風濕性心臟病的護理第一頁，共四十頁。學習大綱概述病理解剖與病理生理臨床表現實驗室及其他檢查第二頁，共四十頁。學習大綱診斷要點治療要點護理措施健康教育第三頁，共四十頁。概述風濕性心臟瓣膜病簡稱風心病，是風濕性炎癥過程所致的瓣膜損害。風心病主要累及40歲以下人群，女性多于男性。我國風心病的人群患病率已有所下降，但仍是常見的心臟病之一，而老年人的瓣膜鈣化和瓣膜粘液瘤樣變性在我國日益增多。今天我們重點學習風濕性炎癥引起的二尖瓣病變和主動脈病變。第四頁，共四十頁。心臟瓣膜病是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤陽變性、先天性畸形、創傷等原因引起的單個或多個瓣膜的功能和結構異常，導致瓣口狹窄和（或）關閉不全。二尖瓣最常受累，約占70%。二尖瓣并主動脈瓣病變者占20%-30%。單純主動脈病變約占2%-5%。三尖瓣和肺動脈病變者少見。第五頁，共四十頁。風濕性心臟病病因病理1、由甲鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態反應，屬于自身免疫性疾病。

2、病理變化主要發生在心臟瓣膜部位

3、病理過程有三期：炎癥滲出期增殖期瘢痕形成期第六頁，共四十頁。風濕性心臟病病因病理1、炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現炎性反應，瓣膜腫脹，變性，那么其腫脹就會受到一定程度的影響。2、增殖期：由于瓣膜長期處于充血水腫狀態，瓣膜血液循環不良，瓣膜會纖維樣變性壞死，結締組織增生，這種結締組織會成為瓣膜上的累贅，因而它不具備正常心肌細胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性3、瘢痕形成期：由于膠原纖維等增生，損傷處機化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。第七頁，共四十頁。分類二尖瓣狹窄二尖瓣關閉不全主動脈狹窄主動脈關閉不全第八頁，共四十頁。xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx解剖圖第九頁，共四十頁。二尖瓣狹窄病理解剖與病理生理正常成人二尖瓣口面積為4-6cm2。當瓣口面積減少至2cm2以下（輕度狹窄）時，左心房壓力升高，左心房代償性擴張及肥厚以增強收縮。此時病人多無癥狀，臨床表現為代償期。當瓣口面積減少至1.5cm2（中度狹窄）甚至減少至1cm2（重度狹窄）時，左房壓力開始升高，使肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼增高，導致肺順應性降低，臨床上出現勞力性呼吸困難，稱左房失代償期。由于左房壓和肺靜脈壓升高，引起肺小動脈反應性收縮，最終導致肺小動脈硬化。肺動脈壓力增高。重度肺動脈高壓使右心室后負荷增加，右心室肥厚擴張，導致右心衰竭。稱右心受累期。第十頁，共四十頁。第十一頁，共四十頁。臨床表現1、癥狀（1）呼吸困難:是最常見的早期癥狀。運動、感染、妊娠或心房顫動為其長見誘因。（2）咯血：急性肺水腫時咳大量粉紅色泡沫痰。（3）咳嗽：常見，尤其在冬天明顯，表現在臥床時的干咳。（4）聲音嘶啞：較少見.2、體征

(1)“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

(2)心尖區可觸及舒張期震顫。

(3)心尖區低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導第十二頁，共四十頁。3、并發癥（1）心房顫動：為相對早期的常見并發癥（2）心力衰竭：是晚期常見并發癥及死亡原因。（3）急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴重并發癥。如不及時救治，可致死.（4）栓塞：以腦動脈栓塞最多見。（5）肺部感染：較常見，可誘發或加重心力衰竭。（6）感染性心內膜炎：較少見。第十三頁，共四十頁。實驗室及其他檢查1、x線檢查：輕度二尖瓣狹窄時，x線表示可正常。中、重度二尖瓣狹窄左心房顯著增大時，心影呈梨形。2、心電圖：左心房擴大，可出現“二尖瓣型P波”，P波寬度大于0.12s，伴切跡。QRS波群顯示電軸右偏和右心室肥厚。3、超聲心動圖：為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。二維超聲心動圖可顯示現在瓣膜的形態和活動度，測量瓣口面積。彩色多普勒血流顯像可實時觀察二尖瓣狹窄的射流。第十四頁，共四十頁。診斷要點

心尖區有舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電圖左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，超聲心動圖可確診。第十五頁，共四十頁。治療要點1、預防風濕熱復發及感染性心內膜炎2、并發癥治療3、介入和外科治療：包括經皮球囊二尖瓣成形術、二尖瓣分離術、人工瓣膜置換術等。第十六頁，共四十頁。

二尖瓣關閉不全病理解剖與病理生理

風濕性炎癥引起瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、接連處融合及腱索融合縮短，使心室收縮時兩瓣葉不能緊密閉合。第十七頁，共四十頁。臨床表現1、癥狀：輕度二尖瓣關閉不全者可終身無癥狀，嚴重反流時有心排血量減少，首先突出的癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現較晚。2、體征：心尖搏動呈高動力型，向左下轉移。第一心音減弱，心尖區可聞及全收縮期高調一貫性吹風樣雜音，向左腋下和左肩胛下區傳到，可伴震顫。3、并發癥：與二尖瓣狹窄相似，但感染性心內膜炎較二尖瓣狹窄時多見，而體循環栓塞比二尖瓣狹窄時少見。第十八頁，共四十頁。實驗室及其他檢查:1、X線檢查：慢性重度反流常見左心房、左心室增大，左心衰時可見肺淤血和間質性肺水腫癥。2、心電圖：主要為左心房增大，部分有左心室肥厚及非特異性ST-T改變，心房顫動常見。3、超聲心動圖：M型和二維超聲心動圖不能確定二尖瓣關閉不全。二維超聲可顯示二尖瓣結構的形態特征，有助于明確病因。4、其他：放射性核素心室造影，可測定左室收縮、舒張末期容量和休息、運動時射血分數以判斷左室收縮功能，通過左心室與右心室心搏量之比值評估反流程度。第十九頁，共四十頁。診斷要點主要診斷依據為心尖區典型收縮期雜音伴X線或心電圖示左心房、左心室增大，超聲心動圖檢查有確診價值。第二十頁，共四十頁。治療要點內科治療：包括預防風濕活動和感染性心內膜炎，針對并發癥治療。外科治療：為修復瓣膜關閉完整性的根本措施，包括瓣膜修補術和人工瓣膜置換術。第二十一頁，共四十頁。主動脈瓣狹窄病理解剖與病理生理風濕性炎癥導致瓣膜交界處粘連融合，瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，引起狹窄。風濕性主動脈狹窄大多伴有關閉不全或二尖瓣病變。主動脈狹窄使左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁順應性降低，引起左室舒張末壓進行性升高，因而使左房后負荷增加，左房代償性肥厚。最終因心肌缺血和纖維化等導致左心衰竭。第二十二頁，共四十頁。臨床表現1、癥狀：出現較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈狹窄的三聯癥。（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難見于90%的有癥狀的病人，進而可發生夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。（2）心絞痛：見于60%有癥狀的病人。常由運動誘發，休息后緩解，主要由于心肌缺血引起。（3）暈厥：見于1/3的有癥狀的病人，多發生于直立、運動中或運動后即刻，少數在休息時發生，由于腦缺血引起。第二十三頁，共四十頁。2、體征

心間搏動相對局限、持續有力。第一心音正常，第二心音常為單一性，嚴重狹窄者呈逆分裂。肥厚的左心房強有力收縮產生明顯的第四心音。主動脈瓣異地聽診區可聞及粗糙而響亮的吹風樣收縮期雜音，主要向頸動脈傳導，常伴震顫。動脈脈搏上升緩慢、細小而持續（細遲脈）。在晚期，收縮壓和舒張壓均下降。3、并發癥

約10%的病人可發生心房顫動。主動脈瓣鈣化侵及傳導系統可致房室傳導阻滯；左室肥厚、心內膜下心肌缺血或冠脈栓塞可致室性心律失常，上述兩種情況均可導致暈厥甚至猝死。第二十四頁，共四十頁。實驗室及其他檢查1、X線檢查2、心電圖：重度狹窄者有左心室肥厚伴繼發性ST-T改變。可有心律失常。3、超聲心動圖：為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。4、心導管檢查第二十五頁，共四十頁。診斷要點根據主動脈瓣區典型收縮期雜音伴震顫，較易診斷。確診有賴于超聲心動圖。第二十六頁，共四十頁。治療要點1、內科治療包括預防感染性心內膜炎和風濕熱復發。2、外科治療包括經皮球囊主動脈瓣成形術、人工瓣膜置換術（主要方法）第二十七頁，共四十頁。

主動脈瓣關閉不全病理解剖與病理生理

約2/3為風心病所致。由于風濕性炎癥性病變使瓣葉纖維化、增厚、縮短、變形，影響舒張期瓣葉邊緣對合，可造成關閉不全。主動脈瓣反流引起左心室舒張末期容量增加，使每搏容量增加和主動脈收縮壓增加，而有效每搏血容量降低。左心室擴張，不至于因容量負荷過度而明顯增加左心室舒張末壓。左心室心肌重量增加使心肌氧耗增多，主動脈舒張壓降低使冠狀動脈血流減少，兩者引起心肌缺血、缺氧，促使左心室心肌收縮功能降低，直至發生左心衰竭。第二十八頁，共四十頁。第二十九頁，共四十頁。PPT內容概述風濕性心臟病的護理。今天我們重點學習風濕性炎癥引起的二尖瓣病變和主動脈病變。1、由甲鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態反應，屬于自身免疫性疾病。運動、感染、妊娠或心房顫動為其長見誘因。（4）栓塞：以腦動脈栓塞最多見。1、x線檢查：輕度二尖瓣狹窄時，x線表示可正常。風濕性炎癥引起瓣膜僵硬、變性、瓣緣卷縮、接連處融合及腱索融合縮短，使心室收縮時兩瓣葉不能緊密閉合。1、X線檢查：慢性重度反流常見左心房、左心室增大，左心衰時可見肺淤血和間質性肺水腫癥。3、超聲心動圖：M型和二維超聲心動圖不能確定二尖瓣關閉不全。為修復瓣膜關閉完整性的根本措施，包括瓣膜修補術和人工瓣膜置換術。（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難見于90%的有癥狀的病人，進而可發生夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。主動脈瓣鈣化侵及傳導系統可致房室傳導阻滯。左心室擴張，不至于因容量負荷過度而明顯增加左心室舒張末壓。心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動。謝謝第三十頁，共四十頁。臨床表現1、癥狀早起可無癥狀。最早的癥狀表現為與心搏量增多有關的心悸、心前區不適、頭部動脈強烈搏動感等。晚期可出現左心室衰竭的表現。常有體位性頭暈、心絞痛較主動脈狹窄時少見。暈厥罕見。2、體征心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動。胸骨左緣第3、4肋間可聞及高調嘆氣樣舒張期雜音，坐位前傾和深呼氣時易聽到。3、并發癥感染性心內膜炎、室性心律失常較常見，心臟性猝死少見。第三十一頁，共四十頁。實驗室及其檢查1、X線檢查：左心室增大，升主動脈繼發性擴張明顯。2、心電圖：左心室肥厚及繼發性ST-T改變。3、超聲心動圖4、放射性核素心室造影5、主動脈造影第三十二頁，共四十頁。診斷要點根據胸骨左緣第3、4肋間典型舒張期雜音伴周圍血管征可診斷為主動脈瓣關閉不全。超聲心動圖可協助確診。第三十三頁，共四十頁。常見護理問題護理問題1活動無耐力2焦慮3知識缺乏4有感染的危險5潛在并發癥：心力衰竭、栓塞第三十四頁，共四十頁。護理措施1、一般護理風濕熱病人必須臥床休息，出現呼吸困難時，給予半坐臥位；長期臥床者，尤其是水腫病人，要定時協助翻身，預防壓瘡的發生。對關節腫痛者，應讓其保持舒適的臥位，采取熱敷、按摩、理療等方法改善關節局部的血液循環，減輕疼痛。保證病人充足的睡眠。禁止有感冒、發熱及上呼吸道感染者探視。第三十五頁，共四十頁。2、飲食護理a、應以少量多餐為原則。限制脂肪攝入，少量臘制品和罐頭食品。多攝取清淡、高蛋白、高糖飲食和高維生素、易消化食物來維持營養，以對抗發熱和感染。B、鼓勵病人多喝水，預防發熱導致脫水。C、如果病人有充血性心衰的征象，應攝取低鈉飲食，限制水分。D、可進適量蔬菜、水果等纖維食物，保持大便通暢，不偏食、挑食。第三十六頁，共四十頁。3、癥狀護理（1）發熱做好皮膚護理，多汗者應及時更衣，防止受涼，預防呼吸道感染。給予清淡、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物。體溫過高者應給予物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫。（2）充血性心力衰竭4、心理護理跟病人多交流、解釋，說明風濕熱反復發作的危害，使病人意識到積極防治上呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎的重要性，讓別人樹立信心，戰勝疾病。第三十七頁，共四十頁。5、用藥護理

心臟病瓣膜病病人需長期服藥治療。因此，須告知病人堅持服藥的重要性及服藥注意事項。