重癥醫學資質培訓重癥病人的評價和認識3課程目的早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預的重要性病情嚴重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴重程度評分 特定器官功能障礙評分重癥評分系統的評價4第一部分：發現重癥病人病例

病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創通氣，強心，利尿56傳統的診治流程病史時間。。。。治療診斷檢查查體耗時漫長，不適用于重癥病人！7早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預方法的影響利于判斷?掩蓋病情?8不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現晚免疫抑制病人：炎癥反應差創傷病人：出現復合、多發創傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重9早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發現危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間第二部分：重癥病人的評價11評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療12一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫護主要表現更多細節信息主訴既往疾病，手術住院過程藥物和過敏史家族史系統回顧13二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環神志按器官系統查體呼吸系統心血管系統腹部及消化道中樞神經肌肉系統內分泌及凝血系統14Airway氣道病因：創傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有15Breathing呼吸中樞驅動力缺失：中樞神經系統障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發音等呼吸急促

涉及呼吸、循環、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標17Circulation循環病因：原發：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節律，奇脈等18三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄19四化驗檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規，生化胸片心電圖微生物檢查代謝性酸中毒是反映危及生命狀態的最重要指標21五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復蘇治療反應完善治療，評價反應，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關專家的建議和協助病例

病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創通氣，強心，利尿22總結早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標代謝性酸中毒是反映危及生命狀態的最重要指標穩定生命體征的行動應該總在對原發病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應第三部分：ICU評分系統25評分系統的意義量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質量控制，資源分配26評分系統模型的建立與評價建立方法臨床經驗總結，選擇臨床參數，并給以分值收集各種可能影響預后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預后密切相關的指標評價指標AUROCC>0.8CAL擬合優度檢驗27ICU常用評分系統非特異性病情嚴重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay28急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前應用普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。29APACHEⅡ的結構和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術或非手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。30生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.5319、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、非手術或急診手術者-5分b、擇期手術者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥75632Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應133APACHEⅡ的臨床應用動態危重疾病評分來評價醫療措施的效果醫療質量和醫療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術時機科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性預測預后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風險系數+0.603（僅用于急診手術者）34多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數少，評分簡單，對病死率和預后預測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態對其他影響預后的因素沒有考慮35MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經系統Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50036多臟器功能障礙病情評分全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫學會提出早期，動態監測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情37SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統平均動脈壓,mmHg≥70<70

多巴胺,μg/kg-1·min-1

≤5>5>15

多巴酚丁胺,μg/kg-1·min-1

任何劑量

腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1

去甲腎上腺素,μg/kg-1·min-1

≤0.1>0.1中樞神經系統Glasgowcomascore1513–1410–126–9<6腎臟肌酐,mg/dL<1.21.2–1.92.0–3.43.5–4.9≥5.0

尿量,mL/day≥500

<500<20038重癥醫學理論與技能39是衛生部在《醫療機構診療科目名錄》中新增加的診療科目。重癥醫學科的主要業務范圍為：急危重癥患者的搶救和延續性生命支持；發生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征。

釋義40重癥醫學科負責對危重患者及時提供全面、系統、持續、嚴密的監護和救治。重癥醫學科以綜合性重癥患者救治為重點，獨立設置，床位向全院開放。

釋義41重癥醫學科應具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。

重癥醫學科必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫護人員。醫師人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為3:1以上基本條件42

重癥醫學科必須配置必要的監測和治療設備，以保證危重癥患者的救治需要。

三級綜合醫院重癥醫學科床位數為醫院病床總數的2%-8%，床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規模。重癥醫學科每天至少應保留l張空床以備應急使用。

基本條件基本條件

醫院相關科室應具備足夠的技術支持能力，能隨時為重癥醫學科提供床旁B超、血液凈化儀、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。重癥醫學科位于方便患者轉運、檢查和治療的區域，并宜接近手術室、醫學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等。43基本設備每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持每張監護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。重癥醫學科應有備用的不間斷電力系統（UPS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應在主面板上有獨立的電路短路器。44基本設備應配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。每床配備床旁監護系統，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監護。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監護儀。三級綜合醫院的重癥醫學科原則上應該每床配備1臺呼吸機，每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少應有1臺便攜式呼吸機。45基本設備每床均應配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上。另配備一定數量的腸內營養輸注泵。其他必配設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設備等。三級醫院必須配置血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監測設備。46基本技能要求經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法常用評分系統：APACHEⅡ、Rammsay鎮靜、Glasgow昏迷評分具備獨立完成監測與支持技術的能力47APACHEⅡ評分APACHEⅡ由A項、B項及C項三部分組成A項：即急性生理學評分（APS），共12項生理參數。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分48APACHE－Ⅱ的臨床應用評估病情，有利于制定治療方案用評分選擇手術時機用動態危重疾病評分來評價醫療措施的效果危重疾病評分與質量控制危重疾病評價與入住ICU時間危重疾病的評分與醫療費用用危重疾病評分控制組間的可比性科研需要通過APACHE－Ⅱ評分可以指導ICU資源的合理利用，把監測、治療的重點放在真正需要的病人預測預后49Rammsay鎮靜評分臨床狀態ClinicalStatusScore焦慮，激動或不安1合作，服從及安靜2入睡，僅對命令反應3入睡，對輕度搖晃或大的聲音刺激反應4入睡，對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應5入睡，對上述刺激無反應650Rammsay鎮靜評分解釋?1:鎮靜不足?2-4:恰當?5或6:鎮靜過度51Glasgow昏迷評分52指令內容反應情況積分圖示睜眼（Eyeopening）自動睜眼4呼吸睜眼3

刺痛激睜眼2不能睜眼1Glasgow昏迷評分53指令內容反應情況積分圖示語言回答（Verbalresponse）回答切題5答非所問

4用詞錯亂

3只能發音2不能發音1Glasgow昏迷評分54指令內容反應情況積分圖示運動反應（Mortorresponse）按指示運動6對疼痛能定位

5對疼痛能逃避

4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢強直2對刺激無反應1需要掌握的基本技能休克呼吸功能衰竭心功能不全嚴重心律失常急性腎功能不全中樞神經系統功能障礙嚴重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙嚴重內分泌與代謝紊亂水電解質與酸堿平衡紊亂腸內與腸外營養支鎮靜與鎮痛嚴重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂55基本監測與支持技術心肺復蘇術顱內壓監測技術人工氣道建立與管理機械通氣技術深靜脈及動脈置管技術血流動力學監測技術持續血液凈化纖維支氣管鏡等技術5657急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，經過嚴密監護和加強治療短期內可能得到恢復的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。在慢性器官或者系統功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者。其他適合在重癥醫學科進行監護和治療的患者。

收治范圍58

慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。收治范圍轉出標準總論急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進一步診斷治療；病情轉入慢性狀態；病人不能從繼續加強監護治療中獲益。5960心搏驟停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全急性心肌梗死和不穩定型心絞痛嚴重心律失常高血壓危象急性腎功能不全大出血

收治標準總論61危重創傷、多發傷重大、高危手術患者圍手術期管理急性中毒嚴重水、電解質紊亂，酸堿平衡失調多器官功能障礙綜合征(MODS)其他

電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、播散性血管內凝血(DIC)、甲狀機能亢進危象、甲狀腺機能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷等需入ICU監護治療。

收治標準總論62具有以下體征之一心率<40次/分鐘或>150次/分鐘；收縮壓<80mmHg，原為高血壓者收縮壓<90mmHg，或者從原有水平降30%以上；平均動脈血壓<60mmHg；舒張壓>120mmHg;呼吸>35次/分鐘。

體征及輔助檢查指標63

實驗室有以下指標者：血清鈉<110mmol/L或>170mmol/L;血清鉀<2mmol/L或>7mmol/L;PaO2<50mmHg(<6.67kPa);pH<7.1或>7.7;血糖>800mg/dl(44.4mmol/L);血清鈣>15mg/dl(3.75mmol/L);藥物或其他化學物質血液濃度達中毒水平并導致神經系統或血流動力學方面的臨床危險

體征及輔助檢查標準64

超聲或CT成像1.腦出血，同時伴隨意識障礙或呼吸、血壓不穩定者；2.內臟破裂（膀胱、肝病性食管靜脈曲張、子宮）同時伴血流動力學不穩定3.主動脈夾層動脈瘤ECG1.心肌梗死伴有心率失常、血流動力學不穩定或急性充血性心臟功能衰竭2.心室纖顫或持續性室性心動過速3.完全性心臟阻滯伴有血流動力學不穩定體征及輔助檢查標準65其他1.各種多臟器功能衰竭/休克/昏迷2.復合性外傷伴出血/患者昏迷且瞳孔大小不等者3.中度以上中毒的搶救和觀察4.高危病人術后/大中型手術后5.燒傷總面積超過體表面積50%，III度燒傷面積超過10%6.消化道大出血、重癥胰腺炎、肝昏迷7.甲狀腺危象、糖尿病危象

體征及輔助檢查標準66

8.氣道阻塞和呼吸衰竭使用氣管插管或氣管切開使用呼吸機患者9.嚴重感染/敗血癥10.癲癇持續狀態11.心包填塞12.其他需要加強監護和治療的疾病

體征及輔助檢查標準67

收治標準

?SBP＜90mmHg

?尿量＜30ml/h

?需要應用升血壓藥

?需要血液動力學監測

心臟68轉出標準

無休克癥狀

不需要有創監測

心律穩定并無致死性心律失常

SBP＞90mmHgHR＞45次/分RR＞12次/分x12小時無發熱

心臟69

收治標準

活動性出血

BP＜90/60mmHg尿量＜30ml/h

需要應用升血壓藥物

需要血液動力學監測

血液70轉出標準

明確出血部位并且控制出血達24小時

BP＞90/60mmHgx24小時

靜脈升壓藥不持續應用x24小時

不需血液動力學監測

Hb≥10g/dl

血液71

收治標準

急性呼吸困難伴呼吸暫停或Pco2＞60mmHgPH＜7.35急性CHFPco2＞60mmHg需要輔助通氣急性肺栓塞手術后肺部合并癥不能有效排出氣道分泌物氣胸

急性呼吸窘迫

72轉出標準

自主通氣、氧飽和度＞92%x24小時呼吸功能穩定x24小時不伴有機械輔助通氣

(ABG’s正常范圍或代償正常范圍)肺部分泌物通過普通護理單位和呼吸治療可以控制穩定抗凝治療,并且PT及PTT處于可接受的范圍終末及即將發生終末狀態無主要心律失常、無致死性心律失常可終止監護轉出ICU進行輔助機械通氣(家庭呼吸機)

急性呼吸窘迫

73

收治標準

體溫過高/體溫過低酮癥酸中毒嚴重的電解質紊亂K＜2.5mmol/L或＞5.5mmol/L；Ca＜7.5mg/dl或＞11mg/dl；PO4＜1.5或＞5.5；Na＜120mmol/L或＞150mmol/L損傷的LOC(ImpairedLOC)

內分泌系統74轉出標準

體溫處于可按受范圍正常電解質神經系統功能完整x24小時(無神經系統功能損傷)x24

內分泌系統

75收治標準

?

胸痛?

心律失常?

EKG/心肌酶改變?

需要溶栓治療?

需要血液動力學監測?

需要主動脈內泵反博?

生命體征不穩定

急性心肌梗塞

76轉出標準

?胸痛消失x24小時,并且被診斷非心源性胸痛?尿量在25-30ml/h?可行性遠距離遙測?生命體征穩定并無致死性改變達24小時?無危脅生命(致死性)心律失常或傳導障礙達24小時?心肌酶有所改善?無進展性EKG改變?溶栓治療已不持續x24小時?血液動力學監測已不持續?IABP已不連續x24小時

急性心肌梗塞77

收治標準

?氣道梗阻?需要輔助通氣?需要血液動力學監測?在術前及術后期間,需要護士密切觀察?活動性出血或休克?生命體征或者神經系統功能處于變動或超出可接受參數之處

多系統損傷

78轉出標準

?

呼吸不需要機械通氣輔助達24小時

(ABG’s處于正常或代償正常范圍之內?

血液動力學不需持續監測?

生命體征,神經系統功能及腎功能處于可接受的范圍內?

BUN及肌酐有所改善或無明顯改變x24小?

無發熱?

DNR

多系統損傷

79

收治標準

明確的惡性心律失常

心律失常（致死性心律失常）

80轉出標準

?遙測技術可以應用?生命體征穩定x24小時?酶無明顯變化(陰性)x36小時?無發熱

心律失常（致死性心律失常）

81收治標準

?

持續驚厥需要持續性監護護理?

氣道梗阻需要輔助通氣?

需要心臟監護?

生命體征不穩定?

明顯神經系統功能障礙

癲癇持續狀態

82轉出標準

?無驚厥活動x24小時?自主呼吸氧飽和度＞92%x24小時?穩定心臟,神經及呼吸功能達x24小時

癲癇持續狀態

83

收治標準

?不穩定生命體征需要經常評估?

慢性腎功能不全(CHF)的癥狀及體征需要緊急透析?

電解質不平衡K＞5.5PH＜7.3?

因電解質不平衡導致心律失常需要進行心臟監護觀察

腎功衰竭

84轉出標準

?生命體征穩定x24小時?電解質穩定?BUN及肌酐有所改善?ABGpH為7.25?無嚴重心律失常

腎功衰竭

85

收治標準

?術后麻醉需要輔助通氣?心臟監測x24小時?術后期間需要醫護人員密切觀察進行藥物處理

主要外科病例

86轉出標準

?

自主通氣x24小時

?

生命體征穩定x24小時主要外科病例

87

收治標準

?需觀察呼吸狀態并需要輔助通氣者?

心臟心律監護x24小時

藥物中毒

88轉出標準

?自主呼吸功能不需要輔助通氣?無心臟心律失常x24小時?神經系統功能完整x24小時?

BUN/肌酐/肝酶學有所改善或未改變x24小時

藥物中毒

重癥肺栓塞的識別與處治臨床病例介紹重癥肺栓塞的識別重癥肺栓塞的處治介紹目錄

CONTENTS臨床病例[1]ICU病史1患者，男性，64歲，因雙下肢淺表靜脈蚓狀突起10余年于2013-10-23入院；2現病史10年來雙下肢蚓狀突起逐漸加重，無下肢跛行，無下肢腫脹疼痛，無畏寒、發熱，無胸悶、氣促，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，10余年來曾多次行“局部注射治療（具體不詳）”，ICU一般情況及主訴3診斷大隱靜脈曲張（雙側）

1234胸部正位：提示兩肺紋理增多。ICU心臟彩超：左室舒張功能減退

；雙側下肢深靜脈(US)：雙側下肢深靜脈血流通暢肝膽脾(US)：脂肪肝。血生化各值在正常范圍

。出凝血系列正常，D-二聚體0.41mg/L

。術前輔助檢查ICU治療情況ICU2013-10-25在腰硬聯合+

局麻下行雙下肢大隱靜脈剝除術，第1階段第2階段術后予頭孢唑啉針抗感染，血栓通針、丹參川芎嗪針活血化瘀防止血栓形成及補液等對癥治療，前期指導其床上雙下肢活動促進靜脈回流，其后督促其下床活動。ICU2013-10-297：27上衛生間小便，出現頭暈、四肢無力，隨后出現呼吸困難，口唇發紺，即刻將患者扶起后臥平板床，查體：神志模糊，口唇發紺，兩瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射存，呼吸運動微弱，脈搏極弱，予心電監護顯示血氧飽和度66%，心率68次/分，血壓93/58mmHg。即刻予面罩給氧，建立靜脈通道，隨后面罩加壓給氧支持呼吸，并通知麻醉科氣管插管，經上述搶救措施后，自主呼吸仍極弱，并伴血氧飽和度仍進行性下降，難以測出。ICU2013-10-29繼續搶救7：38心率降至約30次/分，立刻行胸外按壓，并請ICU，心內科急會診。予腎上腺素1mg

iv每5分鐘1次，甲強龍針80mg

iv

st，7：45自主心律恢復，心率約120次/分，去甲腎上腺素微泵維持；8：00再次出現心臟驟停，予以氣管插管，胸外按壓，腎上腺素1mg

iv

每5分鐘1次，共4次，同時5%碳酸氫鈉針150ml

ivgtt，8：15自主心律再次恢復，心率約90次/分。ICU心臟呼吸驟停原因？緊急檢查血氣分析系列：PH值：6.82↓；氧分壓：44↓mmHg；二氧化碳分壓：106↑mmHg；乳酸：9.1↑mmol/L；碳酸氫根：17.4↓mmol/L；肺泡動脈氧分壓差：428mmHg；血生化：鉀：4.8mmol/L鎂：1.11↑mmol/L鈣：2.14mmol/L；磷：2.68↑mmol/L鈉：142.8mmol/L血常規：白細胞：15.1↑*10^9/L中性粒細胞百分率：68.4%；血紅蛋白：112↓g/L；血小板計數：112*10^9/L；ICU圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明心電圖PHOTOICU圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明圖片或者表格文字說明內容說明心電圖PHOTOICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（橫徑）26mm，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心臟：左房較小，右心明顯增大，腔內未見異常回聲。心肌厚度正常，活動協調。房室間隔結構完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計肺動脈壓力(mmHg)=36。

主動脈內徑正常，活動協調。主動脈瓣回聲纖細,啟閉無殊。肺動脈內徑正常，活動協調。肺動脈瓣回聲纖細，啟閉無殊。CDFI:瓣口未見明顯返流信號。心包未見分離。提示：左房較小，右心增大，三尖瓣見中度返流，肺動脈高壓（中度）ICU2013-10-29，8：30心超LA：18mmLVDd：31mmLVDs:21mmIVS：10mmLVPW：10mmAO：26mmPA：20mmSV：24mlEF：61%左室（橫徑）26mm，右室（橫徑）39mm，左房（橫徑）19mm，右房（橫徑）51mm，心臟：左房較小，右心明顯增大，腔內未見異常回聲。心肌厚度正常，活動協調。房室間隔結構完整。CDFI:三尖瓣見中度返流,返流速度2.8m/s,估計肺動脈壓力(mmHg)=36。

主動脈內徑正常，活動協調。主動脈瓣回聲纖細,啟閉無殊。肺動脈內徑正常，活動協調。肺動脈瓣回聲纖細，啟閉無殊。CDFI:瓣口未見明顯返流信號。心包未見分離。提示：左房較小，右心增大，三尖瓣見中度返流，肺動脈高壓（中度）ICU心超相關數據改變表項目LALVDdIVSSVEF10月23日33mm51mm10mm81ml66%10月29日18mm31mm10mm24ml61%超聲檢查雙下肢深靜脈：雙側股總靜脈及股淺靜脈增寬，內徑16mm－14mm，可見血流通過，未見明顯血栓。ＣＤＦＩ：血流頻譜異常。下腔靜脈上段增寬，內徑19mm，未見明顯血栓。ICU胸片CASE1標題內容CASE3標題內容ICU2013-10-2492013-10-24肺動脈栓塞，心肺復蘇術后液體復蘇、去甲腎上腺素維持血壓；大劑量甲強龍針；重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg+NS250ml靜滴2小時；對癥支持治療。ICU2013-10-29，17：00ICU2013-10-29，17：00心超LA：18mmAO：26mmPA：20mm左室（橫徑）38mm，右室（橫徑）33mm，心臟：左房較小，右心室較前縮小，左心室較前增大，腔內未見異常回聲。心肌厚度正常，活動協調。房室間隔結構完整。二尖瓣回聲纖細，開放自如。三尖瓣回聲纖細，開放自如。CDFI:三尖瓣未見明顯返流。ICU左室（橫徑）26mm→38mm；右室（橫徑）39mm→33mm重癥肺栓塞的識別[2]ICU肺栓塞的癥狀尸檢研究60-95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓，大部分無癥狀（<30%有癥狀）肺栓塞很難診斷非特異性癥狀和體征很多患者無癥狀傳統PTE的“三聯癥”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時存在者不足1/5。--非特異性！實驗室評價-肺栓塞

1.

非特異性-白細胞升高，血沉和乳酸脫氫酶升高

2.典型-血氣分析

低氧血癥，低碳酸血癥和呼吸性堿中毒但是 --18%的肺栓塞患者PO2介于85-105 --6%患者肺泡動脈氧分壓差正常 --如果是大面積肺栓塞

低血壓

高碳酸血癥由于

呼吸性+代謝性酸中毒

3.肌鈣蛋白I和T—在30-50%中到大的肺栓塞患者中升高（由于右心高負荷）

4.腦鈉肽-對診斷沒幫助，可能有預后作用；<50pg/ml95%患者臨床預后良好

--非特異性！心電圖表現

70%的肺栓塞患者心電圖異常非特異性表現非特異性的ST段和T波改變

房性和室性心律失常，右束支傳導阻滯Q波和T波倒置，胸導聯ST改變--非特異性！胸片表現I

88%異常（PIOPED研究）：

肺不張肺實質陰影

血量減少

肺動脈段突出

以胸膜為基底的陰影

血管的重分布胸腔積液

橫隔抬高肺門增大--非特異性！通氣/灌注肺掃描Ventilation/Perfusionlungscan

通氣/灌注肺掃描正常結果可以排除肺栓塞高度可能掃描-敏感性42%；特異性86%30%肺栓塞患者-中度可能掃描14%肺栓塞-低度可能掃描大部分已被CT動脈造影取代

重癥患者無法急診完成！無創的下肢檢查

彩色多譜勒壓縮B超敏感性89-100%

特異性89-100%forDVT深靜脈血栓

問題-僅29%肺栓塞患者的深靜脈血栓B超呈陽性D-二聚體在肺栓塞臨床低度可能，并且D二聚體陰性的患者中，不進行其他檢查并不增加靜脈血栓疾病的發生率最佳的D二聚體排除診斷值還不明確(250-500ng/ml)

依賴于醫生個人觀點和臨床評估的方法

排除意義大于診斷意義！CT動脈造影（CTA）

已經取代核素通氣灌注掃描

絕大部分具診斷性價值

陰性結果-很好的預后

可與常規肺動脈造影相匹敵但嚴重血流動力學不穩定者無法完成！肺動脈造影診斷肺栓塞的金標準大約20%的肺栓塞患者需要行肺動脈造影

放射劑量>螺旋CT造影陰性可以排除肺栓塞但嚴重血流動力學不穩定者無法完成！磁共振動脈造影

受呼吸和心臟運動偽影的影響，是次選的檢查Sensitivity敏感性77%LobarPE葉肺栓塞—100%Segmental段肺—84%Subsegmental亞段40%心超30%-40%的肺栓塞患者心超異常右室大小或功能三尖瓣反流局部室避運動異常（右心尖活動減弱）

在大面積肺栓塞患者中有快速的推測診斷作用心超能用來診斷其他疾病

心包填塞心梗主動脈破裂總結和建議最重要—在鑒別診斷時要考慮到肺栓塞--肺栓塞無特異性的癥狀和體征

--肺栓塞診斷中，影象學檢查應該與臨床可能性評估相結合

--嚴重血流動力學不穩定者床旁急診心超、胸片、心電圖等綜合檢查至關重要！重癥肺栓塞的處治[3]ICU肺栓塞治療原則

肺栓塞治療目標搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略-主要是抗凝和溶栓,只有少數急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術治療。-抗凝治療為基本治療,通過抑制血栓的擴展,依靠內源性纖溶物質溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達到降低病死率和復發率的作用。對于血液動力學不穩定的病人目前應用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA),具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強,半衰期短,減少了出血的不良反應,用藥后不會發生過敏反應.非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強,但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原,易導致嚴重的出血反應。對于血液動力學不穩定的病人靜脈溶栓療法

--rt-PA50mgivgtt2h--UK2-4萬IU/kgivgtt2h

溶栓治療有效的主要指標(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉；(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬；(3)動脈血氣分析,PaO2上升,PaCO2回升,合并代謝性酸中毒者pH回升；(4)心電圖示急性右心室擴張的表現減輕；(5)胸片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區血流變多,肺血分布不勻改善；(6)超聲心動圖表現:室間隔左移減輕，右心房室內徑變小，右心室運動機能改善。抗凝治療對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者無禁忌癥應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發；低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應證廣；華法林(warfarin)2.5-15mg/dPOqd起效慢,抗凝療程應足夠長,抗凝強度的國際化比率(INR)應保持在2.5；4抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。抗凝治療

肝素首先給予5,000U靜脈注射，隨后18U/(kg.h)維持，盡快達到APPT并維持于正常對照值的1.5-2.5倍；低分子肝素：重癥患者的營養支持目錄一、重癥病人為什么要開展營養支持：發生率很高與預后相關營養支持目的二、重癥患者營養評估三、重癥病人營養支持治療的原則四、腸內營養支持五、腸外營養支持一、重癥病人為什么要開展營養支持

營養不良在ICU患者中常見營養不良在ICU患者中的發生率~營養不良在ICU患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到40%，并且與發病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.營養不良造成的危害ICU患者營養不良免疫功能損害換氣動力損害發病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養支持治療營養不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營養不良呼吸肌變薄營養不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營養不良心肌變薄營養支持目的在重癥患者的綜合治療中，保證灌注與氧合是我們的重要措施。灌注與氧合的目的是維持與改善全身各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調理，需要營養物質。重癥患者營養支持目的1.供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能。2.調節代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸。3.減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防止其并發癥。發揮著“藥理學營養”的重要作用.ICU患者營養支持治療的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.二、重癥患者營養評估二、營養評估

重癥患者營養不良發生率高，營養不良已成為預測重癥患者預后不良風險的重要因素，影響并發癥和病死率。實施營養治療前，首先要對患者營養狀況進行評估。臨床常用的營養風險評估方法：營養狀態傳統評估營養主觀整體評估（SGA）營養風險篩查（NRS-2002）營養不良風險評估微型營養評估表（MNA）簡易營養精選法（MNA-SF）缺點：適用于普通患者、圍術期患者，方法繁瑣、耗時，實際應用性不高。營養獲益評估（NUTRIC）：針對重癥病人營養狀態傳統指標評估六大方面的評估：病史與診斷實驗室營養相關指標體格檢查人體測量學指標食管/營養攝入情況功能學評估營養評估初篩ⅠBMI＜20.5KG/㎡Ⅱ在過去的3個月中體重是否減輕Ⅲ在過去的1周飲食是否減少Ⅳ患者是否有嚴重的疾病（例如：在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，請繼續進行營養評估終評。

2.如果全部為否，則應每周評估一次，如擬行一次大手術，需要制定營養支持計劃來預防營養不良的發生。營養評估終評（NRS-2002)營養狀態受損無0分正常狀態輕1分在近3個月內體重下降＞5%，或者在最近一周內飲食減少到正常需求的50%~75%中2分在近2個月內體重下降＞5%或者BMI在18.5~20.5之間，一般情況受訓或者最近一周內飲食減少到正常需求的25~60%重3分在近一個月neutral體重下降5%（3個月內＞15%）或者BMI＜18.5，一般情況受損或者最近一周內飲食減少到正常需求的0~25%疾病嚴重度無0分正常營養需求輕1分髖骨骨折；慢性病尤其是存在急性并發癥；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；腫瘤。中2分腹部大手術；卒中；重癥肺炎；血液系統惡性腫瘤重3分頭顱傷；骨髓移植；重癥監護（APACHE＞10）營養狀態受損總分+疾病嚴重度總分=最終評估總分營養評估終評（NRS-2002)年齡如果≥70歲，在總分基礎上+1=年齡校正總分注：總分≥3分，患者具有營養風險，實施營養支持計劃。總分＜3分，每周進行篩查。如果患者擬行一臺大手術，需要制定營養支持計劃來預防營養相關風險的發生，亦應進行評分。2011年，首次提出了專門針對重癥患者的營養獲益評估—NUTRIC評分。有些醫院未開展白介素-6的檢測，故推出了改良的NUTRIC評分改良NUTRIC評分變量范圍分數總分年齡＜5000-9**50-<751≥752APACHEII<15015-<20120-282≥283SOFA<606-<101≥102并存疾病數量0-10≥21入ICU天數0-<10≥11IL-6*0-<4000≥4001說明：*IL-6指標為NUTRIC評分改良前指標（可不作為常規指標）；**≥6為高分值，與臨床不良預后（病死率，機械通氣）相關，而這些患者最有可能從積極的營養治療中獲益；≤5為低分值，意味著有較低的營養不良風險。營養獲益評估的意義：能識別出那些可能存在營養不良的高危患者，這些患者可能獲益于積極的營養支持，從而降低患者的死亡率。三、重癥患者營養支持原則1.重癥病人常合并代謝紊亂與營養不良，需要給予營養支持。2.重癥病人的營養支持應盡早開始。3.重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。4.只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持。5.任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養（PN，PN＋EN）。6.重癥患者營養支持治療：足量喂養、容許性低熱卡還是滋養型喂養？足量喂養仍然是大多數重癥患者的主要營養方式，靜息能量消耗（REEl）：間接能量測定法、還是熱卡公式計算有著不同的差異，足量喂養是足量嗎？存在著一定程度的不確定性，甚至可造成過度喂養。容許性低熱卡（40-60%）可能適用于營養不良風險或營養狀況良好（如肥胖）者，腸內營養高度不耐受以及代謝指標（如血糖）控制不理想者的早期腸內營養。重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20～25kcal∕kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30～35kcal∕kg?day）。滋養型喂養：是一種既能防止腸粘膜功能受損，又能顯著改善腸內營養耐受性的小劑量低速喂養方式。10-20ml/h。大約為目標量的25%。可應用于血流動力學不穩定（如膿毒性休克），急性胃腸功能嚴重受損（如中重度急性胰腺炎）以及ARDS的重癥患者。

每日所需能量的粗略估算：基礎代謝：20kcal/kg（84kJ/kg）安靜基礎值：25～30kcal/kg（105～126kJ/kg）輕活動：30～40kcal/kg（126～168kJ/kg）發熱或中等活動：35～45kcal/kg（146～188kJ/kg）熱卡需要量A3a

如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應用間接能量測定(間接測熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。A3b

根據專家共識，當沒有IC時，我們建議使用已發表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。2016年美國腸外腸內營養學會（ASPEN）重癥患者營養支持新指南根據專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養型喂養策略（定義為10-20kcal/h或不超過500kcal/day），如果耐受良好，則24-48小時后開始增加喂養量，第一周內達到80%目標量。我們建議蛋白質供給量為1.2-2.0g/kg/天。7.營養風險較低及基礎營養狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者：即使不能自主進食，住ICU的第一周不需要特別給予營養治療。8.高營養風險患者（如：NRS-2002≥5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴重營養不良患者：1）、只要能耐受，應在24–48小時內盡快達到目標量，同時注意監測再喂養綜合征。2）、為了讓患者在住院第一周內從EN獲益，應努力爭取于48–72小時內提供>80%蛋白質與能量目標量。9.應用喂養流程，推動重癥營養實踐（由李維勤教授牽頭的工作組擬定草案）

喂養流程預計不能經口進食3天以上或者存在營養不良風險血流動力學穩定（MAP>65mmHg，Lac<4mmol/L，且血管活性藥物逐漸減量至NE<0.2ug/min/Kg）評估胃腸功能24h內胃腸功能正常或輕度損害（如AGI≤I級）初始25ml/h整蛋白EN配方胃腸功能中度損害（如AGIII-III級）初始10-15ml/h預消化EN配方胃腸功能重度損害（如AGIIV級）暫時不給予腸內營養誤吸風險低經鼻胃管入誤吸風險高*經鼻腸管入高營養風險低營養風險3-5天內啟動PN從小劑量開始7-10天后再啟動PN評估腸內營養耐受性（耐受性評分或GRV，每4-6小時評估，至少持續2次）加量*（EN耐受性評分0-1分）維持原速度（EN耐受性評分1-2分）減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV≥500ml1次）暫停或者更改EN途徑*（EN耐受性評分≥5分或GRV≥500ml*3次）每天評估腸內營養耐受性，逐漸增量（目標熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質1.2-2.0g/kg/d）實際熱卡攝入量（7-10天）≥目標量的60%繼續增量，達到目標量每天評估EN耐受性添加SPN，漸至目標量每天評估EN耐受性減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV≥500ml1次）暫停或者更改EN途徑*（EN耐受性評分≥5分或GRV≥500ml*3次）是否ASPEN腸外腸內營養實施路徑

StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients[J].NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414營養途徑：更加傾向ENB2G1G2G3

對于需要營養支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養供給方式。

對于低營養風險（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評分≤5）、不適宜早期腸內營養、且入ICU7天仍不能保證經口攝食量的患者:7天后給予PN支持。

根據專家共識，確定存在高營養風險（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評分≥6）或嚴重營養不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。

無論低或高營養風險患者，接受腸內營養7-10天，如果經EN攝入能量與蛋白質量仍不足目標的60%，我們推薦應考慮給予補充型PN。在開始EN7天內給予補充型PN，不僅不能改善預后，甚至可能有害。四、腸內營養支持腸內營養的優越性1.全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2.維護胃腸道功能，促進腸蠕動恢復和胃腸激素分泌，保護腸屏障，防止細菌移位，促進腸黏膜修復；3.有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應用導致的肝臟功能障礙；4.有利免疫調控5.經濟又安全；6.較PN更易控制血糖營養劑形瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先腸內營養種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應用膳食不同腸內營養制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘渣無無有腸內營養禁忌癥腸梗阻、腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹瀉，經一般處理無改善

腸內營養耐受性評分表腸內營養不耐受的處理腸內營養不良反應的處理持續腹痛暫停EN，體格/CT檢查存在腸梗阻、腸缺血否停用EN腹瀉喂養相關性疾病相關性藥物相關性鑒別原因：疾病、喂養和藥物相關性三大類治療原發病減慢喂養速度、稀釋營養液、保持營養溫度（三度）連續2-3天留取糞常規陰性大量WBC大量RBC對癥治療2日若無改善大便培養及CD檢查大便培養、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古霉素（口服，125-500mg，q6）嘔吐、腹脹確認床頭抬高30-45°，予以促胃動力藥物（如胃復安或紅霉素）排除腸梗阻并予以四次促動藥后仍無效，考慮幽門后喂養并且停用促動力藥物繼續滋養喂養，并反復評估是五、腸外營養1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養產品.

1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。

適應證:1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌證（不宜給予腸外營養支持）：①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；④嚴重高血糖尚未控制。臨床應用不建議早期PNL6N2O5解讀

根據專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發病一周后應考慮使用PN。

在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養風險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN。

根據專家共識，對于上消化道大手術且不能接受EN的患者，僅在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養風險，否則PN不應在術后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。1、嚴重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發病一周內，不應給予PN(無論是TPN，還是補充性PN.)2、按照指南意見，胃腸外科擇期手術后給予7天以內的PN,是不必要的行為。PN劑量H7根據專家共識，當EN耐受性提高，達到目標能量60%以上時，我們建議經PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對于高營養風險或嚴重營養不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內給予低熱卡PN（≤20kcal/kg/day或能量需要目標的80%），以及充分的蛋白質補充（≥1.2g/kg/day）。腸外營養成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復方氨基酸注射液電解質維生素微量元素水碳水化合物碳水化合物是供能的基本物質，每克能提供16.72kj(4kcal)能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質合成代謝所必需的物質，是腦神經系統、紅細胞等所必需的能量物質，每天需要量＞100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產生乳酸、尿酸，輸注量過大將發生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實際用量每天以200～400g為宜，占總熱量的50%-60%.碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動調節，所以輸入糖不必補充外源性胰島素。嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限，出現一系列內分泌和代謝紊亂，TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為8～10g糖加1unit胰島素。4.過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發生等。5.推薦意見2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整。（C級）脂肪脂肪乳劑是PN支持的重要營養物質和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成。占總熱量40-50%。臨床輸注安全，一般用量為每天1～1.5g/kg。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少輸脂肪乳劑有以下幾個優點：①供能量大，產熱量高達37.62kj/g(9kcal/g)；②溶液等滲，對血管內無損傷，可供周圍靜脈輸注；③促進脂溶性維生素的吸收，同時提供必需脂肪酸；④在創傷應激狀況下也可全部被機體利用；⑤代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負擔；⑥與葡萄糖合用有更明顯的節氮效果。脂肪3長鏈脂肪乳劑（longchaintriglyceride，LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT∕LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態下的蛋白質合成。4.脂肪乳劑輸注速度＞0.12g∕kg·h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF-2α，TXA2）水平增加。關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（totalnutrientsadmixture，TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應＞12小時。推薦:脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g∕kg·d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）氨基酸一般以靜脈輸注的氨基酸作為腸外營養蛋白質補充的來源，含各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1∶1～1∶3。推薦意見4：重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.2～1.5g∕kg?day，約相當于氮0.20～0.25g∕kg·day；熱氮比100～150kcal∶1gN。（B級）疾病不同，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，含有各種必需氨基酸及各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，具有較好的蛋白質合成效應。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營養的一個組成部分，是對氨基酸溶液的補充，它被用于那些需要補充谷氨酰胺的病人。

必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等

谷氨酰胺是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血。正常狀態下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態下，，是一種必須氨基酸。維生素維持機體正常生理功能所不可缺少的營養素，能調節物質的新陳代謝。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。推薦意見5：維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）維生素（單位）聯合國RDA（美國）美國醫學會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑微量元素

一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內，對接受全腸外營養4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應予補充。最常用的復方微量元素制劑是安達美(AddamelN)，內含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排