冠心病的康復指導冠心病心腦血管疾病是我國居民致殘致死的首要疾病。全球急性冠狀動脈注冊（GRACE）研究數據表明，冠心病患者出院后6個月內死亡、卒中和再住院率高達25%，4年累積病死率高達22.6%，而且死亡患者中有50%死于再發(fā)心肌梗死，即使存活，30%的冠心病患者活動受限，30%患者無法正常工作，45%的患者存在焦慮抑郁。冠心病的本質是生活方式病，大量流行病學研究和干預研究表明，藥物治療與生活方式治療相結合是最有效的冠心病而以預防策略。中國冠心病現狀2010年出版的《中國心血管病報告》提示：我國心血管疾病(冠心病、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓)患病人數2.3億；發(fā)病人群年輕化趨勢明顯；PCI的患者數量也持續(xù)增加，2008年約18.2萬，2011年高達34萬。據最新統(tǒng)計數字顯示，心梗目前已高居我國死亡原因第二位，到2030年，我國預計將會有2300萬心肌梗死患者；中華醫(yī)學會心血管病分會主任委員、北京大學第一醫(yī)院霍勇教授表示：“我國每年新發(fā)心梗60萬例，死亡比例在三成以上。疏通堵塞的冠狀動脈，讓心臟重獲血液供應，是降低死亡率的關鍵。開通血管的理想時間是發(fā)病后120分鐘內。每拖延1分鐘，就會有大量的心肌細胞死去。冠心病康復的循證醫(yī)學20世紀80年代的隨機對照試驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。HaskelWL等研究發(fā)現康復能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心臟康復的急性心肌梗死(AMI)患者1年內猝死風險降低45％。2009年美國SuayaJA．Stas0nWB．A一項對60萬例老年住院的冠心病患者[急性冠狀動脈綜合征(ACS)、PCI或CABG]5年隨訪的研究發(fā)現，康復組患者5年病死率較非心臟康復組患者減少2l％～34％，并且不論康復次數的多少均可獲益，其中高康復次數(25次以上)組降低34％，低康復次數(1～24次)組降低2l％，效果與心血管病預防用藥(如他汀類藥物或B受體阻滯劑)相當，而費用顯著低于預防用藥。冠心病發(fā)生的危險因素。

（2004年公布的INTERHEART研究）高血壓糖尿病血脂異常吸煙腹型肥胖心理社會壓力飲食中蔬菜水果少飲酒缺乏規(guī)律的體力活動冠心病康復醫(yī)療的內容生活方式的改變雙心健康：心臟+心理循證用藥生活質量的評估和改善職業(yè)康復：最好的有質量的回歸家庭，回歸社會。二級預防是冠心病康復的重要內容冠心病康復的分期院內康復期（Ⅰ期康復）院外早期康復期（門診康復期，Ⅱ期康復）院外長期康復期（Ⅲ期康復）院內康復期（Ⅰ期康復）本期康復目標:縮短住院時間,避免臥床帶來的不利影響(如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥),促進日常生活及運動能力的恢復,增加患者自信心,減少心理痛苦；做好健康宣教，培養(yǎng)好的生活習慣，減少再住院;并為出院后的康復做好準備。本期運動康復及日常生活指導：1）目的幫助患者恢復體力及日常生活能力,出院時達到生活基本自理；

2）康復適應癥：(1)過去8h內無新發(fā)或再發(fā)胸痛;(2)心肌損傷標志物水平[肌酸激酶(CK)-MB和肌鈣蛋白]沒有進一步升高;(3)無明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴濕性啰音);(4)過去8h內無新發(fā)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變。

院內康復期本期運動康復及日常生活指導：

3）開始時間：通常康復干預于入院24h內開始,如果病情不穩(wěn)定,應延遲至3~7d以后酌情進行。4）康復原則：

運動康復應循序漸進,從被動運動開始,逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走,病室內步行以及上1層樓梯或固定踏車訓練（表3為示范運動舉例）；院內康復期本期運動康復及日常生活指導：

4）康復原則：

開始治療必須在心電和血壓監(jiān)護下進行，運動量宜控制在較靜息心率增加20次/min左右,同時患者感覺不大費力(Borg評分<12)。如果運動或日常活動后心率增加大于20次/min,患者感覺費力,宜減少運動量或日?；顒?。

CABG患者術后需進行呼吸訓練,用力咳嗽,促進排痰,預防肺部感染。5）出院：

評估出院前功能狀態(tài),如病情允許,建議出院前行運動負荷試驗或6min步行試驗,客觀評估患者運動能力,為指導日常生活或進一步運動康復計劃提供客觀依據;制訂院外早期心臟康復計劃（Ⅱ期康復）。院外早期康復或門診康復期（Ⅱ期康復）1.康復對象：對AMI和(或)ACS恢復期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內的患者,建議盡早進行康復訓練。不穩(wěn)定性心絞痛,心功能Ⅳ級,未控制的嚴重心律失常,未控制的高血壓[靜息收縮壓>160mmHg(1mmHg=0．133kPa)或靜息舒張壓>100mmHg]者暫緩康復。2.康復評估：臨床評價、運動負荷試驗以及心理評估目的在于危險分層（表4）；運動負荷試驗有助于冠心病康復處方的制定和對預后的評估；常用的運動負荷試驗方法有心電圖運動負荷試驗和心肺運動負荷試驗；如果無設備條件完成運動負荷試驗,可酌情使用6min步行試驗、代謝當量活動問卷等替代方法。

運動康復指導運動是一種治療手段，需要一定的強度才能實現；前提是要保證運動的安全有效的運動=安全+強度運動風險評估所有的冠心病患者實施運動計劃前都必須進行運動風險評估；運動負荷試驗價值：是心臟運動康復計劃開始和結束時進行臨床評估最重要的部分，為臨床提供重要的數據：心肺功能狀態(tài)，運動時的血液動力學變化，有無心肌缺血，運動是否誘發(fā)或加重心律失常，以及有氧運動時的目標心率的計算。運動負荷試驗的禁忌證絕對禁忌證(1)AMI(2d內);(2)不穩(wěn)定性心絞痛;(3)未控制的心律失常,有臨床癥狀或血液動力學障礙;(4)心力衰竭失代償期、(5)三度房室傳導阻滯、急性心內膜炎、急性主動脈夾層;(6)急性非心原性疾病,如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進;急性肺栓塞、深靜脈血栓(7)運動系統(tǒng)功能障礙,影響測試進行;相對禁忌證:(1)左主干狹窄或類似情況;(2)重度狹窄性瓣膜病;梗阻性肥厚型心肌病(3)電解質異常;(4)心動過速或過緩;房顫心事率未控制;（5）近期短暫性腦缺血發(fā)作和急性卒中(6)未控制的高血壓[收縮壓>160mmHg和(或)舒張壓>100mmHg]（7）精神異常不能配合運動負荷試驗終止指征(1)達到目標心率;(2)出現典型心絞痛;(3)出現明顯癥狀和體征:呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運動失調、缺血性跛行;(4)隨運動而增加的下肢不適感或疼痛;(5)出現ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型ST段抬高≥2.0mV;(6)出現惡性或嚴重心律失常,如室性心動過速、心室顫動、RonT室性早搏、室上性心動過速、頻發(fā)多源性室性早搏、心房顫動等;(7)運動中收縮壓不升或降低>10mmHg;血壓過高,收縮壓>220mmHg;(8)運動引起室內傳導阻滯;(9)患者要求結束運動。運動負荷試驗是一樣的嗎臨床上,應根據患者的能力水平進行極量、次極量、癥狀限制性運動負荷試驗。極量運動試驗很少用于冠心病患者;次極量運動試驗有一個預先設定的終點,通常為預測最大心率的70%~85%,或峰值心率為120次/min或為主觀設定的代謝當量(metabolicequivalent,METs)水平,如5METs；常用于AMI后4~6d的住院患者,作為早期運動康復的指導或患者日常生活活動的能力依據。癥狀限制性運動試驗設計為直到患者出現運動試驗必須終止的癥狀和體征才停止,通常用于AMI后14d以上的患者。常用的確定運動強度的方法①心率儲備法:此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響,臨床上最常用,方法如下:目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度%+靜息心率。②無氧閾法:無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右,此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度,此參數需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得,需一定設備和熟練的技術人員。③目標心率法:在靜息心率的基礎上增加20~30次/min,體能差的增加20次/min,體能好的增加30次/min。此方法簡單方便,但欠精確。④自我感知勞累程度分級法:多采用Borg評分表(6~20分),通常建議患者在12~16分范圍內運動(表5)冠心病的常規(guī)運動康復程序根據評估，遵循普遍性的指導原則制定運動處方“個體化的運動康復方案”運動康復程序包括3個步驟：

第一步:準備活動,即熱身運動,多采用低水平有氧運動,持續(xù)5~10min；第二步:訓練階段,包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等,總時間30~90min；次。第三步:放松運動,有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟,避免心臟負荷突然增加誘發(fā)心臟事件。第一步：準備階段：熱身運動的目的放松和伸展肌肉；提高關節(jié)活動度和心血管的適應性,預防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預防運動性損傷。第二步：訓練階段有氧運動是基礎,抗阻運動和柔韌性運動是補充。有氧運動方式：行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯,以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等,每次運動20~40min。建議初始從20min開始,根據患者運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3~5次/周,運動強度為最大運動強度的50%~80%，隨著體能改善,逐步增加運動強度。訓練階段：抗阻運動的形式：多為循環(huán)阻抗力量訓練,即一系列中等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復的阻抗力量訓練,常用的方法有利用自身體質量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點,特別適合基層應用。每次訓練8~10組肌群,軀體上部和下部肌群可交替訓練,每周2~3次或隔天1次,初始推薦強度為:上肢為一次最大負荷量(onerepetitionmaximum,1-RM,即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下,一個人僅一次重復能舉起的最大重量)的30%~40%,下肢為50%~60%,Borg評分11~13分。訓練階段：抗阻運動的時機PCI后至少3周,且應在連續(xù)2周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行;心肌梗死或CABG后至少5周,且應在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓練之后進行;CABG后3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練,以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。注意抗阻訓練前必須有5~10min的有氧運動熱身,開始最大運動強度不超過50%~80%,切記運動過程中用力時呼氣,放松時吸氣,不要憋氣,避免Valsalva動作。訓練階段：有氧運動:有氧運動所致的心血管反應主要是心臟的容量負荷增加,改善心臟功能；抗阻運動：引起的心率反應性較低,主要增加心臟的壓力負荷,從而增加心內膜下血流灌注,獲得較好的心肌氧供需平衡。有氧運動獲益的機制改善內皮功能：增加動脈壁蟹柳介導的剪切力，增加一氧化氮的活性；促進血管新生和內皮修復；促進抗炎：降低c反應蛋白水平；延緩動脈硬化：減少心肌重構：可減輕梗死后心肌組織重塑，改善心肌組織的順應性，改善鈣離子調節(jié)功能和受損心肌的收縮能力，降低心肌組織的氧化應激水平，改善循環(huán)中炎性因子的表達；有研究提示有氧運動可阻止年齡相關的心肌膠原交聯，延緩心肌纖維化。降低血栓栓塞風險：長期規(guī)律，穩(wěn)定易損斑塊；改善心肌缺血，降低猝死風險：體能改善，提高運動誘發(fā)的心肌缺血閾值；冠狀動脈彈性改善，增加病變血管管腔面積，促進側支循環(huán)形成；

有氧運動獲益的機制有氧運動訓練使冠心病患者產生缺血預適應，可以提高心肌對缺氧的耐受力，降低心肌損害和潛在的致命性心律失常風險；有氧運動也可以降低交感神經活性，減慢心率，增加副交感神經活性、心率變異和壓力感受器的敏感性降低猝死風險。有氧運動獲益的循證依據有氧運動獲益的循證依據抗阻運動獲益的機制冠心病益處：與有氧運動比較,抗阻運動引起的心率反應性較低,主要增加心臟的壓力負荷,提高左心室的舒張壓，從而增加心內膜下血流灌注,降低心率血壓乘積和心肌耗氧量，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處:增加骨骼肌質量,提高基礎代謝率;增強骨骼肌力量和耐力,改善運動耐力,幫助患者重返日常生活和回歸工作;其他慢性病包括腰痛、骨質疏松、肥胖、糖尿病等也能從抗阻運動中獲益。證據表明,抗阻運動對于血壓已經控制的高血壓患者是安全的,對心力衰竭患者亦主張進行阻抗運動。抗阻運動獲益的臨床依據訓練階段柔韌性運動:骨骼肌最佳功能需患者的關節(jié)活動維持在應有范圍內,保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要,如果這些區(qū)域缺乏柔韌性,會增加慢性頸肩腰背痛的危險。訓練原則應以緩慢、可控制的方式進行,并逐漸加大活動范圍。訓練方法:每一部位拉伸時間6~15s,逐漸增加到30s,如可耐受可增加到90s,期間正常呼吸,強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛,每個動作重復3~5次,總時間10min左右,每周3~5次。神經肌肉訓練：包括平衡性、靈活性和本體感覺訓練，是老年患者防跌倒訓練和提高體能的方法，具體有太極拳、蛇形走、單腿站立和直線走，每周2-3次。第三步:放松運動目的在于減緩運動后血液回到心臟的速度,避免心臟負荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓練,根據患者病情輕重可持續(xù)5~10min,病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長。放松運動是運動訓練必不可少的一部分。強調要求安全的運動康復需要正確的運動處方和醫(yī)務人員指導；還需運動中心電及血壓等監(jiān)護。低危患者運動康復時無需醫(yī)學監(jiān)護,中?；颊呖砷g斷醫(yī)學監(jiān)護,高?；颊咝鑷栏襁B續(xù)醫(yī)學監(jiān)護。對于部分低、中?；颊?可酌情使用心率表監(jiān)護心率。密切觀察患者運動中表現,在患者出現不適反應時能正確判斷并及時處理,并教會患者識別可能的危險信號。運動中有如下癥狀時,如心前區(qū)不適或疼痛;頭昏目眩;過度勞累表現;惡心嘔吐;脈搏不規(guī)則,應馬上停止運動，密切觀察，醫(yī)學處理。出現運動損傷也應停止訓練或改變處方。心臟康復應具備的基本條件人員基本要求:配備心臟康復醫(yī)師和心臟康復治療師。場地：康復訓練廳或因地制宜。必備設備包括4個部分:評估設備、監(jiān)護設備、運動訓練設備和常規(guī)急救設備：

1）評估設備為運動負荷心電圖或運動心肺儀;

2）監(jiān)護設備：遙測運動心電監(jiān)護系統(tǒng),要求有一定的抗運動干擾能力;

3）運動訓練設備：康復踏車、跑步機等有氧運動設備和肢體力量訓練器、核心肌群力量訓練器等肌力訓練設備,可以配有彈力帶或彈力管等便捷康復輔具。4）搶救設備：除顫儀、常規(guī)急救藥物的搶救車等。冠心病患者日常生活指導指導患者盡早恢復日?；顒?是心臟康復的主要任務之一。

冠心病患者日常生活指導駕車心臟事件后2周內乘坐飛機的患者應具備靜息狀態(tài)下無心絞痛發(fā)作、無呼吸困難及低氧血癥,并且對乘坐飛機無恐懼心理。同時必須有伴同行,并備用硝酸甘油。冠心病患者日常生活指導：性生活開始時間：一般情況下,建議患者出院2~4周后重新開始性生活,其中PCI后患者出院后1周,CABG后6~8周。通常性生活可使心率加快到130次/min,隨之血壓也會有所升高。如果患者能夠在10~15s內爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀,心跳與安靜時相比增加不超過20~30次/min,或進行心臟負荷試驗,最大心臟負荷>5METs,患者進行性生活是安全的。注意：應準備硝酸甘油；不能應用西地那非類藥物；盡量避免使用某些對患者性功能有影響的治療冠心病、高血壓的藥物。第Ⅲ期(院外長期康復)是第Ⅱ期康復的延續(xù)，為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務；目的：維持雙心健康，減少心肌梗死或其他心血管疾病風險,；方法：繼續(xù)堅持合理的正確的運動康復；維持強化已養(yǎng)成的健康生活方式和運動習慣；堅持定期評估，低?；颊叩倪\動康復無需醫(yī)學監(jiān)護,中、高危患者的運動康復中仍需醫(yī)學監(jiān)護。家庭社會支持冠心病患者的循證規(guī)范用藥國內外冠心病指南一致強調,改善冠心病患者預后的重要措施是充分使用有循證證據的二級預防藥物。有充分循證證據的二級預防用藥包括:抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。冠心病患者的循證規(guī)范用藥1．抗血小板藥物:若無禁忌證,所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林80~100mg/d,CABG后應于6h內開始使用阿司匹林。若不能耐受,可用氯吡格雷75mg/d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者,需聯合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg