關于肛腸科無痛技術一、肛門直腸疼痛二、診查中的無痛技術三、手術中的無痛技術四、術后護理和換藥中的無痛技術五、結束語肛腸疾病診治中的無痛技術第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

肛門直腸疼痛（anorectalpan）是指肛門及直腸周圍以疼痛為主的一種癥狀。/在診療過程中受到刺激，尤其是手術后易發生疼痛甚至劇烈疼痛，給患者帶來較大痛苦。/近年來隨一些學者已充分認識到防治疼痛的重要性，不斷有新的鎮痛藥物及新鎮痛技術應用于臨床并取得良好的效果。/但運用綜合措施不僅使整個手術過程達到即無痛，又要肌肉松馳，還要安全，才能使手術順利進行。一、肛門直腸疼痛返回第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1、肛門直腸指診2、內窺鏡檢查二、診查中的無痛技術返回第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

肛門直腸指診是臨床醫生的常用診療技術，是肛腸科醫生的基本技能和主要的檢查方法之一。/常能通過指診發現直腸下段的病變。如肛乳頭瘤、內痔、直腸下段癌腫、盆腔膿腫及腫塊、盆位蘭尾炎、內生殖器的病變等。因此有學者稱其為“指診眼”，//所以說肛診在診斷中有著重要的臨床意義。

1、肛門直腸指診/對疼痛性肛腸疾患如肛裂、內痔脫出嵌頓或血拴形成、血栓性外痔、肛周膿腫均有劇烈的觸痛。肛門指診會引起肛門痙攣性疼痛，給病人造成大的痛苦，千萬不要強行做肛門、肛管直腸指診，應須在麻醉后進行。如果對其認識不足,或操作不當,亦會引起病人的疼痛,造成一些不必要的痛苦,而懼怕下步的手術獲治療。圖1-1食指檢查法第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天１．１體位的采用肛門檢查中使病人放松，選擇體位亦是很重要的，肛診體位的采用一般選用胸膝位，左側臥位。1．膝肘位/2．胸膝位/3．左側臥位/1、肛門直腸指診膝肘位膝胸位Sims體位該良側臥位第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1、肛門直腸指診１．２肛診的操作方法右手戴手套，涂以石臘油或凡士林，病人張口呼吸，先以食指指腹，按壓肛門口，待病人適應之后再輕輕按摩肛管，緩慢伸入肛門，以免發生痛疼和肛門括約肌收縮緊閉。/總之，在行肛管直腸指診時，醫生的動作一定的輕柔，做到無痛檢查，才能獲得滿意的檢查結果。返回第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1、肛門鏡檢查肛門鏡檢查操作簡單，檢查準確，視野清楚，是診斷痔的主要方法。/

肛門鏡的種類很多，由于肛門鏡短粗，不要冒然進行肛鏡檢查，必要時應在麻醉下進行。肛鏡檢查方法：先涂以潤滑油，輕輕按摩肛門使之放松，再將肛鏡緩慢推入肛門內，插鏡進先將肛鏡指向臍部，進入肛管后，再轉向骶部插入，取出閉孔塞，邊退鏡邊檢查，取出后，再變換方位插入檢查，不能在肛管直腸內旋轉方向，以免損傷直腸粘膜而出血。2、乙狀結腸鏡檢查3、電子纖維結腸鏡檢查2、內窺鏡檢查返回肛門鏡檢查法

1、先指向臍部

2、后指向骶部第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、手術中的無痛技術１、麻醉肛管、直腸下端部位的手術，一般都是門診手術范圍，需要肛腸外科醫生自己麻醉，獨立操作。如何提高麻醉質量，保證最佳效果。達到無痛狀態，肌肉松馳顯著，安全并發癥少的目的，這是肛腸外科醫生的最基本技能之一。肛腸病的麻醉具有?？铺攸c，應根據疾病的種類和患者的體質不同，選擇不同的麻醉方式。通常用局麻、鞍麻、骶管阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉。首選骶管阻滯麻醉（即腰俞麻醉），其次是局部麻醉。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1、1麻醉前準備

1、2常用的麻藥及用量

1、3骶管麻醉

1、4局部麻醉

1、5長效麻醉的應用

1、6擴肛治療的臨床意義

返回二、手術中的無痛技術第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

為防止麻醉意外，保證最佳麻醉效果，在麻醉手術前（1）應全面了解病史，進行全身檢查（2）作好麻醉藥品的選擇及過敏試驗（3）對精神緊張病人術前一小時注射魯米那納。1.1麻醉前準備返回第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

肛腸手術一般選用普魯卡因、利多卡因、布比卡因（1）普魯卡因為短效，維持時間１小時，一次量不宜超過１ｇ。（2）利多卡因為中效，時間２——３小時，一次用量不超過０。５ｇ。（3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，維持麻醉時間約５小時左右，體內蓄積少，是比較安全的長效局麻藥。（4）麻藥中加入１：１０００腎上腺素注射液１——２滴，配成１／１０００００溶液，可起到a延長麻醉時間，b減輕麻藥的毒性，c減少創面出血的療效。1.2常用的麻藥及用量返回第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經骶裂孔注入骶部硬膜外的一種麻醉方法，是簡易的單次硬膜外麻醉，正好位于督脈的“腰俞穴”部位，故有學者稱其為“腰俞”麻醉。其特點是選點清楚，操作簡便易行，松馳作用好，安全并發癥少，適應范圍廣，/由于骶管麻醉的成功率及不良反應與骶骨、骶管的解剖因素，操作技術有直接關連，故應提高操作技巧，避開解剖不利因素，可提高麻醉質量，保障麻醉效果，避免麻醉并發癥的發生。1.3骶管麻醉第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1.3.4不良反映及處理1.3.1骶部解剖概要1.3.2定位方法1.3.3穿刺技巧返回1.3骶管麻醉第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

骶骨正常由５塊骶椎相合而成，呈三角形而彎曲，居兩髖之間，上接腰椎，下連尾骨，組成骨盆后壁。骶骨后面粗糙不平，正中隆起為骶中嵴，由第１——４骶椎的棘突構成，一般骶中棘下部高突，稱其為第四骶骨棘突。骶中間嵴，由各骶椎的關節連成，在每側中間嵴的外側各有四個骶后孔，骶神經的后支由此通過，外側嵴，各骶椎的橫突構成。

骶骨后面有上下兩處缺損，名曰腰骶間隙及骶尾間隙。骶管阻滯可分別由此進入。腰骶間隙高３——４ｃｍ，中腰寬２ｃｍ，1.3.1骶部解剖概要骶尾骨背面有關標志第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一般呈Ｖ字形。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒Ｖ字形三角。下部兩旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點的主要標志。但骶裂孔的形態、變異較大，有人報告，骶裂孔形態多呈三角形、長方形、方形、亦有馬蹄形、不規則形。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對稱、尾骨骶化等變異。1.3.1骶部解剖概要骶裂孔的主要形狀骶裂孔之變異第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，囊和終絲由纖維索形成“隔”樣結構，將骶管分成左右兩半。骶管內黃韌帶彈性較強、韌性大，纖維方向近于垂直，厚約４——５ＭＭ。所有這些變異都會在骶管麻醉中造成障礙，還有一些肥胖病人根本摸不到任何標志，故很多醫生甚至麻醉專家謝榮也認為該部位穿刺成功率較低，約７５％左右，在一定程度上減弱了它的使用價值。1.3.1骶部解剖概要骶裂孔兩緣中部各有一結節狀隆起第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天骶管內有網狀靜脈叢，愈近上端靜脈越粗大，硬膜外腔前方Ｖ叢密集，吻合豐富，血管固定不活動，后方較稀疏。骶神經根位于骶管硬膜外腔兩側，外包纖維鞘和脂肪。第１、２、３骶神經根較粗大。直腸由交感神經和副交感神經支配，肛門、肛管部主要有陰部神經與肛門神經支配。返回1.3.1骶部解剖概要第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天//選點時要仔細體驗，手摸心會，注意總結自己的經驗，提高穿刺成功率。ａ：尾骨尖法定位以食指摸到尾骨尖拇指向上６ＣＭ，以拇指壓按此處突出標志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，ｂ：大小三角法左右髂后上棘連線與骶裂孔中點形成一個呈倒等腰三角形即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。/

1.3.2定位方法骶骨孔與髂后上棘構成之三角形第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天ｃ：丁氏垂線法兩髂后上棘連線中點（即骶２棘突中點），垂直向下連線８ｃｍ的凹陷處。ｄ：５骨突定位法黃氏采用５骨突定位，認為其骨性標志三角形的上角為骶中嵴末端，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關系。因此在體表定位時這個三形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個，都能找出穿刺點部位。返回1.3.2定位方法第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

取左側臥位，雙下肢屈曲，以５——１０ｍｌ注射器手感操作較為靈敏，在選點處垂直進針０。５——１ｃｍ即能成功。肥胖患者/直接穿刺更能增加成功率。骶裂孔位置分三區，上區易失敗，中區易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長細而狹窄時，斜入法針尖，進入骶管的行程比垂直進針要長，穿過韌帶時的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時，亦可在常規穿刺點上下左右少許移位，一般試穿均能成功。穿刺成功四要素的標志為（１）落空感。（２）抽無回液回血。（３）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現象。（４）注藥后組織無腫脹。/穿刺成功后用２％利多卡因７——８ｍｌ快速注入，/注完后再回抽無液，即拔針，十分鐘即可達到麻醉目的。

1.3.3穿刺技巧返回第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，少數病例在麻醉過程中有中毒癥狀、出血、甚至全脊麻等。在不良反應中出血比較常見，//多發生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內靜脈叢。/對回抽有血者立即退針改向上少許移位，試穿成功，回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對回抽無血，注藥后有中毒癥狀者，因回抽而產生負壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項活瓣。所以對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發現有血立即停藥拔針，以減少麻藥進入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。1.3.4不良反映及處理第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

誤入蛛網下腔引起全脊麻，是一種嚴重的并發癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔裂口位置越高，蛛網膜終室異常降低，穿刺進入蛛網下腔的機率就越高。//預防全脊麻措施；采用穿刺點寧低勿高。尾骨尖向上6cm為宜，寧直勿斜，垂直進針。寧淺勿深，入腔即停。注藥寧少勿多。注藥7—8ml足夠，邊推邊抽的原則進行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻可能，作好搶救。返回進針方向1.3.4不良反映及處理

綜上所述，骶管麻醉需熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的類型變異，提高麻醉操作技巧，避開不利解剖因素，提高麻醉成功率，保證手術在即安全又無痛狀態下完成。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天局麻具有簡便易行，安全并發癥少的優點，但有肛門松馳較差，注藥時疼痛的缺憾，是在骶麻失敗或病情需要時的重要方法之一。/肛腸科局麻多采用二點法、四點法、六點法麻醉。用３點法麻醉較為合理，在６點處垂直進針，麻醉肛門Ｎ和肛尾韌帶，退后至皮下潛行浸潤至３點到９點，再３、９點區各浸潤至１１點、１點區?？焖龠M針至深層，邊退邊注。/

對單發的血栓性外痔類小病灶，可少量麻藥直接病灶部注射，即可達到麻醉無痛完成手術的效果。

1.4局部麻醉返回肛管局部浸潤法1、尾骨2、尾骨前區進針3、再由肛管兩側進針4、最后在前區注藥第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

肛門部感覺敏銳，手術后內括約肌痙攣可發生劇烈疼痛，并可因疼而發排尿障礙等，因此手術后止痛問題成為肛腸外科多年來為之攻關的重要課題，1、/亞甲蘭作為肛腸術后長效止痛劑/2、/復方薄荷腦注液（泯痛爾）用于術中術后麻醉與止痛。3、/復方高烏甲素注射液，4。復方漢防已注射液、脂性局麻藥，5、祖師麻、奎寧等作用創面部注射以達到長效止痛的目的。其機理不一，但各有利弊。亞甲蘭長效止痛機理，/滅活劑作用于神經末梢，可逆性損害末稍神經髓質產生止痛效果，/起到長效止痛作用。能維持３——２０余天，可防止術后痙攣性疼痛或尿儲留。1.5長效麻醉的應用第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天亞甲蘭有局部刺激性的灼痛反應。與長效的局麻藥布比卡因合用，則避免灼痛感。由于感覺神經的麻痹，可有肛門溢液溢氣，甚至有溢糞之虞，造成患者的不便。應用布烏合劑６ｍｌ局部注射，術后止痛達３天以上，/烏頭的鎮疼部位在中樞Ｎ系統，主要在脊髓以上Ｎ結構，為中樞性鎮疼藥，療效不錯。/

術后應用雙氯酚酸納栓塞肛止痛。用硬膜外置管后分次注藥，滴注法給藥或用微量鎮痛泵，控制待續慢速注藥，病人自控止痛法（ＰＣＡ），新型止痛技術用于術后鎮痛，取得良好的效果。ＰＣＡ治療機一般由三部分組成。１、微型注藥泵。２、自動控制裝置。３、輸注管道及單向活辨。先定好單次用藥量和鎖定間隔時間，交與病人自己使用。返回1.5長效麻醉的應用第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

在肛腸手術中，特別是肛裂、混合痔、嵌頓性內痔和肛瘺的手術操作，其中重要的一步是擴肛。在治療過程中有著不可低估的特殊效果，亦在肛腸科中具有舉足輕重的地位。/通過擴肛拉長、拉斷內括約肌，松解了櫛膜纖維帶的攣縮造成的肛管狹窄，使創口引流通暢不易感染，預防了肛緣水腫，不腫即不痛，有助于了創口的愈合。使排便通暢，避免術后初次排便，臨廁努掙，排便時間過長，炎性浸潤而致繼發性肛緣水腫，故擴肛術既是一種治療方法，又是無痛技術中不可缺少的一術。也是預防術后并癥的重要一環。擴肛通常以指行二到四指擴肛，或用肛管擴張器進行擴肛，根據病變而定，必要時行內括約肌側切＋擴