關于缺血性腦血管病溶栓規范前言隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結構的改變和生活節奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個臨床研究對其療效和安全性進行了評價，NINDS、ECASSⅠ-Ⅲ、ATLANTIS、IST3等一系列大規模隨機對照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時間窗（3h內、6h內、3-4.5h）、用藥劑量和適應癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容質疑，關注度極高。第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天前言在歐美（ESO執委會、AHA、ASA聯盟）腦血管病指南中明確指出：不能完成急診溶栓的醫院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫院必須能完成溶栓技術項目。我國中華醫學會神經病學分會也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓時間窗內就醫，醫療單位必須書面告之病人或家屬急診溶栓治療的必要性，而且在美國只要符合適應癥，無需家屬簽字。第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1995年NINDS證實rt-PA對急性腦梗死發病3小時內療效及安全性1996年中國開始尿激酶對發病6小時內急性腦梗死溶栓進行開放性研究1998年中國開始尿激酶對發病6小時內急性腦梗死溶栓隨機、雙盲、對照研究，證實尿激酶溶栓相對安全、有效。2004年國內rt-PA用于臨床（相隔9年）2008年ECASSⅢ證實4.5小時內溶栓有效性，歷經13年，使溶栓時間窗提高了1.5小時。溶栓效果不容質疑，關注度極高，據統計今年全世界有關溶栓文獻前所未有。第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天ECASS3：ThrombolysiswithAlteplase3to4.5HourafterAcuteIschemicStroke結論：腦卒中發病后3-4.5小時靜脈使用阿替普酶明顯改善急性缺血性腦卒中患者臨床結局影響:ECASS3結果很快得到肯定被譽為自1995年NINDS試驗后急性腦卒中治療領域最大的進步強調必須停止對溶栓治療仍保持遲疑態度，以避免使大量患者喪失有效治療機會隨后各國指南根據該試驗結果將溶栓時間窗擴大為4.5小時3-4.5小時靜脈溶栓在下列患者中的應用需進一步研究：年齡大于80歲；正在口服抗凝藥；基線NIHSS評分大于25分；先前有腦卒中和糖尿病史。第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天我國溶栓的現狀只有16%的急性缺血性腦卒中患者在發病3小時內被送到醫院-院前延誤（四個較大卒中登記中心數字）只有1.3%患者接受靜脈rt-PA溶栓治療-院內延誤從影像檢查到溶栓治療的時間顯著長于美國或加拿大第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓適應證

1、年齡18～80歲。2、發病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）。3、腦功能損害的體征持續存在超過1h，且比較嚴重。（NIHSS4～22分）。4、腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變。5、患者或家屬簽署知情同意書。第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌癥1.昏迷或嚴重的卒中癥狀（NHISS>25）；2.發病時伴有癲癇發作；3.近3個月內有卒中史或心梗史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；4.僅有輕微的功能缺失且很快恢復（如TIA）5.體檢發現有活動性出血或外傷（如骨折）的證據

第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌癥6.已知有顱內出血病史或懷疑顱內出血（包括可疑蛛網膜下腔出血）。近3個月頭顱外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進行大的外科手術；近1周有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。7.嚴重的心、肝、腎功能不全史。或嚴重糖尿病患者。8.血小板＜1000,000/mm3，血糖＜2.7mmol/l；9.妊娠期；10.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）；第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌癥11．血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg12.不合作。第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天絕對排除標準頭CT顯示出血或者明顯急性腦梗死病灶。有腦腫瘤、膿腫、未處理的動脈瘤、血管畸形、腦挫裂傷等很可能導致顱內出血或導致溶栓出血的中樞神經系統疾病。確切的細菌性心內膜炎。近2周內進行過大的外科手術。近3個月有頭顱外傷史。近3周內有任何原因胃腸或泌尿系統明確出血。嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者。近期的明確骨折第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌證1、既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血。2、近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺。3、體檢發現有活動性出血或外傷的證據。4、近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經功能體征者除外。5、10天有過小手術，如肝腎活檢、胸穿、腰穿等。6、已口服抗凝藥，且INR>1.5；或未口服抗凝藥，INR>1.7；48小時內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。7、血小板計數<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）或>28.1mmol/L。8、血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。。第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌證9、妊娠直至產后10天，或者哺乳期婦女。10、其他原因可能導致生命維持短于1年。11、可疑細菌性心內膜12、在10天內有過心肺復蘇術。13、卒中發作時有抽搐（目的排除發作后Todd麻痹，或者影響溶栓的中樞神經系統疾病，只有確切有血管狹窄或閉塞改變后才進行溶栓）。14、癥狀很輕，或者迅速恢復。15、腹膜或血液透析。16、溶栓可能會增加腦出血機會的患者，如嚴重的神經功能缺失（NISHH>20），年齡>75歲，早期頭CT顯示水腫和占位效應。17、不合作。

第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天其他須說明的情況1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。2、意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的NIHSS評分較高，須評估出血風險與預后。3、少量SAH有時會模擬出缺血性卒中的表現，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如sSAH），出現急性神經功能缺失，因出血少，頭CT不易發現，需注意神經功能缺失持續時間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。4、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。5、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動脈溶栓的適應癥動脈溶栓治療適合1、大腦中動脈主干梗死。2、嚴重后循環梗死。動脈溶栓適應癥：發病6小時內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中。發病24小時內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中。第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓前準備1、CT檢查排除顱內出血或其他疾病。2、體檢，包括NIHSS評分。3、檢測體溫、脈搏、血壓及呼吸頻率（注意初始測量雙側上肢血壓，以后以高的一側為檢測目標）。4、常規進行血、尿常規和凝血四項、急診1+2檢查。5、血型及交叉配血。6、12導心電圖檢查。7、育齡婦女需查尿或血妊免試驗。8、與患者家屬談話、消除家屬對溶栓的疑慮。第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓前準備9、進入NICU給予心電監測、血氧飽和度檢測、吸氧，使血氧保持在94%以上。血壓保持在150mmHg左右。11、18號套管針開放雙側大隱及肘靜脈通道，分別準備100ml、250ml生理鹽水，對于伴有冠心病，血壓偏高患者，直接配制硝酸甘油（鹽水500ml+硝酸甘油10mg）。12、溶栓前口服尼莫地平片30mg（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣片20mg（或瑞舒伐他汀鈣片10mg）、丁苯肽0.2，有條件可靜點丁苯肽注射液。第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）急性缺血性腦血管病的動靜脈溶栓是多學科合作、時間窗要求十分嚴格的工作，合作是否默契，時間窗掌握的是否得當，直接影響預后。工作路徑如下：1、首診醫生負責（掌握溶栓的適應癥、禁忌癥）。醫生接診后，5-10分鐘內完成問診、查體和門診病歷書寫，可疑為腦卒中者，初步NIHSS評分，快速血糖監測除外低血糖，立即通知溶栓小組，同時首診醫生開出血尿常規、凝血四項、急診1+2檢驗單和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預約），急診室護士負責抽血，同時開通肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水，所有檢查申請單蓋“急診溶栓”樣章。第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）2、溶栓小組成員陪同患者行頭CT檢查或頭MRI(在不延誤時間前提下)，CT室醫生接到有“急診溶栓”字樣的申請單，立即檢查，并出示急診報告，提示有無出血及其它病變。（要求30分鐘內完成從做檢查到出示報告）。溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續。第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）3、CT掃描結束，從屏幕初步判定無出血，無出血立即通知溶栓二線，并備好尿激酶或rt-PA，回病房立即監測生命體征，再次進行NIHSS評分，詳細向患者家屬交代病情，充分溝通，簽署知情同意書（必要時通知介入科）。第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）4、檢驗科接到蓋“急診溶栓”字樣章的申請單，要求30分鐘內出示報告，電話通知溶栓小組醫生。5、首診醫生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話30分鐘內出示報告并電話通知溶栓小組醫生。（最好是急診負責常規心電圖檢查，若時間緊，靜脈溶栓者，可以神經內科病房檢查）第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）6、溶栓小組成員接到CT無出血、檢驗及心電圖報告無溶栓禁忌后，溶栓醫生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問題。靜脈溶栓者迅速給尿激酶或rt-PA（溶栓藥應用前再次核實血壓）。動脈溶栓立即送病人到介入醫學科。7、溶栓醫生按有關操作規程進行溶栓。第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）8、病情無特殊變化，溶栓24小時后、第1、3、7天常規復查CT。9、溶栓后1、2、3、7、14、30、90天記NIHSS，90天做BarthelIndex。10、NIHSS和BarthelIndex評分表見附表。第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急診動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）溶栓藥物治療方法尿激酶：3h：100萬U，3-6h：150萬U或100萬U-150萬U，溶于生理鹽水100-200ml中，持續靜滴30min，結束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。

r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。

第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理動靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常重要，不恰當的治療，再通的血管可能在短時內再閉塞。1、動靜脈溶栓病人一律收住NICU。2、定期進行神經功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中1次/15min；隨后6h內，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3、患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查，如發現出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理4、血壓的監測：溶栓的最初1h內1次/2-5min，2小時內1次/10min，隨后6h內為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案）5、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度>95%。第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理6、體溫大于37.5℃，口服對乙酰氨基酚，每4小時1次（據體體溫酌情），體溫大于39℃時，使用冰毯或物理降溫，但降溫時應避免出現寒戰。7、溶栓結束后嚴格臥床24小時8、溶栓后24小時常規頭CT掃描，觀察有否出血。9、用藥（rt-PA）45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發現血管源性水腫應立即停藥，并給予糖皮質激素和抗組胺藥物。第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理10、注意溶栓24小時內不使用肝素及抗血小板藥物，24小時后復查頭CT排除出血，開始抗血小板藥物和/或低分子肝素，禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理11、溶栓后用藥頸內動脈系統病人①20%甘露醇125ml靜點Q8h（視病情嚴重程度選擇）。②存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點Qd。③丁苯肽氯化鈉100ml/次，bid，依達拉奉30mg/次，bid。④尼莫地平40mg口服tid，繼續阿托伐他汀鈣片20mg，qd。⑤24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量100mg/d。（溶栓治療后24小時內一般不用抗血小板藥）第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理⑥其他據病情酌情改善循環藥物用藥，調整血壓及血糖達標。⑦rt-PA溶栓后無需肝素或低分子肝素治療。

第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓注意事項、溶栓后的安排及處理12、記錄24小時觀察表。13、病人由有經驗的醫生主管。14、做“溶栓”標記。15、不要太早放置鼻胃管、導尿管或動脈內測壓或中心靜脈導管。第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案1、患者收入NCU監測血流動力學24小時以上，推薦使用無創血壓袖帶監測血壓（注意開始檢測雙側上肢血壓，以高的一側為檢測目標）。嚴格按方案控制血壓，當急性降壓臨床癥狀加重時，要立即升高血壓。整個溶栓過程最好使血壓維持在140-150/80mmHg左右第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案2、開始治療要監測血壓24小時：（1）1小時內2-5分鐘檢測血壓1次。（2）2小時內，每10分鐘檢測1次。（3）6小時內，每30分鐘檢測1次（根據血壓情況隨時調整）。（4）24小時內每60分鐘檢測1次。注：收縮壓大于150mmHg或舒張壓大于90mmHg，以及收縮壓小于120mmHg，舒張壓小于70mmHg，及時通知醫生。第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案3、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測量1次，連續兩次或兩次以上，則采取如下措施：⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10-20分鐘可以重復一個劑量，或者增加1倍劑量，直至總量150mg。⑵注射拉貝洛爾時，每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩。第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案4、要是收縮壓﹥230mmHg，或者舒張壓在121-140mmHg范圍，間隔2分鐘檢測1次，連續2次或2次以上時采取以下措施：⑴靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時間1-2分鐘以上，每10分鐘可以重復一個劑量，或者增加劑量，直至總量150mg。注射拉貝洛爾時，每2分鐘檢測血壓1次，注意低血壓及心動過緩。⑵或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾125mg+鹽水100ml持續靜點。⑶經以上處理達不到要求的效果時，靜脈點滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后血壓控制方案：5、要是舒張壓﹥140mmHg，間隔2-5分鐘檢測血壓1次，連續2次或2次以上時采取以下措施：⑴靜脈點滴硝普鈉（0.5-10ug/kg·min）。⑵每2-5分鐘檢測血壓1次，注意低血壓。⑶使用硝普鈉時，建議連續的動脈血壓監測，應該注意穿刺部位出血降壓藥物引起的血壓降低。第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓前高血壓的管理（Bp＞185/110）拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復1次尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至達到目標其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利不要給予溶栓如果沒有達到185/110mmHg第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓中和溶栓后24小時內高血壓的管理（Bp＞185/110)拉貝洛爾10mg，靜推1-2min（5-10min起效，作用持續3-5h）；如果必要，繼續靜點2-8mg/min尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至達到目標值其他藥物（卡托普利（6.25mg）硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）如果無效降壓宜緩（第一小時不要超過10-20mmHg，24小時不要超過50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時要延續治療；或或第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓并發癥1、腦實質出血，發生率4-6%。2、腦水腫。3、再次梗塞。4、rt-PA潛在的副作用，如誘發的血管性水腫（常見口舌）可導致部分氣道梗阻。注：rt-PA靜脈溶栓的并發癥多發于用藥的45分鐘左右，因此密切觀察病情至關重要。第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后癥狀性腦出血的處理1、只要懷疑腦出血，即可行頭CT。2、靜脈溶栓者請神經外科會診。3、測全血常規、凝血四項、纖維蛋白原、D-二聚體，每2小時重復1次，直至出血控制。4、每6小時給2個單位冷凍新鮮血血漿，連續24小時。5、給血小板4u。6、在出血前給過肝素者，按3小時內肝素總量折算，每100u肝素，給1mg魚精蛋白。開始給10mg緩慢注射，注意觀察過敏反應，注射過快可以引起低血壓，心動過緩、呼吸困難等癥狀。如果患者病情穩定，將余量緩慢靜推，最大劑量100mg。7、注意顱內壓力升高，及時處理。8、可給6-氨基己酸5g，入250ml生理鹽水點滴1小時以上。9、腦葉出血大于30ml或腦表面內1cm血塊，考慮手術。第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后出血風險評估溶栓最可怕并發癥-癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風險評估量表為：溶栓后出血評分（HAT）系統。HAT評分系統是一個含有三項臨床指標、總分為5分的評分系統。第一項：為既往糖尿病史或發生卒中后在進行溶栓前隨機血糖≥11.1mmol/L。滿足其中任意一項記1分。否則記0分。第二項：為溶栓前NIHSS評分，﹤15分記0分，15-19分記1分，﹥20分記2分。第三項：為可見的早期卒中CT改變，CT上沒有任何早期卒中表現記0分，發現CT上﹤1/3大腦中動脈支配區的早期低密度區域記1分。發現CT上≥1/3大腦中動脈支配區的早期低密度區域記2分。第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天溶栓后出血風險評估三項累計值為最終的HAT得分值（0-5分）HAT的分值與顱內出血呈正相關，與癥狀性腦出血密切相關，而與良好功能預后呈負相關。HAT的分值越高，顱內出血風險越大，預后越差。注意：當HAT達到3分時，癥狀性顱內出血比例達到近15%（遠大于NINDS研究治療組5.9%的出血率。第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天療效評價動脈溶栓，頸動脈系統的完全再通率39%，部分再通率36%，兩者加在一起為75%，靜脈內溶栓再通率（47%-50%）。動脈溶栓，椎-基底動脈溶栓的完全再通率48%，部分再通率36%，共計為84%。第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護士工作流程因我院住院病人相當一部分不經過門診及急診，而直接入住病房，或急診由于工作量較大，未完善急診處置，病房接診護士接到溶栓意向指令后工作流程如下：第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護士工作流程對未經急診患者，護士站護士見到門診或直接來院卒中患者，立即通知值班醫生。醫生有溶栓意向后通知護士，接診護士立刻快速血糖測定除外低血糖，并抽血（急診1+2、凝血四項、血常規），測生命體征，同時開通健側肘正中靜脈通路（雙通道），輸生理鹽水，（在醫生詢問病史及查體評估時同時進行），視病情準備輪椅或擔架車，待醫生初評后行頭CT或MRI檢查。第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護士工作流程待家屬辦理住院手續后，及時電腦聯網，調取住院號，派護工送檢血液，建病歷，準備床位及檢測設備。患者完成頭CT檢查（包括經急診患者），返回病房后，需溶栓者立即入住監護室，再次開通雙側大隱靜脈通路，即刻心電、血氧飽和度監測及反復血壓監測（雙側血壓不等時，檢測高的一側），做好記錄，并準備溶栓藥物。注：這是溶栓過程重要一環，此過程至少需要2名護士同時進行，一名負責維護靜脈通路，準備藥品；一名負責連接監測設備，監測生命體征，重要連續血壓檢測，做好檢測及治療記錄。第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護士工作流程接到溶栓指令后再次確認血壓在180/100mmHg以下，方可給藥。給藥方法：①尿激酶：100萬U-150萬U，溶于生理鹽水100ml中，持續靜滴30min，結束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。②r-tPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先用注射器抽取總劑量10%，混均靜脈推注(1min)，其余90%劑量溶于生理鹽水100ml中連續靜滴，60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準確。（詳細記錄溶栓開始時間及結束時間）第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護士工作流程注：r-tPA為粉針，配有溶解劑，50mg配有50ml，20mg配有20ml的溶解劑，因此剩余90%劑量的r-tPA不一定用100ml鹽水，可適當減少。一旦溶栓開始，血壓穩定，這時護士負責看護靜脈通道及書寫監護及治療記錄，大夫負責血壓測量，直至溶栓藥物靜點結束。第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦梗死溶栓護士工作流程溶栓中密切注意病人的血壓，及時與醫生溝通。血壓的監測：溶栓的最初1h內1次/2-5min，2小時內1次/10min隨后6h內為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應多次檢查血壓。檢測血氧，使血氧飽和度在95%以上，否則面罩吸氧。溶栓過程中做好用藥（劑量及時間）及各種檢測記錄。其他詳見溶栓的工作的流程及注意事項。第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常用量表改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）美國國立衛生研究院卒中量表

（NIHStrokeScale，NIHSS）

日常生活活動能力量表（BarthelIndex）

第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202453第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ急性缺血性卒中的急診評估及診斷02.04.202454第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202455第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天201320071.推薦使用組織化規程對疑似卒中患者進行急診評價（I類，證據水平B）。目標是在患者到達急診室后60min內完成評價并k開始溶栓治療。鼓勵建立急性卒中團隊，要包括醫師、護士和實驗室/放射科人員。卒中患者要接受仔細的臨床檢查，包括神經系統查體。（與以前的指南相同）2.推薦使用卒中量表，最好是NIHSS（I類，證據水平B）。（與以前的指南相同）3.推薦在初步急診評估時進行少量的血液學、凝血和生化檢驗（表8）（I類，證據水平B）。在使用靜脈rtPA之前，血糖的測定是必須的。（對以前的指南有修訂）新增02.04.202456第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202457第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天201320074.推薦給急性缺血性腦卒中患者做基線心電圖檢查，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據水平B）。（對以前的指南有修訂）

5.推薦給急性缺血性腦卒中患者做肌鈣蛋白檢驗，但不能造成靜脈rtPA使用延誤（I類，證據水平C）。（對以前的指南有修訂）6..超早期卒中處理時，在沒有證據提示急性肺病、心臟病或肺血管病的情況下，胸部X光檢查的價值不明確。如果要拍，不能延誤溶栓治療（Ⅱb類，證據水平B）。（對以前的指南有修訂）由于卒中患者心臟病發病率高，推薦進行心電圖檢查（Ⅰ類，B級）。新增有急性心臟或肺部疾病的臨床或其他證據的患者可能有必要進行胸部X線檢查（Ⅰ類，B級）02.04.202458第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ早期診斷：腦和血管成像20132009針對未緩解患者的推薦1.推薦在開始任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進行腦影像學檢查（I類，證據水平A）。在大多數情況下，CT平掃能為急診治療的決策提供必要的信息（I類，證據水平A）。（與以前的指南相同）2.推薦在靜脈rtPA給藥前完成CT平掃或者MRI，以排除腦出血，并明確是否存在缺血導致的CT低密度或MRI高信號（I類，證據水平A）。（對2009年影像指南有修訂）3.在CT上有早期缺血性改變(非明顯低密度)時，無論其程度如何，推薦靜脈溶栓治療（I類，證據水平A）。（對2009年影像指南有修訂）4.如果計劃采用動脈溶栓或者機械取栓，強烈推薦在初期影像學評估時進行一項非侵襲的顱內血管檢查，但不能因此延誤靜脈rtPA的使用（I類，證據水平A）。（對2009年影像指南有修訂）對于發病3h內的患者，推薦在靜脈應用rtPA前進行平掃CT或者MRI，以排除腦出血（絕對禁忌癥），并明確是否存在缺血導致的CT低密度或MRI高信號。（I類，證據水平A）CT早期梗死征象，無論其范圍如何，均不是溶栓治療的禁忌癥（I類，證據水平A）。對于發病超過3h的患者，應在MR-DWI或者CTA-SI的基礎上進行血管成像和灌注檢查，特別是在打算進行機械取栓或動脈內溶栓治療時（I類，證據水平A）。02.04.202459第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ早期診斷：腦和血管成像201320095.靜脈溶栓前，腦影像檢查應當在患者到達急診室后45分鐘之內讀片，讀片者是有閱讀腦部CT及MRI經驗的醫生。（I類，證據水平c）。（對以前的指南有修訂）6.超出靜脈溶栓時間窗后，可以考慮用CT灌注、MRI灌注和彌散成像測定梗死核心和半暗帶，選擇適合急性再灌注治療的患者。這些技術提供更多信息，有助于更準確地診斷、判斷發病機制和嚴重程度，為臨床決策提供更充分的依據。（Ⅱb類，證據水平B）。（對2009年影像指南有修訂）7.CT平掃上的明顯低密度會增加溶栓出血風險，在溶栓決策時要加以考慮。如果低密度區超過1/3大腦中動脈流域，靜脈rtPA治療應當中止（Ⅲ類，證據水平A）。（對2009年影像指南有修訂）應由擅長腦部CT/MRI閱片的醫生解釋腦成像檢查的結果（Ⅰ級推薦，C級證據）越來越多的間接證據表明，甚至對核心/半暗帶不匹配的相對不準確的檢測，也可用于超過嚴格的3h時間窗接受靜脈溶栓治療的患者選擇。與血管成像一起，這些成像技術可確定患者是否適合其他療法，如機械取栓和動脈溶栓，也可作為治療效果的一種替代指標（Ⅱb類，證據水平B）。

CT上存在明顯低密度區，特別是當低密度區超過1/3MCA供血區時，是溶栓治療的強烈禁忌癥（I類，證據水平A）。02.04.202460第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ早期診斷：腦和血管成像20132009針對已緩解患者的推薦

1.評估疑似TIA患者時，應常規行無創腦血管成像（I類，證據水平A）。（與2009年TIA指南相同）2.推薦行顱內血管的CTA或MRA等無創腦血管成像，以排除近端顱內血管狹窄和/或閉塞（I類，證據水平A）。如果顱內血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進行這些檢查。無創腦血管成像發現異常之后，需要做導管血管造影來確診顱內血管狹窄的存在和程度。（對2009年TIA指南有修訂）3.出現短暫性缺血性神經癥狀的患者，應當在癥狀出現后24小時內接受神經影像學評估。如果就診延誤，應盡早完成神經影像學評估。MRI，包括DWI，是首選的腦診斷影像學模態。如果無法做MRI檢查，應做頭CT檢查（I類，證據水平B）。（與2009年TIA指南相同）

顱內血管的無創檢查，可以有效排除顱內血管狹窄（I類，證據水平A）。如果存在顱內血管狹窄或閉塞性疾病，治療策略將會相應改變，因此對顱內血管進行無創性檢查是合理的。如無創性檢查顯示異常，血管造影術可以明確血管狹窄的部位程度。02.04.202461第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅶ靜脈溶栓4-1201320091.推薦給能在缺血性卒中發病3h內給予治療的入選患者應用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據水平A）。醫生應當對照（表10和11）（參照NINDS臨床試驗中使用的方案）中列出的標準，確定患者是否適合溶栓。觀察和治療患者的方法見（表12）。（與以前的指南相同）2.適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應盡快開始。到院-用藥時間（團注給藥時間）應在60分鐘內（I類，證據水平A）。（新推薦）3.推薦給予適合且能在卒中后3～4.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據水平B）。這段時間內溶栓治療的入選標準與3小時時間窗治療相似，加上以下排除標準：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無論國際標準化比值（INR）如何、基線NIHSS評分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血區，或既有卒中史又有糖尿病史。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）推薦給予在卒中后3～4.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（I類，證據水平B）。這段時間內溶栓治療的入選標準與3小時時間窗治療相似，加上以下排除標準：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且INR≤1.7、基線NIHSS評分﹥25，或既往有卒中史又有糖尿病史。02.04.202462第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202463第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202464第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202465第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天02.04.202466第66頁,共72頁，2024年2月25日，星期天Ⅶ靜脈溶栓4-2201320074.如果可使用降壓藥安全降低患者血壓（<185/110mmHg)，靜脈溶栓是合理的。在開始靜脈rtPA治療前，醫生應當評價血壓的穩定性（Ⅰ類，證據水平B）。（與以前的指南相同）5.患者接受溶栓治療時，醫生要注