所作出的一種適應，這種適應是生物界賴以發展的原始動力。對于個體來說一定的應激反應不但可以看成是及時調整與環境的契合關系，而且這種應激性鍛煉有利于人格和體格的健全，從而為將來適應環境提供條件。應激的反應并不總是對人體是有害的。各種應激反應涉及到個體的心身功能的整體平衡。平衡一生理，健康不平衡一病理，疾病嚴重影響人類健康的疾病當中,多數與心理應激因素的長期作用有關,這些疾病即心身疾病。這些心理應激源包括：嚴重的生活事件，如親人突然亡故、失業、破產、患絕癥、被強暴、目睹特大車禍及死亡場面、突遇地震、火災、洪水、風暴等重大災難。生活、工作方面的應激，如：人際關系長期緊張、工作壓力大。③生存環境改變的應激，如：突然被拘禁、難民、移居國外。這些強烈或持久的應激因素，對大多數人來說，都可引起應激反應。1．應激的情緒反應①焦慮（an某iety）是人預期將要發生危險或不良后果的事物時所表現的緊張、恐懼和擔心等情緒狀態。②恐懼（fear）是一種企圖擺脫已經明確的有特定危險會受到傷害或生命受威脅的情景時的情緒狀態。③抑郁（depreion）表現為悲哀、寂寞、孤獨、喪失感和厭世感等消極情緒狀態，伴有失眠、食欲減退、性欲降低等。④憤怒（anger）是與挫折和威脅有關的情緒狀態，由于目標受到阻礙，自尊心受到打擊，為排除阻礙或恢復自尊，常可激起憤怒。2．應激的行為反應逃避與回避：逃避（ecape）是指已經接觸到應激源后而采取的遠離應激源的行動；回避（avoidance）是指事先知道應激源將要出現在未接觸應激源之前就采取行動遠離應激源。退化與依賴：退化（regreion）是當人受到挫折或遭遇應激時，放棄成年人應對方式而使用幼兒時期的方式應付環境變化或滿足自己的欲望退化行為必然會伴隨產生依賴（dependence）心理和行為，退化與依賴多見于病情危重經搶救脫險后的病人以及慢性病人之中。敵對與攻擊：敵對（hotility）是內心有攻擊的欲望但表現出來的是不友好、謾罵、憎恨或羞辱別人。攻擊（attack）是在應激刺激下個體以攻擊方式作出反應，攻擊對象可以是人或物，可以針對別人也可以針對自己。無助與自憐：無助（helplene）是一種無能為力、無所適從、聽天由命、被動挨打的行為狀態，自憐（elf-pity）即自己可憐自己，對自己憐憫惋惜，傾聽他們的申訴并提供適當的社會支持可改善自憐行為。物質濫用：某些人在心理沖突或應激情況下會以習慣性的飲酒，吸煙或服用某些藥物的行為方式來轉換自己對應激的行為反應方式。二）應激障礙應激反應不等于應激障礙，只有應激反應超出一定強度和/或持續時間超過一定限度，并對個體社會功能和人際交往產生影響時，才構成應激障礙。嚴重心理創傷后隨著時間的推移，癥狀和診斷可以是變化的：（1急性應激反應（2）創傷后應激反應（3）幾個月后又出現抑郁（4）多年后進食障礙或酒依賴或藥物依賴1．應激障礙問題災難作為一種特殊類型的生活事件，它往往與危機共同存在。災難事件的結果也不僅僅是生命和財產的損失，由于災難本身極大的超出了社區和個體的應對能力，災難事件不可避免會導致易感個體繼發各種常見精神衛生問題，如急性應激障礙、創傷后應激障礙、抑郁癥、自殺是災后常見精神衛生問題。災難事件后常見的精神衛生問題可以分為6組相對獨立的后果：（1災后特定精神障礙；（2）非特定的悲傷反應；（3）其他健康相關問題：（4）長期慢性的生計相關問題：（5）資源喪失；（6）青少年特定問題。其中，災后特定精神障礙是國內外研究最為集中的一個領域，災后特定精神障礙主要指急性應激障礙、創傷后應激障礙、抑郁癥以及自殺等。2．應激障礙診斷與鑒別診斷應激所致心理障礙的病程及嚴重程度標準。病種持續性的，如果僅為1~2天，則不應診斷為心理障礙。若持續7天以上，則考慮心理障礙的論斷；其嚴重程度如已影響工作、學習及生活，或有自殺行為，則是心理障礙。應激所致心理障礙的癥狀學標準（癥狀體征）有失眠、情緒低沉、話少、性格改變、煩躁、自責、疲乏、恐懼、緊張時，應考慮心理障礙。（1）警覺及敏感意識覺醒程度高，敏感，外界突如其來的較輕微的聲響也可引起驚跳反應，如心驚肉跳。（2）失眠主要表現為入睡困難，早醒，中間易醒。（3）情緒低沉，活少，易激惹爭吵，易哭泣、任性、焦慮、緊張及無名恐懼、煩躁自責，有時表現為焦慮的軀體化癥狀，如坐立不安、小動作增多、手抖、口吃、不愿意與人接觸，口渴，尿意頻繁。（4）頭昏無力易倦，全身慢性疼痛。（5）注意力不集中，工作中容易出差錯。（6）思維紊亂，茫無頭緒，輕率決定問題，不加思索或不能決定，往往猶豫而矛盾。（7）性功能減退，月經不調或停經，停止泌乳。（8）性格明顯改變，表現為回避人際交往。二、應激障礙分類（一）應激障礙分類比較應激障礙是指一組由心理社會因素引起異常心理反應所導致的障礙，任何應激原所引起應激，其生理反應和變化都幾乎相同，因此，應激的一個重要特征是其非物異的性質（nonpecificnature）。應激障礙根據臨床表現及病程長短可分以下幾類：急性應激障礙（ASD）；創傷后應激障礙（PTSD）、抑郁與焦慮、分離障礙、酒精與藥物濫用、自傷與自殺。應激障礙通常存在三種分類標準：（1）我國現行的精神疾病分類系統（中國精神疾病-心理障礙分類與診斷標準CCMD-3）（2）世界衛生組織的精神疾病分類系統（世界衛生組織標準ICD-10）（3）美國的精神疾病分類系統（美國標準DSM—IV）三種分類標準應激障礙描述比較診斷工具DSMI焦慮譜系障礙2ICD-10應激障礙CCMD3應激障礙急性應激障礙癥狀至少2天內出現但持癥狀重，一過性，幾小時一幾急起：幾小時一1周（ASD）續不超過4周。天，茫染然。可部分遺忘。病期：1個月病期大于4周；大災難，癥狀重急性6個月；創傷后數日—數月。創傷后應激障礙急性：3個月以；慢性：性格改變可2年以上。符合癥狀至少3個月。（PTSD）慢性：3個月以上；遲發：6個月以上。癥狀出現在應激后3個月內。應激后1個月內出現癥狀，應激后1個月內起病，病期適應障礙急性不超6個月，慢性可6但病期不超過6個月。不超過6個月。個月以上。（二）CCMD-3應激相關障礙分類與診斷標準我國現行的精神疾病分類系統（中國精神疾病-心理障礙分類與診斷標準CCMD-3）。我國精神疾病診斷分類系統CCMD-2與CCMD-2-R推出后,中華精神科學會依據在實施過程中存在的一些爭議以及與國際接軌的需要于1995年成立了CCMD-3工作組，在1996?2000年，對1538例17種成人精神疾病患者及773例7種童年和少年精神疾病患者的分類與診斷標準開展前瞻性現場測試與隨訪觀察。并編寫了《CCMD-3》和《CCMD-3相關精神障礙的治療和護理》。《CCMD-3》先由各執筆單位完成初稿，然后逐條核對《CCMD-2R》，隨后描述部分參考世界衛生組織（WHO）的《ICD-10臨床描述與診斷要點》，診斷標準參考《ICD-10研究用標準》和美國的《診斷與統計手冊第4版（DSM-4）》，同時結合現場測試結果作適當修改。《CCMD-3》的正文，經中華精神科學會常委會討論通過，作為學會的分類和診斷標準發表，并附錄了主要參考書《CCMD-3相關精神障礙的治療和護理》。《中國精神障礙分類與診斷標準》第三版經中華精神科學會常委會討論通過，作為我國精神疾病的分類和診斷標準于2001年正式發表與實施CCMD-3的編制原則是兼顧癥狀學分類和病因學分類；分類診斷繼續向病因病理診斷的方向努力，能按病因分類者則盡量按此分類，并使我國的精神疾病分類與診斷標準逐步與國際疾病分類接軌。中國精神疾病應激相關障礙分類與診斷標準：應激相關障礙：指一組主要由心理、社會（環境）因素引起異常心理反應，導致的精神障礙，也稱反應性精神障礙。決定本組精神障礙的發生發展、病程，及臨床表現的因素有：（1） 生活事件和生活處境，如劇烈的超強精神創傷或生活事件，或持續困難處境，均可成為直接病因；（2） 社會文化背景；（3） 人格特點、教育程度、智力水平，及生活態度和信念等；（4） 不包括癔癥、神經癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。（三）美國的精神疾病分類系統（美國標準DSM—IV）1980年出版的DSM-III及其1994年出版的DSM-W，分類框架較之其前所頒布的兩版有了極大的修訂，尤其是針對每個精神疾病的診斷都制定了明確的診斷標準，可以說是世界精神疾病診斷發展歷史上的一個里程碑另外還提出了以“臨床軸”為主的多軸診斷概念，因而是目前具有巨大國際影響的診斷分類系統。DSM系統的精神疾病分類診斷，雖然主要通行于美國（美國的精神病學教材也遵循此體系），但因其有合理、詳細的診斷標準，而有巨大的生命力、指導作用和國際影響。其后，ICD-10也參照該系統的模式增加了針對每種疾病的診斷標準（臨床版稱為“診斷要點”）。DSM-W的多軸診斷概念1980年美國精神科學會（APA）正式將多軸診斷概念引入DSM-III,并列出了針對不同層次的五個軸，但使用者甚寡。經研究發現，造成這一現狀的主要原因是：（1）多軸系統太復雜，臨床醫生不易掌握；（2）缺乏具體的操作手段與評估格式；（3）對促進全面評估用處不大。針對上述弊端，DSM-W作了適當的改進，列出如下五個軸。軸1：臨床障礙（包括上述分類中的1?15類，但精神發育遲滯除外）；可能成為臨床注意焦點的其他情況（即上述分類中的第十七類）。軸2：人格障礙（上述分類中的第十六類），精神發育遲滯（上述分類第一類中的一項）。軸3：一般醫學情況（指精神科以外的各科疾病）軸4：心理社會問題及環境問題。這些問題可歸納為9點，即：（1）基本支持系統問題；（2）與社會環境有關的問題；（3）教育問題；（4）職業問題；（5住房問題；（6）經濟問題；（7）求醫問題；（8）與司法單位有關的問題；（9）其他問題。軸5：功能的全面評定，按GAF量表進行，以百分制評分，最好的功能狀況評為100分。（四）世界衛生組織的精神疾病分類系統（世界衛生組織標準ICD-10）1948年WHO頒布了ICD-6,首次將精神疾病分類納入其中，但內容非常簡單，缺乏實用價值。直到ICD-8（1968年）作了大量補充后才基本可正式應用于臨床，因而逐漸為各國精神科學界所重視。經過其后多年針對性的充實、完善與發展，WHO于1992年出版了更為成熟且反映更新發展變化的《ICD-10臨床描述與診斷要點版本》、《ICD-10研究用版本》和《ICD-10基層精神衛生標準版本》，并編制了與它們配套的復合性國際診斷用交談檢查表、神經精神病學臨床評定表（ScheduleforClinicalAementinNeuropychiatry，簡稱SCAN）和精神病學詞匯°ICD-10包括各科疾病。精神疾病是此書的第五章（ICD-10各章軀體疾病都稱為“疾病”，只有第五章精神疾病稱為“障礙”）。在精神科文獻中，ICD-10通常是第五章的簡稱。我國在1980年代引進并出版了ICD-9的中譯本，1992年則出版了ICD-10第五章的單譯本《ICD-10精神與行為障礙分類》。三、應激障礙的認知理論認知理論認為個體在頭腦中存在一套關于整個世界和社會的模型及信念，諸如：死亡和疾病不會輕易的降臨在自己頭上，自身在社會中的地位不可動搖；自己有能力實現生活目標等。而創傷經歷所提供的信息與這些模型和信念不一致，于是個體試圖同化這些與預存模型不一致的新信息。當新的信息整合進已存在的模型，則發生成功的信息加工；若整合不成功導致病理性創傷后反應。不過，認知理論對應激障礙的解釋又有幾種不同的觀點，現分述如下（一）社會認知理論Horowitz等的應激反應理論是解釋PTSD的社會認知理論之一，重心放在對創傷信息的認知加工上，認為認知加工的原動力是一種完形傾向，將新信息整合進預存的認知模型是一種心理需要。Horowitz認為，經歷創傷后，起初是“大哭”（cryingout）,然后是信息超載。此時關于創傷經歷的記憶、想法和表象都不能與當前的圖式相融合,使一些心理防御機制發生作用,把創傷信息壓抑到無意識中去,個體經歷一段麻木和否認事實時期。但是,完形傾向卻力圖使與創傷有關的信息保護在激活記憶中,以達到與預存模型的整合,于是導致心理防御機制崩潰,促使創傷信息重新進入意識層面,其表現形式為閃回、惡夢等這種信息加工的失敗意味著部分創傷信息依然保持在激活記憶中,沒有完全整合，這就會導致頑固性的創傷后反應，即PTSD°（二）信息加工理論信息加工理論從另外一個角度對PTSD進行了解釋，側重點放在創傷造成的威脅上，以及創傷信息是如何在認知系統中表征的,隨后又是如何被加工的。雙重表征理論認為，創傷事件會在記憶中形成兩種表征：一種是有意識加工的產物，其過程是慢速、系列的，信息容量有限，稱之為言語通達性記憶(VerbalAcceibleMemory,VAM)。另一種是無意識加工的產物，其過程是快速平行分布的，容量大，稱之為情境通達性記憶(SituationalAcceibleMemory，SAM)。當個體處于與創傷的物理特征或意義特征相似的情境時,這種記憶會自動的提取或浮現出來。伴隨上述兩類記憶表征，有兩種不同的情緒反應：一種是與SAM有關的條件性情緒反應，伴隨創傷事件同時產生；另一種伴隨VAM形成，是經歷了認知評價加工后產生的次級情緒。記憶表征形成后，個體會對它們進行有意識的情緒加工。一方面是對SAM的加工：通過提供與創傷事件有關的詳細的感覺輸入信息和生理反應信息，來幫助受害者進行認知調整，從而阻止對SAM的持續激活。每一次SAM進入工作記憶后，其內容就會發生改變，此時相伴隨的身體狀態良好或其他意識內容的信息會微妙的整合進SAM。以后SAM激活時就會伴隨較少的負性情緒和生理喚醒。當這種微妙的重構持續發生，產生了一種習慣化，SAM激活時就不會有很強的負性情緒和喚醒，從而對創傷事件注意和記憶偏差減少，降低了SAM的通達性，最終阻止SAM的頻繁激活。另一方面對VAM有意識的主動的整合和容納。通過對VAM的提取，對創傷事件的意義再評價，再歸因，達到新信息與預存模型整合，從而減少次級負性情緒。創傷事件表征經過情緒性加工后，會產生三種結果：(1)整合成功，創傷記憶表征與個體以往的關于自身和世界的預存模型完全整合。2）頑固的情緒加工，創傷信息與預存模型不能整合。這種情形下，認知加工偏差，高度喚醒和負性情緒會頑固地持續下去。（3）對情緒加工的不成熟的抑制。創傷受害者竭力避免思考創傷情境，并發展成一套逃避模型以監控感覺輸入，表面上看起來已從創傷中恢復過來，但未經加工的記憶在某些情況下仍會被激活。第二節急性應激障礙急性應激實際上是災害發生后幾乎立即出現的心理反應，通常持續幾小時到幾天便迅速恢復，但心理社會干預十分必要。一、急性應激障礙概述（一）急性應激障礙障礙描述急性應激障礙（acutetrediorder,ASD），又稱為急性應激反應（acutetrereaction），由劇烈的、異乎尋常的精神刺激、生活事件或持續困境的作用下引發的精神障礙。是指以急劇、嚴重的精神打擊作為直接原因,患者在受刺激后立即（1小時之內）發病,表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定的盲目性,或者為精神運動性抑制,甚至木僵。1．發病在時間上與精神刺激有關。2．癥狀與精神刺激的內容有關。3．病程與預后與及早消除精神因素有關。如果應激源被消除,癥狀往往歷時短暫,預后良好,緩解完全。4．本障礙急性或亞急性起病,經適當治療,預后良好,恢復后精神正常,一般無人格缺陷。5．本癥不包括癔癥、神經癥、心理因素所致生理障礙和精神病性障礙。6．可發生在各年齡期,多見于青壯年,男女發病率無明顯差異。急性應激障礙還有一種臨床亞型，稱為“急性應激性精神病”，是指由強烈并持續一定時間的心理創傷性事件直接引起的精神病性障礙，以妄想、嚴重情感障礙為主。癥狀內容與應激源密切相關，較易被人理解。而與個人素質因素關系較小。與創傷后應激障礙的區別：急性應激障礙的患者在受刺激后立即（1小時之內）發病，癥狀往往在24－48小時后開始減輕，一般持續時間不超過3天。急性應激障礙一般病程時間也不超過1個月。如果癥狀存在時間超過4周，要考慮診斷為“創傷后應激障礙”。急性應激障礙與創傷后應激障礙的區別，主要是5這提示災難事件類型的不同和災難事件發生時的相關時間、空間因素均可能是ASD各癥狀群發生的重要影響因素。4歲女孩車禍失去5位親人從尸體中爬出前途未定新聞追蹤2〃19廣佛高速一場車禍讓她失去5位親人4歲孤女小詩韻的未來仍未明朗。她曾目睹父母、伯父、伯母及不滿周歲的弟弟遇難，母親躬身保護讓她死里逃生，那慘烈的一幕至今隱藏在她心中。即使在災禍發生十多天后，她睡夢中仍不時驚悸醒來。這些天，她最常做的事情就是抱著公仔發呆。本報佛山訊（記者張學斌、梁超儀）本報曾報道《特大交通事故：為兒子擺酒回老家歸途車禍5人喪命》，見報后，瞬間變成孤兒的小詩韻命運備受關注。在經過十余天的治療后，小詩韻外傷已基本痊愈。昨日上午，她在佛山中醫院接受心理輔導治療，醫生說，至親罹難在小詩韻心中留下陰影，心理創傷尚難完全康復。目前，小詩韻未來由誰照顧，仍無結果。車禍讓小詩韻心中的傷痛無法平復。小詩韻在醫院接受心理輔導。現狀：從不問爸媽在哪兒此后一周多的時間里，小詩韻右臉頰腫脹，一有陌生人走近，她就面露驚恐，大滴眼淚滑落。為了照顧外甥女，小詩韻唯一的姨媽別女士自出事之日起一直貼身照顧她。“詩詩，你回來啦，想不想我們呀。”昨日上午，小詩韻牽著姨媽的手回到病房，一位醫生逗她，梳著齊眉劉海短發的小詩韻使勁地點頭“嗯”。護士姐姐拿來兒童果凍，其他病友笑著上前逗她，小詩韻臉上露出久違的微笑。“這點笑來得可不容易，事故發生三四天后，她才學會笑。”醫生說面對疼痛，她出人意料的冷靜。護士為她扎針，她沒有太多表情，只用那對水汪汪的大眼睛看著護士姐姐。主治醫生說，目前小詩韻外傷已基本痊愈，但肺部還有炎癥，要持續打吊針。姨媽說，現在小詩韻晚上哭的次數少了，更令家人都意外的是，她從不問爸爸媽媽在哪里，不哭著找他們，難過時只是默默流淚。大難后的小詩韻變得脆弱，當姨媽低聲告訴她“我要回廣州家中取衣服”，小詩韻笑容立馬消失，眼淚在眼眶里打著轉。事件回顧：她在尸體堆中爬出2月19日凌晨，黑夜中的廣佛高速公路上，一輛白色小轎車由西向東疾行。車行至廣佛高速謝邊出口附近時，小車與對面車道上一輛客車相撞，除了小詩韻外，她的5名至親當場遇難，其中包括她的父母、弟弟，還有伯伯、伯母。小車車體嚴重變形，車內卻傳出哭泣聲，后排一名小