頭 痛山東大學齊魯醫院神經內科 韓恩吉

頭痛

頭痛是神經系統最常見的癥狀，每個人一生中均有過頭痛，僅是輕重不同而已。輕者不治自愈，重者可危及生命。頭痛的病因非常復雜，對每一個頭痛病人要十分重視、認真負責，以免誤診。一、

頭痛的解剖生理基礎

刺激

疼痛感受器 傳入神經 感覺中樞 頭痛

（一）導致頭痛的顱外結構：

1、血管：顱外動脈的刺激可引起疼痛， 是頭痛的主要原因。 2、神經：三叉神經、枕神經 3、肌肉：顱外肌肉持續性收縮或血流障 礙可造成一些代謝產物的堆積 而引起頭痛。（二）導致頭痛的顱內結構:

1、硬腦膜：顱底的硬腦膜 2、顱神經：三叉、面、舌咽、迷走神經 3、血管：腦膜中，大腦前、中A根部及椎基A

腦實質、室管膜、脈膜絡叢均無痛覺二、頭痛的診斷：

1、急性發病

1)

急性伴發熱（1）顱內感染；（2）非神經系統感染

2）急性無發熱（1）定位體征：腦出血、動脈夾層 （2）腦膜刺激征：蛛網膜下腔出血2、慢性發病

1）發作型（1）偏頭痛；（2）叢集性頭痛

（3）神經痛—三叉神經、枕神經、舌咽神經

2）持續性（1）緊張型頭痛 （2）牽涉性頭痛—五官科疾患 （3）牽張性頭痛—顱內壓增高或低顱壓 （4）高血壓、頸椎病三、常見原發性頭痛種類

1、偏頭痛 2、緊張型頭痛 3、叢集性頭痛 4、不伴器質性病變的頭痛 5、神經痛四、各種原發性頭痛（一）偏頭痛：偏頭痛是一種特殊類型慢性發作性疾病，臨床特點為突然發作的劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐，可因藥物或自動緩解，間歇期無癥狀，女性多見，是最常見的頭痛原因之一，患病率約占10%。1、病因及發病機制：

1)血管學說：

1、先兆期：顱內血管收縮 2、頭痛期：顱外血管擴張—頭痛 血管舒縮失常的原因是發作開始時 5-HT從血小板釋放出來，引起血管收縮，當血漿內5-HT濃度下降時，出現血管擴張。但最近的研究發現先兆期血流量減少，頭痛期血流量并不增加甚至持續下降，這對血管學說提出了挑戰。1、病因及發病機制：

（2）神經學說：皮層擴散抑制（CSD）學說 1、各種因素刺激使大腦皮質局部去極化，導致皮質電活動的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式擴展。 2、CSD對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用引起偏頭痛有關遞質釋放（如NO）。 3、引起與痛覺過敏和疼痛有關基因表達（神經生長因子、環氧合酶2等）。1、病因及發病機制：（3）三叉神經血管學說：

三叉神經血管系統（腦膜中動脈其頸內動脈）有缺 陷（與遺傳有關），加上內外刺激引起血管擴張及神 經源性炎癥物質釋放。2、偏頭痛臨床類型（1）無先兆偏頭痛（普通偏頭痛）：

A.至少5次發作符合標準B-D B.頭痛發作持續4-72小時（未治療或治療不成功） C.頭痛至少具備以下特點中的2條： 1.單側 2.搏動性 3.疼痛程度為中度或重度 4.日常體力活動可以加劇或造成避免體力活動 D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐 2.畏光和畏聲 E.不能歸因于其它疾患

(2)先兆性偏頭痛（典型偏頭痛）：A、至少2次發作符合標準B-DB、先兆至少具有下列一條，但沒有運動障礙： 1、完全可以恢復的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑閃光幻覺）和/或隱性癥狀（如視野缺損）2、完全可以恢復的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或隱性癥狀（如麻木）3、完全可以恢復的語言困難(2)先兆性偏頭痛（典型偏頭痛）：C、至少符合下列兩條： 1、雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀 2、至少一個先兆癥狀逐漸發展時間大于（或等于）5 分鐘和/或不同先兆連續出現大于（或等于）5分鐘 3、每個癥狀大于（或等于）5分鐘并且小于（或等于） 60分鐘D、在先兆期內或先兆癥狀后60分鐘內出現符合無先兆性偏頭痛B-D標準的頭痛E、不能歸因于其它疾患(3)特殊類型偏頭痛①家族性偏癱型偏頭痛：

A、符合先兆偏頭痛各項標準 B、先兆呈不同程度的偏癱 C、一級親屬中有類似發作 D、患者常伴有其他類型的偏頭痛發作(3)特殊類型偏頭痛②基底型偏頭痛：先兆來自腦干或枕葉。

A、符合先兆偏頭痛各項標準。

B、有以下2或2個以上癥狀：視覺癥狀（雙眼鼻側或顳側）、構音不清、眩暈、耳鳴、聽力減退、復視、共濟失調、雙側感覺異常、雙側力弱、意識障礙（常常見于青年，并伴有典型先兆者）。(3)特殊類型偏頭痛③有偏頭痛先兆而無頭痛（偏頭痛等位發作）：

A、符合先兆偏頭痛各項標準 B、無頭痛 C、常與先兆性偏頭痛伴發 D、40歲以后的發者須除外TIA(3)特殊類型偏頭痛④眼肌麻痹型偏頭痛：反復偏頭痛發作伴眼肌麻痹：

A、至少有兩次發作 B、頭痛與顱神經Ⅲ、Ⅳ及/或Ⅵ麻痹重疊 C、除外鞍旁病變⑤偏頭痛持續狀態：偏頭痛持續發作大于72小時。3、偏頭痛鑒別診斷：1）叢集性頭痛:

A、發病年齡較偏頭痛晚，平均25歲，男性多見。 B、頭痛特點： （1）始終單側；（2）頭痛：開始于鼻根或同測眼球后燒灼感或壓迫感；（3）常伴有植物神經癥狀：結膜充血、流淚、流涕和Horner征等；（4）每 年春或秋季復發，每日在同一時間發作， 并且成串出現（叢集）。3、偏頭痛鑒別診斷：2）痛性眼肌麻痹(Tolose-HuntSyndrome)：

海綿竇特發性炎癥伴頭痛和眼肌麻痹（1）頭痛發作常表現為眼球后及眶周的頑固 性疼痛（2）數日后出現同側動眼、滑車、外展神經 麻痹，持續數日到數周緩解3、偏頭痛鑒別診斷：

3）血管性頭痛：

除偏頭痛以外的血管因素引起的頭痛，如高血壓或低血壓、顱內動脈瘤、腦血管畸形等。3）血管性頭痛：（1）顱內動脈瘤：多在中年以后出現類似偏頭痛發作，頭痛恒定于一側，無一定周期，部分病人可出現動眼神經麻痹或其他顱神經癥狀，部分病人有蛛網膜下腔出血史，腦血管造影可確診。（2）腦血管畸形：多在年輕時出現發作性頭痛，常有癲癇發作史，可有有蛛網膜下腔出血或腦出血史，腦血管造影可確診。4、偏頭痛治療治療原則：

1、終止發作：止痛藥、麥角胺、曲普坦類

注意副作用（高血壓、心臟病禁用） 2、緩解癥狀：惡心、嘔吐—胃復安10mgim 3、預防復發（1次/周以上）：

1）?-受體阻滯劑：心得安10-20mgbid或tid（哮喘、傳導阻滯 禁用） 2）抗抑郁劑：喜普妙，百優解等 3）抗癇藥：丙戊酸鈉，妥泰等

4）鈣拮抗劑：西比靈，，尼莫地平

5、偏頭痛的危害 偏頭痛是一種可造成勞動能力喪失的常見的原發性頭痛疾患。流行病學研究表明它的高患病率和對社會經濟以及個人的巨大影響。目前世界衛生組織列出的世界范圍內造成傷殘的所有疾病中偏頭痛已經位于第19名偏頭痛的影響發作頻繁:

美國患者平均發作次數1.5次/月50%大于2次/月10%大于1次/周平均持續時間24小時50%持續時間超過1天25%持續時間超過2天50%止痛劑完全有效偏頭痛的影響頭痛期--81%有功能損害,53%需要休息,30.5%女性和22.9%男性活動受限1-2天31%在前3月內有因頭痛而導致曠工或曠學51%有因頭痛而導致工作或學習活動減少一半以上76%在前3月內有1天以上不做家務活動67%家務活動減少一半以上

偏頭痛與卒中比較1995-1999年美國130411例偏頭痛和130411例對照者,發現偏頭痛者發生卒中的相對危險RR是1.67,不穩定心絞痛(1.33)和TIA(2.44)的發病亦高。

Headache2004;44:642-652Meta分析14個研究認為偏頭痛發生卒中的危險增加2倍，MA2.9倍，MO增加1.6倍。

偏頭痛的MRI表現入選45例偏頭痛患者(MA20例,MO25例),平均年齡40.91歲.MRI結果:13例(28.8%)有改變,MA8例(40%),MO5例(20%)13例中10例的病史達10年發作頻率與MRI改變率相關每月頭痛發作次數出現腦白質病變的人數（百分比）1-2 2（15.3）3-4 3（23.0）≥5 8（61.5）總計 13偏頭痛與眩暈偏頭痛患者中,28-30%有頭暈,25-26%有眩暈頭暈和眩暈與偏頭痛特異相關,遠高于緊張型頭痛200例連續的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者中只為10%偏頭痛患者存在多種中樞和周圍性前庭功能損害偏頭痛性眩暈—見于10%偏頭痛者,其中45%發作時總有前庭癥狀,48%眩暈發作與頭痛發作不同步偏頭痛與CADASILNotch3是跨膜蛋白,突變導致CADASIL偏頭痛是白人CADASIL的常見表現(50-70%),亞洲CADASIL人群中偏頭痛少見,沒有基因突變的相關性研究報道.偏頭痛患者中抑郁癥終生患病率研究者 偏頭痛例數 抑郁癥 （％）Marazziti（1995） 73 46.3Juang（2000） 152 57.0Selby（1960） 500 3.8Kashiwagi（1972） 100 50.0Couch（1975） 236 11.9Morrison（1989） 46（女） 54.3Glover（1990） 40 40.0（二）緊張型頭痛（緊張性頭痛，肌緊張性頭痛， 神經性頭痛）：1、發病機制：

由于精神因素所致頭部及鄰近頭部肌肉、血管持續性收縮，使局部組織循環障礙、缺血，釋放致痛性物質如5-HT、緩激肽、乳酸等引起頭痛。2、臨床特點：

頭痛多于30歲開始，女性較多，多發生于神經過敏、精神容易緊張者。頭部呈脹痛，有壓迫及緊縮感，疼痛多位于額、顳或枕部，常伴有失眠、焦慮、抑郁。多為輕至中等的雙側鈍痛，精神緊張時加重。1、發作性緊張型頭痛：A、病程3個月以上，平均每月發作至少10次，（發作天數<15天/月，<180天/年），符合標準B-D。 B、頭痛持續30min—7h。 C、至少具有下列2個特點：①壓迫/緊束感， ②輕、中度，③雙側性，④無惡心、嘔吐。 D、可有畏聲或畏光，但二者不同時存在。 E、不能歸因于其它疾患1、發作性緊張型頭痛：（1）伴顱周肌肉障礙： ①符合發作性緊張型頭痛標準； ②至少具有以下1項特點：顱周肌肉有壓 痛，顱周肌肉EMG異常。（2）不伴顱周肌肉障礙： ①符合發作性緊張型頭痛標準； ②不伴顱周肌肉有壓痛或EMG異常。2、慢性緊張型頭痛：

A、6個月內平均頭痛頻度>15天/月（>180天/年）B、頭痛持續數小時或持續性 C、頭痛至少具有下列2項：①壓迫/緊束感，②輕、中度，③雙側性，④行走樓梯或類似日常活動不加重頭痛。D、符合下列2項 ①無嘔吐，②惡心、畏聲、畏光三者中只可有1項。E、不能歸因于其它疾患2、慢性緊張型頭痛：（1）伴顱周肌肉障礙： ①符合慢性緊張型頭痛標準； ②至少具有以下1項特點：顱周肌肉有壓 痛，顱周肌肉EMG異常。（2）不伴顱周肌肉障礙： ①符合發作性緊張型頭痛標準； ②不伴顱周肌肉有壓痛或EMG異常。緊張型頭痛治療

1、止痛：非甾體鎮痛藥、麥角胺有效。 2、緩解癥狀： 失眠、焦慮：安定類 抑郁：喜普妙，百優解等 3、中藥治療：鎮靜安神類。（三）叢集性頭痛： 此型頭痛特點為頭痛密集成群，認為是血管對組織胺過敏，發作時患者血中組織胺濃度增高，故亦稱為組織胺性頭痛。叢集性頭痛臨床特點：A、至少發作5次，每次發作時間相對固定B、重度、單側眶、眶上及/或顳部疼痛，持續15—180min（若不治療）C、頭痛至少伴隨以下癥狀之一：結合膜充血、流淚、鼻堵、流涕、前額及面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂及水腫，發作頻度：隔日1次至8次/日叢集性頭痛治療1、一線藥物 1）鈣拮抗劑：異博定緩釋片（180或240mg/片）：開始半片/日增加致1片/日，平均計量240-360mg/日。可使用尼莫地平或西比靈。 2）碳酸鋰緩釋片（300mg/片）：1片/日。中毒量與治療量相近，易發生中毒，避免與非甾體鎮痛藥或利尿劑合用。副作用 有嗜睡、震顫、情緒改變及消化道癥狀。 3）類固醇激素：強的松20mg/日Ⅹ3，10mg/日7-10天。2、二線藥物：丙戊酸鈉600-2000mg/日3、三線藥物：10%可卡因滴鼻，藥貴易成癮。1-2滴/此，1-3次/日。4、療效不肯定藥物：消炎痛、心得安（四）不伴器質性疾病的頭痛1、冷刺激頭痛：（1）外界冷刺激頭痛：頭部暴露于低溫引起。①暴露于外界寒冷環境中，②雙側性，③頭痛程度與刺激程度及持續時間有關，④避免寒冷即可緩解，⑤不伴器質性疾病。（2）攝入冷刺激頭痛：①攝入冷飲或冷食引起，②持續不到5min，③位于前額，若為偏頭痛患者，疼痛常位于偏頭痛發作部位。④勿快速攝入食物，⑤不伴器質性疾病。（四）不伴器質性疾病的頭痛2、良性咳嗽頭痛： （1）咳嗽引起，突然發生，雙側頭痛，持續不到 1min。 （2）不咳嗽不出現。3、良性勞累頭痛：（1）勞累引起。 （2）雙側跳痛。若為偏頭痛患者，易呈偏頭痛樣。（3）持續5min-24h，勿過累即可避免。（4）不伴器質性疾病。（五）神經痛：

頭面部神經如三叉神經、枕神經受到刺激時，引起相應部位的發作性、放射性疼痛。1、三叉神經痛：

三叉神經分布區域內反復發作的陣發性劇痛，又稱痛性抽搐。三叉神經痛有原發性和繼發性之分，原發性三叉神經痛病因尚不清楚，有中樞性和周圍性兩種學說。三叉神經痛的臨床特點

1、發作情況： 1）驟然發作的閃電樣、短暫而劇烈的疼痛。 2）嚴重者伴有面部肌肉抽搐。 3）每次發作時間由數秒鐘到1-2分后驟然停止。 4）每次發作期可持續數周到數月。2、扳機點：病側三叉神經分布區內某處特別敏感，稍加觸動即可引起疼痛發作，這些敏感區稱為扳機點。三叉神經痛的臨床特