關于神經系統檢查全部12神經系統檢查工具叩診錘reflexhammer棉簽圓頭針眼底鏡ophthalmoscope近視力表電筒音叉tuningfork壓舌板第2頁,共113頁，2024年2月25日，星期天3輔助檢查不能取代臨床方法一個中年男性，下肢無力病人。腰椎MRI提示腰椎間盤L4-5突出。NS體格檢查發現下肢Babinski征陽性。第3頁,共113頁，2024年2月25日，星期天4神經系統檢查內容腦的高級功能（Higherfunctions）顱神經（Cranialnerves）運動功能（Motorsystem）感覺功能（Sensorysystem）神經反射（Reflexes）自主神經功能（Autonomicnervoussystem）第4頁,共113頁，2024年2月25日，星期天5高級功能檢查

EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS

意識

Consciousness精神狀態

Mentalstatus言語

Speech第5頁,共113頁，2024年2月25日，星期天6意識障礙嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:輕度昏迷中度昏迷重度昏迷第6頁,共113頁，2024年2月25日，星期天7精神狀態

Mentalstatus智力

Intelligence定向力

Orientation記憶力

Memory第7頁,共113頁，2024年2月25日，星期天8言語障礙及檢查失語aphasia失用apraxia第8頁,共113頁，2024年2月25日，星期天9顱神經檢查一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全第9頁,共113頁，2024年2月25日，星期天10（一）嗅神經

嗅神經是第一對顱神經，檢查時囑被檢查者閉目并壓住一側鼻，然后用盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品（如醋、酒、香煙或香皂等）置于另一鼻孔下，讓被檢查者辨別各種氣味。兩側鼻孔分別測試，可了解一側或兩側嗅覺正常、減退、或消失等，功能障礙提示同側嗅神經損害。嗅神經損害可見于創傷、前顱凹占位性病變和腦膜結核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。

第10頁,共113頁，2024年2月25日，星期天11（二）視神經視神經是第2對腦神經。視神經的檢查包括視力、視野和眼底檢查。（前面已經講過）（三）動眼、滑車、展神經這三對神經分別為第3、4、6對腦神經，同司眼球運動，合稱眼球運動神經，可同時檢查。第11頁,共113頁，2024年2月25日，星期天12[檢查內容]--眼瞼：注意兩側眼裂是否對稱，有否眼瞼下垂，正常人上瞼邊緣復蓋角膜上部1－2毫米眼球：觀察有無前突或下陷眼球活動或眼震：囑頭不動，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動時有否眼球不自主有規律來回運動――眼震（眼震可分為水平，旋轉和垂直相）瞳孔：形態、大小，兩側是否等大等圓。直徑3～4mm。﹤2mm瞳孔縮小；﹥5mm瞳孔擴大。光反射：（直接、間接）調節、輻輳反射：先向遠處看，然后注視放在眼前僅數厘米遠的物體應出現眼球內聚，瞳孔縮小第12頁,共113頁，2024年2月25日，星期天13上斜肌外直肌下斜肌內直肌上直肌下直肌動眼神經---提上瞼肌、上直肌、內直肌、下直肌、下斜肌滑車神經---上斜肌外展神經---外直肌

臨床意義

動眼N麻痹—上瞼下垂;眼球向內、上、下方活動受限;集合反射與調節反射均消失。

滑車N麻痹—向下及外展運動↓。

外展N麻痹—外展障礙第13頁,共113頁，2024年2月25日，星期天14動眼神經Oculomotor-CNIII

滑車神經Trochlear-CNIV

展神經Abducens-CNVI

第14頁,共113頁，2024年2月25日，星期天15（四）三叉神經為第五對腦神經。分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）：混合。感受器分布于下唇及下頜部；運動纖維—支配咀嚼肌群。123第15頁,共113頁，2024年2月25日，星期天16檢查方法感覺：檢查面部兩側第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區及面中間和周邊的痛溫觸覺。運動：雙手觸按雙側顳肌、咀嚼肌，矚患者作咀嚼動作，對比肌力強弱；再囑其張口觀察下頜有否偏斜。角膜反射：患者睜眼向內側注視，以細棉絮從視野外接近并輕觸外側角膜，正常反應為被刺激側和對側迅速出現眼瞼閉合。第16頁,共113頁，2024年2月25日，星期天17三叉神經角膜眼輪匝肌角膜反射弧：三叉神經的眼神經三叉神經節三叉神經感覺主核兩側面神經核面神經（出現閉眼反應）第17頁,共113頁，2024年2月25日，星期天18臨床意義

--感覺↓或消失—感覺支病變(眼支、上頜支及下頜支的感覺纖維)引起周圍性感覺障礙;三叉神經脊束核受損時呈剝洋蔥皮樣感覺障礙。--肌萎縮、肌力↓、下頜偏向一側—患側運動支受損;--直接與間接角膜反射(—)—傳入障礙，見于三叉N病變;--直接角膜反射(—)、間接角膜反射(+)—傳出障礙，見于患側面N癱瘓。在三叉神經有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點，按壓時常可誘發疼痛，又稱觸發點、誘發點。三叉神經痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關節病變、顱底損傷、腫瘤等第18頁,共113頁，2024年2月25日，星期天19三叉神經第19頁,共113頁，2024年2月25日，星期天20三叉神經

Trigeminal-CNV

第20頁,共113頁，2024年2月25日，星期天21（五）面神經為第7對腦神經，主要支配面部表情肌和具有味覺功能。1、視診觀察額紋及鼻春溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側。2、運動囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動作，比較兩側的對稱性。面神經功能受損時這些動作均有障礙。3、味覺將不同味感感的物質以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經損害者則舌前2/3味覺喪失。第21頁,共113頁，2024年2月25日，星期天22面神經

Facial-CNVII

外觀額紋鼻唇溝,眼裂,口角運動面癱味覺舌前2／3味覺喪失第22頁,共113頁，2024年2月25日，星期天23第23頁,共113頁，2024年2月25日，星期天24中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經纖維瘤等引起第24頁,共113頁，2024年2月25日，星期天25面神經第25頁,共113頁，2024年2月25日，星期天26面神經中樞性面癱周圍性面癱第26頁,共113頁，2024年2月25日，星期天27（六）位聽神經為第8對腦神經，包括前庭神經及耳蝸神經。1、聽力檢查（前面已講過）2、前庭功能檢查詢問被檢查者有無眩暈、平衡失調。檢查有無眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗或旋轉試驗，觀察眼球震顫有無減弱或消失。第27頁,共113頁，2024年2月25日，星期天28（七）舌咽、迷走神經為第9、10對腦神經，兩者在解剖與功能上關系密切，長同時受損。1、運動發音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側軟腭高度是否一致系，患者發“啊”音時兩側軟腭上抬是否對稱，腭垂有無偏斜。當一側神經受損時，該側軟腭上提減弱，腭垂偏向健側。2、檢查咽反射時，用壓舌板輕壓左側或右側咽后壁，正常者可有惡心反應，有神經損害者則反射遲鈍或消失。3、感覺舌后1/3的味覺減退為舌咽神經損害，檢查方法同面神經。第28頁,共113頁，2024年2月25日，星期天291．真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神經受損時出現的一側或雙側軟腭麻痹、咽反射減弱或消失、飲水嗆咳、吞咽困難和發音嘶啞的征象。相當于肢體的下運動神經元性癱瘓。2．假性延髓麻痹：指支配疑核的雙側皮質腦干束受損后出現的腭咽喉諸肌麻痹現象，但咽反射存在，可伴雙側錐體束征等。相當于肢體的上運動神經元性癱瘓。第29頁,共113頁，2024年2月25日，星期天30

(八)副N(Ⅺ)

副N核位于延髓和頸髓上段。副N支配胸鎖乳突肌、斜方肌(聳肩和轉頭動作)。

1.檢查法觀察患者兩側胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸和垂肩。囑患者做對抗阻力的聳肩、轉頭動作，比較兩側肌力。

2.臨床意義一側副N或核受損時，該側斜方肌萎縮、垂肩、聳肩無力、頭不能轉向對側或轉頭無力。見于副N損傷和頸椎骨折等。一側副N核以上部位(受雙側皮層控制)損傷時，僅有對側肩下垂和聳肩困難，而轉頭正常。于腦外傷、腦腫瘤和腦血管病等。第30頁,共113頁，2024年2月25日，星期天31(九)舌下N(Ⅻ)

舌下N核位于延髓，并只受對側大腦皮質運動區支配。舌下N支配舌肌運動。

1.檢查法讓患者伸舌，觀察有無舌肌偏斜、舌肌萎縮和肌束顫動。

2.臨床意義舌下N麻痹分中樞性和周圍性兩種。

(1)中樞性病變部位在一側舌下N核以上，包括：皮質、皮質腦干束等受損。臨床表現為病變對側舌肌癱瘓，伸舌時舌偏向健側，無舌肌萎縮及肌束顫動(伴有偏癱)。

(2)周圍性一側舌下N或核受損。臨床表現為病變側舌肌癱，伸舌時偏向患側，伴舌肌萎縮及肌束顫動;兩側麻痹時，表現為兩側舌肌均有萎縮和肌束顫動，舌肌不能運動，可有構音障礙、吞咽困難等。見于多發性N炎、脊髓灰質炎等。第31頁,共113頁，2024年2月25日，星期天32二、運動功能檢查運動包括隨意和不隨意運動，隨意運動由錐體束司理，不隨意運動（不自主運動）由錐體外系和小腦司理。第32頁,共113頁，2024年2月25日，星期天33運動系統檢查肌力

Musclestrength肌張力

Muscletone不隨意運動

Involuntarymovements共濟運動

Coordination第33頁,共113頁，2024年2月25日，星期天34(一)肌力

肌力(musclestrength)是指肌肉運動時的最大收縮力。1.檢查法

(1)主動法囑病人作主動運動(肢體屈伸)，醫師觀察其肌力和活動范圍。

(2)被動法醫師與病人作對抗運動，以測定其肌力。

第34頁,共113頁，2024年2月25日，星期天35

2.臨床意義

肌力的減弱或喪失稱為癱瘓。由上運動N元和下運動N元組成的隨意運動N傳導通路，不論哪個N元受損，都會產生癱瘓。癱瘓的分類：不完全性癱或輕癱—肌力減弱;

完全性癱或全癱—隨意運動喪失。中樞性癱瘓—又稱硬癱;

周圍性癱瘓—又稱軟癱。單癱偏癱截癱交叉癱按程度分按部位分按形式分第35頁,共113頁，2024年2月25日，星期天36(1)中樞性癱瘓為上運動N元損傷，又稱硬癱。特點為：肌張力增強、腱反射亢進、肌萎縮不明顯、出現病理反射。又分為：①皮質型出現對側上肢或下肢的單癱或面癱。②內囊型出現對側的三偏綜合征(偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲)。③腦干型出現交叉性癱瘓，即對側肢體(中樞性)偏癱和同側腦N(周圍性)癱瘓(Ⅴ、Ⅶ)。④脊髓型皮質脊髓束頸膨大(C5～T2)受損，為高位截癱，即上肢為周圍性癱瘓;

下肢為中樞性癱瘓。皮質脊髓束腰膨大(L1～S2)受損，為截癱，即雙下肢周圍性癱瘓。四肢癱第36頁,共113頁，2024年2月25日，星期天37(2)周圍性癱瘓

為下運動N元受損傷，又稱軟癱。特點為：肌張力降低、腱反射及淺反射均↓或消失、肌肉松弛萎縮變軟、無病理反射。

中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別表。鑒別點中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布范圍較廣：單癱、偏癱、截癱、交叉癱范圍較局限，以肌群為主

肌張力增強減弱肌萎縮不明顯明顯腱反射增強或亢進減弱或消失病理反射(+)(-)

肌束顫動無可有

第37頁,共113頁，2024年2月25日，星期天38(二)肌張力

肌張力(muscletension)是指靜息狀態下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力。其實質是一種牽張反射。

1.檢查法囑病人肌肉放松，觸摸其肌肉，注意其硬度;

持病人肢體作被動運動時所遇阻力來判斷。

2.臨床意義

(1)肌張力增高觸摸肌肉有堅實感，屈伸肢體時阻力增加。有兩種情況：①痙攣性錐體系損害時，被動運動開始時阻力較大，終末時突然減弱，稱為“折刀現象”。②強直性錐體外系疾病時，一組拮抗肌群的肌張力均增強，在作被動運動時，如同彎曲鉛管，故稱“鉛管狀”肌張力增強;如同時伴有震顫，可出現齒輪頓挫樣感覺，稱“齒輪強直”。第38頁,共113頁，2024年2月25日，星期天39

(2)肌張力降低即肌張力↓或消失，肌肉松軟，關節可過伸。見于下運動N元病變(如周圍N炎、脊髓前角灰質炎)、肌源性病變和小腦病變。是患者意識清楚的情況下，隨意肌不自主地收縮所發生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損害的表現。表現如下。

1.震顫(tremor)

是兩組拮抗肌交替收縮所引起的一種肢體擺動(不自主的抖動)動作。

(1)靜止性震顫(又叫大震顫或粗震顫)

在靜止時表現明顯，動作如同“搓丸”樣，在動作時可減輕或暫時消失，睡眠時消失，伴有肌張力增高。見于震顫麻痹(Parkinsonˊsdiseese)(三)不隨意運動(不自主運動)第39頁,共113頁，2024年2月25日，星期天40

(2)動作性震顫(又叫意向性震顫)

在動作時出現，在動作終末、愈近目的物時愈明顯，休息時消失。見于小腦疾病。

(3)老年性震顫與震顫麻痹相似，動作比較細微，常表現為點頭或擺頭動作，一般不伴有肌張力改變。多見于老年動脈硬化患者。

(4)撲翼性震顫震顫動作多在腕掌部。常見于肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等。

(5)小震顫(又叫細震顫)

常見于甲狀腺功能亢進者。第40頁,共113頁，2024年2月25日，星期天41

2.舞蹈樣運動(choreicmovement)

為肢體的一種快速、不規則、無目的、不對稱的運動，手指間斷性伸縮、擺手、伸臂等。持續時間不長，在靜止時也可以發生;也可表現在頭面部，如作鬼臉、轉頸、聳肩等。可因外界刺激、精神緊張而誘發。睡眠時發作較輕或消失。多見于兒童腦風濕病變。

3.手足徐動(athetosis)

為手指或足趾的一種緩慢、持續的伸展、扭曲動作，可重復出現且較有規律。見于腦性癱瘓、肝豆狀核變性(先天性銅代謝障礙)、腦基底節變性(腦炎或中毒)等。

第41頁,共113頁，2024年2月25日，星期天424.手足搐搦(tetany)

發作時手足肌肉呈緊張性痙攣。在上肢，表現為腕部屈曲，手指伸展，掌指關節屈曲，拇指內收靠近掌心并與小指相對，形成“助產士手”;

在下肢，表現為踝關節與趾關節皆成屈曲狀。在發作間歇期可作激發試驗—缺鈣束臂試驗：在前臂纏以血壓計袖帶，充氣至舒張壓以上，持續4min，出現抽搐時，稱為Troussean(陶瑟)征(+)。見于低鈣血癥和堿中毒。

5.摸空癥上肢以手、腕、肘關節為主的一種無意識的摸索動作。見于意識障礙的病人，如腦膜炎、傷寒、敗血癥的高熱期，肝昏迷，乙醇中毒等。

第42頁,共113頁，2024年2月25日，星期天43(四)共濟運動

機體任何一個動作的完成都必需有一定的肌群參加，如主動肌、拮抗肌、協同肌、固定肌等。這些肌群活動的協調一致主要靠小腦的功能，同時還有錐體外系、前庭N、視N及深感覺參加，以保證動作平穩、協調。

共濟運動(coordination)是指機體完成任一動作所依賴的某組肌群協調一致的運動。如上述結構發生病變，導致協調運動有障礙時稱為共濟失調(ataxia)。第43頁,共113頁，2024年2月25日，星期天44

1.檢查方法

(1)指鼻試驗(finger-to-nosestet)

囑被檢查者前臂外旋伸直，隨即屈臂以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼后閉眼，反復進行，觀察動作是否穩準。

(2)對指試驗(finger-to-finger

test)

囑被檢查者兩上肢向外展開，伸直兩手示指，由遠而近使指尖相碰，先睜眼后閉眼，反復進行，觀察動作是否穩準。

(3)快速輪替動作(rapidalternationmovements)

囑被檢查者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后動作;或一手用手掌、手背連續交替拍打對側手掌。先睜眼后閉眼，反復進行，觀察動作是否協調。

第44頁,共113頁，2024年2月25日，星期天45

囑患者仰臥，兩下肢伸直，先抬起一側下肢，將足跟放在對側膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼后閉眼。做完一側，再做另一側。反復進行，觀察動作是否穩準。健康人能準確完成而無偏斜，共濟失調時出現動作不穩或失誤。

(5)閉目難立征(Rombergˊstest)

囑病人兩足并攏直立，兩臂向前平伸，然后閉眼，視其有無搖晃或傾倒。如出現身體搖晃不穩或傾倒即為陽性，表示平衡功能障礙。(4)跟-膝-脛試驗(heel-knee-shintest)第45頁,共113頁，2024年2月25日，星期天46

正常人上述試驗動作協調、穩準。如動作笨拙和不協調則為共濟失調，可分為3種。

(1)感覺性共濟失調(sensoryataxia)

有共濟失調體征，并與視覺有關，即睜眼時減輕，閉眼時加劇，伴有深感覺障礙。常見于感覺系統疾病，如多發性N炎、亞急性脊髓聯合變性、脊髓空洞癥和腦部病變等。

(2)小腦性共濟失調(cerebellarataxia)

有共濟失調體征，但與視覺無關，不受睜眼與閉眼影響，不伴有感覺障礙，但有肌張力↓、眼球震顫等。常見于小腦腫瘤、小腦炎等。

(3)前庭性共濟失調(vestibularataxia)

有共濟失調體征，以平衡障礙為主，伴有眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫。常見于梅尼埃病、腦橋小腦角綜合征等。2.臨床意義第46頁,共113頁，2024年2月25日，星期天47肌張力減低第47頁,共113頁，2024年2月25日，星期天48舞蹈樣動作第48頁,共113頁，2024年2月25日，星期天49手足搐搦第49頁,共113頁，2024年2月25日，星期天50指鼻試驗

FingerNoseTest第50頁,共113頁，2024年2月25日，星期天51指指試驗

Fingerfingertest第51頁,共113頁，2024年2月25日，星期天52快速輪替試驗

AlternateMotion第52頁,共113頁，2024年2月25日，星期天53跟－膝－脛試驗

Heel-knee-tibiatest第53頁,共113頁，2024年2月25日，星期天54感覺功能檢查

SensorySystem

感覺是作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。第54頁,共113頁，2024年2月25日，星期天55感覺功能檢查

SensorySystem淺感覺

Superficialsensation深感覺

Deepsensation復合感覺

Combinedsensation第55頁,共113頁，2024年2月25日，星期天56感覺系統

SensorySystem注意點：被評估者意識清晰，配合評估注意解釋目的與方法左右、遠近端對比自感覺缺失向正常部位自遠端向近端第56頁,共113頁，2024年2月25日，星期天57（一）、淺感覺檢查(superficialsensibility)

1.檢查法

(1)痛覺(painsensation)

通常用大頭針針尖輕刺病人皮膚。脊髓丘腦側束損害。

(2)觸覺(touchsensation)

用棉簽輕觸病人皮膚。脊髓丘腦前束和后索病變。

(3)溫度覺(temperaturesense)

用盛冷水(5～10C)或熱水(40～50C)

的玻璃試管接觸病人皮膚。脊髓丘腦側束損害。第57頁,共113頁，2024年2月25日，星期天58（二）深感覺(deepsensibility)

(1)震動覺(vibrationsense)

用振動的音叉柄(C128或C256)置于被檢查者的骨隆起處(如尺骨小頭，橈骨莖突，手指，膝蓋，脛骨，內、外踝)，詢問有無震動感覺。正常時兩側相等。

(2)運動覺(motorsense)

檢查者用手指夾持病人的手指或足趾，上、下移動，讓其回答哪個手指或足趾活動及活動方向。

(3)位置覺(positionsense)

將被檢查者的肢體放在某種位置或擺成某一姿勢，讓其回答肢體所處的位置或姿勢，也可用對側肢體模仿。深感覺障礙見于后索病變。第58頁,共113頁，2024年2月25日，星期天593.復合感覺(synesthesia)

復合感覺是大腦綜合、分析、判斷的結果，又稱皮質感覺

(corticalsensibility)。檢查時，囑被檢查者閉目，并應在深、淺感覺都正常時檢查時才有意義。

(1)皮膚定位覺(pointlocalization)

用叩診錘柄或手指輕觸被檢查者皮膚某處，讓其用手指出被觸部位。障礙見于皮質病變。

(2)實體辨別覺(stereognosis)

讓被檢查者單手觸摸常用物品，如鋼筆、鑰匙、小刀等，讓其回答物品的名稱、形態、大小及質地等。應先測患側。障礙見于皮質病變。

第59頁,共113頁，2024年2月25日，星期天60

(3)兩點辨別覺(two-pointdiscrimination)

用分開的鈍角分規輕輕刺激皮膚上的兩點，再逐漸縮小兩尖端的距離，直至感覺為一點為止，測量出感覺為兩點的最小距離。身體各部位對兩點辨別覺的靈感度不同，以舌尖、鼻端、手指最敏感，四肢近端和軀干最差。檢查時注意個體差異，必須兩側對比。障礙見于額葉病變。(4)體表圖形覺(graphesthesia)

用鈍尖物在被檢查者皮膚上畫簡單的圖形(如圓形、方形、三角形等)，看其能否感覺和辨認。須雙側對比。障礙見于丘腦以上病變。

第60頁,共113頁，2024年2月25日，星期天61臨床意義

1.感覺障礙(sensorydisturbance)(1)疼痛(pain)指自發性疼痛。①局部痛疼痛部位與病變部位完全一致。因感受器或N末梢受損而引起。見于周圍N炎、皮炎等。②放射痛疼痛從局部沿N根或N干向末梢方向放射。見于(如腰椎間盤突出時可有)坐骨N痛。③牽涉痛深部或內臟病變中，除局部疼痛之外，尚可出現在同一脊髓節段所支配的遠離該病變處的皮膚區疼痛。如：肝、膽疾病時，右上腹痛→右肩部疼痛;

心絞痛、AMI時，心前區痛→左肩、左前臂尺側疼痛。④燒灼樣N痛交感N不完全損傷時，可出現燒灼樣疼痛，并有局部皮膚潮紅、毛發增加、指(趾)甲增厚等營養障礙的表現。多發生于正中N和坐骨N(交感N纖維較多)。

第61頁,共113頁，2024年2月25日，星期天62

(2)感覺減退(hypesthesia)或感覺缺失(anesthesia)

系因感覺N遭受破壞性損害，導致傳導障礙。

(3)感覺異常(paresthesia)

無外界刺激而主觀感覺異常，如酸、麻、針刺、蟻行、沉重、電擊、吹風等。見于感覺N不完全性損害。

(4)感覺過敏(hyperesthesia)

輕微刺激而感覺強烈，是感覺N受刺激性損害所致。常見于多發性N炎、帶狀皰疹等。

(5)感覺分離(sensoryisolation)

同一區域幾種感覺存在而幾種感覺消失的現象。如脊髓空洞癥、脊髓內腫瘤(觸覺存在而痛覺、溫度覺缺失)。

第62頁,共113頁，2024年2月25日，星期天632.感覺障礙的類型

因病變的部位不同，感覺障礙常分為幾種類型：

末梢型

神經根型橫貫型脊髓型半橫貫型內囊型

腦干型

皮質型第63頁,共113頁，2024年2月25日，星期天64

(1)末梢型感覺障礙區對稱性出現在四肢遠端，呈手套狀、襪狀分布，各種感覺均減退或缺失，可伴有相應部位的運動及自主N

功能障礙，為多支周圍N末梢同時受損所致。常見于多發性N炎。

(2)神經根型感覺障礙與N根的節段分布一致，呈節段型或帶狀，在軀干呈橫軸走向，在四肢呈縱軸走向。疼痛較劇烈，常伴有放射痛、麻木感或感覺缺失，是脊髓、N后根損傷所致。在該N根部可有壓痛、皮膚變薄、充血及毛發稀少。常見于頸椎病、椎間盤突出癥和N根炎等。

第64頁,共113頁，2024年2月25日，星期天65

(3)脊髓型

是脊髓某段發生病變所致。根據其受損程度分為：

①橫貫型脊髓完全被橫斷，因損害了上升的脊髓丘腦束及后索，引起損傷平面以下各種感覺缺失，并伴有四肢癱或截癱。常見于脊髓外傷、急性脊髓炎等。②半橫貫型又稱布朗-塞卡爾綜合征(Brown-Sequardsyndrome)，僅脊髓一半被橫斷，引起病變同測損傷平面以下深感覺障礙、痙攣性癱瘓，對側軀體痛覺、溫度覺障礙。見于髓外腫瘤、脊髓外傷等。

第65頁,共113頁，2024年2月25日，星期天66

(4)內囊型

因感覺、運動傳導通路都經過內囊，內囊病變時出現對側偏身感覺障礙，并伴有對側偏癱與同向偏盲。常見于腦血管疾病。

(5)腦干型在延髓中各種感覺傳導束較分散，如病變局限，可發生分離性感覺障礙。延髓與腦橋下部的一側病變，可產生交叉性偏身感覺障礙，表現為病變同側面部感覺障礙，對側軀體痛覺、溫度覺障礙。常見于腦血管疾病、炎癥和腫瘤等。

第66頁,共113頁，2024年2月25日，星期天67

(6)皮質型

感覺中樞位于大腦皮質中央后回及中央旁小葉后部，由于大腦皮質的感覺區分布較廣，故一側局部有病變時，僅出現對側上肢或下肢單肢體感覺障礙;一側有廣泛病變時，可出現對側偏身感覺障礙，但常是：上肢重于下肢;

肢體遠端重于近端;

復合感覺和深感覺重于淺感覺。第67頁,共113頁，2024年2月25日，星期天68反射

Reflexes淺反射

Superficialreflex深反射

Deeptendonreflex病理反射

Pathologicreflex腦膜刺激征

Meningealsign第68頁,共113頁，2024年2月25日，星期天69神經反射神經反射是通過反弧射的形成來完成的。刺激感受器→傳入神經→中樞→傳出神經→效應器第69頁,共113頁，2024年2月25日，星期天70感受器沖動效應器傳出神經傳入神經膝腱反射：反射弧大腦中樞第70頁,共113頁，2024年2月25日，星期天71神經反射一、生理反射（一）淺反射1、角膜反射2、腹壁反射3、提睪反射4、跖反射5、肛門反射（二）深反射1、肱二頭肌反射2、肱三頭肌反射3、撓骨骨膜反射4、膝腱反射5、跟腱反射二、病理反射1、Bbinski征2、Oppenheim征3、Gordon征4、Chaddock征5、Hoffmann征6、陣攣：踝陣攣髕陣攣第71頁,共113頁，2024年2月25日，星期天72一、淺反射：刺激皮膚和粘膜等引起種類：角膜反射腹壁反射提睪反射跖反射肛門反射第72頁,共113頁，2024年2月25日，星期天73（一）角膜反射神經：傳入——三叉神經傳出——面神經第73頁,共113頁，2024年2月25日，星期天74角膜反射檢查方法：囑被檢查者向內上方注視，醫師用細棉簽毛由角膜外輕觸病人的角膜。直接角膜反射：刺激一側角膜時可見被檢查者同側眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。間接角膜反射：刺激一側角膜，對側也出現眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。第74頁,共113頁，2024年2月25日，星期天75臨床意義：直接、間接反射均消失：三叉神經病變（傳入障礙）直接存在，間接消失：對側面神經病變（傳出障礙）直接消失，間接存在：患側面神經病變完全消失：深昏迷第75頁,共113頁，2024年2月25日，星期天76（二）腹壁反射反射中樞：胸髓7～12節檢查方法：囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽沿肋上緣、臍平、腹股溝上的方向，由外向內，按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。第76頁,共113頁，2024年2月25日，星期天77臨床意義上部消失：

7～8節胸髓病變中部消失：

9～10節胸髓病變下部消失：

11～12節胸髓病變雙側上中下均消失：昏迷、急性腹膜炎單側上中下均消失：同側錐體束病損肥胖、老年、經產婦；減弱或消失第77頁,共113頁，2024年2月25日，星期天78（三）提睪反射反射中樞：腰髓1～2檢查方法：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃大腿內側上方皮膚，在正常人可引起同側提睪肌收縮，使睪丸上提。第78頁,共113頁，2024年2月25日，星期天79臨床意義：雙側消失：1～2腰髓病變一側消失：椎體束損害局部病變影響：腹股溝疝等第79頁,共113頁，2024年2月25日，星期天80跖反射檢查方法：囑病人仰臥，髖及膝關節伸直，醫師以手持病人踝部，用鈍竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節處再轉向趾側。正常表現：足跖向足跖面屈曲。反射中樞：骶髓1～2跖反射陰性跖反射陽性第80頁,共113頁，2024年2月25日，星期天81肛門反射檢查方法：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚。正常表現：肛門外括約肌收縮。反射中樞：骶髓4～5第81頁,共113頁，2024年2月25日，星期天82二、深反射

刺激骨膜、肌腱經深部感受器引起的反射，又稱腱反射1、肱二頭肌反射2、肱三頭肌反射3、橈骨骨膜反射4、膝腱反射5、跟腱反射第82頁,共113頁，2024年2月25日，星期天83深反射

Deeptendonreflexe－反射消失+肌肉收縮存在，但無相應關節活動，為反射減弱++肌肉收縮并導致關節活動，為正常反射+++反射增強，可為正常或病理狀況++++反射亢進，并伴陣攣

第83頁,共113頁，2024年2月25日，星期天84（一）肱二頭肌反射檢查方法：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊左手拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞：頸髓5～6節第84頁,共113頁，2024年2月25日，星期天85（二）肱三頭肌反射檢查方法：病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關節，然后叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞：

頸髓6～7節第85頁,共113頁，2024年2月25日，星期天86（三）橈骨膜反射檢查方法：病人的前臂半屈半旋前位，檢查者以左手托其前臂，使腕關節自然下垂，用叩診錘輕叩其橈骨莖突。正常反應為屈肘、前臂的旋前。反射中樞：頸髓5～6節第86頁,共113頁，2024年2月25日，星期天87（四）膝腱反射檢查方法：病人取坐位時，小腿完全松弛下垂與大腿成直角。仰臥位時檢查者用左手托起兩則膝關節，然后用右手持叩診錘叩擊股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。反射中樞：腰髓2～4節第87頁,共113頁，2024年2月25日，星期天88（五）跟腱反射檢查方法：病人取仰臥位時，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位，檢查者用左手輕托病人足底，使足稍向背曲，右手持叩診錘叩擊跟腱。正常反射為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞：骶髓1～2節第88頁,共113頁，2024年2月25日，星期天89腱反射

Deeptendonreflexe第89頁,共113頁，2024年2月25日，星期天90注意點深反射減弱或消失多系器質性病變，如末梢神經炎、神經根炎等，使反射弧遭到破壞。深反射易受精神緊張影響，應囑病人盡量放松肌肉，并轉移注意力。第90頁,共113頁，2024年2月25日，星期天91三、病理反射只有中樞神經系統損害時才出現的異常反射稱為病理反射。病理反射的出現是錐體束損害的確證，說明錐體束失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和拇指背伸的反射作用。1歲半以內的嬰幼兒由于錐體束尚未發育完善，可出現上述反射，且多呈對稱，不屬于病理性。成人若出現上述反射現象則為病理反射。第91頁,共113頁，2024年2月25日，星期天92病理反射1、Bbinskisign2、Oppenheimsign3、Gordonsign4、Chaddocksign5、Hoffmannsign6、陣攣：踝陣攣髕陣攣第92頁,共113頁，2024年2月25日，星期天931、Bbinskisign

（巴彬斯基征）檢查方法：囑病人仰臥，髖及膝關節伸直，醫師以手持病人踝部，用鈍竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節處再轉向趾側。正常表現為足跖向足跖面屈曲。陽性表現：踇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。第93頁,共113頁，2024年2月25日，星期天942、Chaddocksign

（查多克征）檢查方法：用鈍頭竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節處。陽性表現同巴彬斯基征。陽性表現：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。第94頁,共113頁，2024年2月25日，星期天953、Gordonsign

（戈登征）檢查方法：用拇指和其他四指分置于腓腸肌部位，然后以適度的力量捏壓。陽性表現同巴彬斯基征。陽性表現：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。第95頁,共113頁，2024年2月25日，星期天964、Oppenheimsign

（奧本漢姆征）檢查方法：檢查者用拇、示兩指沿病人脛骨前緣由下向下加壓推移。陽性表現同巴彬斯基征。陽性表現：拇趾背屈，其余四趾呈扇形散開。第96頁,共113頁，2024年2月25日，星期天97

6、Hoffmann征

（霍夫曼征）檢查方法：檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然手用拇指迅速彈刮患者中指的指甲陽性表現：中指由于深屈肌受到牽拉而引起其余四指的輕微掌屈。臨床意義：頸髓7-胸髓1病變第97頁,共113頁，2024年2月25日，星期天98

7、陣攣是病人存在深反射亢進時，用外力使被檢查的肌肉處于持續緊張狀態，該深反射亢進所涉及的肌肉就會發生節律性收縮。常見的有踝陣攣和髕陣攣第98頁,共113頁，2024年2月25日，星期天99仰臥位，下肢伸展，檢查者拇指食指夾住髕骨上緣用力向遠端推動，并保持一定推力。陽性反應為股四頭肌節律收縮，使髕骨上下顫動，系腱反射深度亢進。（1）髕陣攣第99頁,共113頁，2024年2月25日，星期天100仰臥位，檢查者左手托起患者小腿，右手持足底前端，突然推足底于背屈位，并保持一定推力。陽性表現小腿屈肌群（腓腸肌和比目魚肌）發生節律收縮，而致足部呈現交替性屈伸動作。（2）踝陣攣第100頁,共113頁，2024年2月25日，星期天101四、腦膜刺激征為腦膜受激惹的表現常見病：各種腦膜炎癥、蛛網膜下腔出血等第101頁,共113頁，2024年2月25日，星期天102腦膜刺激征1、頸強直2、布魯辛斯基征（Brudzinskisign）3、克尼格征（Kernigsign）第102頁,共113頁，2024年2月25日，星期天1031、頸強直檢查方法：病人仰臥，檢查者一手抵其胸部在固定其上身，另一手把病人頭抬起，然后再將頭部向前屈曲。若低頭時，病人頸項僵硬并有抵抗感，下頦不能觸及胸部，即為頸項強直。第103頁,共113頁，2024年2月25日，星期天1042、布魯辛斯基征

(Brudzinskisign)檢查方法：病人仰臥，雙下肢自然伸直，檢查者前屈其頸部時發生雙側膝關節和髖關節屈曲，表現為陽性。第104頁,共113頁，2024年2月25日，星期天1053、克尼格征

(Knigerssign)檢查方法：病人仰臥，檢查者先將其一側髖關節和膝關節屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可將膝關節伸達135度以上。陽性表現：伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣第105頁,共113頁，2024年2月25日，星期天106檢查反射時應注意的事項

注意檢查部位有無影響反射結果的神經以外的因素,如外傷、瘢痕、關節畸形、攣縮及炎癥等變化。第106頁,共113頁，2024年2月25日，星期天107

自主神經和軀體神經一樣，也分為中樞和周圍兩部分，也有傳入和傳出N纖維。周圍自主N可分為交感與副交感兩個系統，通過N介質與特定的受體結合而發揮作用。自主神經的主要功能是調節內臟、血管與腺體等活動，故又稱內臟神經。大部分內臟接受交感和副交感N纖維的雙重支配，它們之間的作用雖然是相互拮抗的，但在大腦皮質的調節下，可協調整個機體內、外環境的平衡。第五節自主神經檢查第107頁,共113頁，2024年2月25日，星期天108

(一)自主N對內臟器官的作用