壓瘡病人的護理李靜壓瘡病人的護理(2)2007NationalPressureUlcerAdvisoryPansl壓瘡定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處。有很多相關因素或影響因素與壓瘡發生有關

壓瘡病人的護理(2)壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Suspecteddeeptissueinjury)階段Ⅰ(StageⅠ)階段Ⅱ(StageⅡ)階段Ⅲ(StageⅢ)階段Ⅳ(StageⅣ)難以分期的損害(Unstageable)壓瘡病人的護理(2)

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷壓瘡病人的護理(2)進一步描述（補充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快這樣的傷口可能迅速發展，形成薄的焦痂覆蓋即使給與積極的處理，病變可迅速發展，暴露多層皮下組織壓瘡病人的護理(2)可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

特別說明：可疑深度的壓瘡須在完成清創后才能準確分期

壓瘡病人的護理(2)

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同壓瘡病人的護理(2)進一步描述（補充說明）受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別可表明“處于危險狀態”壓瘡病人的護理(2)

階段Ⅱ(StageⅡ)

部分皮層缺失（表皮和真皮）表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰壓瘡病人的護理(2)進一步說明（補充說明）表現為發亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷壓瘡病人的護理(2)階段Ⅱ(StageⅡ)壓瘡病人的護理(2)

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道壓瘡病人的護理(2)進一步描述此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳廓、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍但骨頭或肌腱不可觸及或無外露壓瘡病人的護理(2)階段Ⅲ(StageⅢ)

壓瘡病人的護理(2)階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道壓瘡病人的護理(2)進一步描述第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱壓瘡病人的護理(2)階段Ⅳ(StageⅣ)壓瘡病人的護理(2)

難以分期的損害(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）

壓瘡病人的護理(2)難以分期的損害(Unstageable)

壓瘡病人的護理(2)進一步描述只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除壓瘡病人的護理(2)穩定的焦痂可不去除壓瘡病人的護理(2)壓瘡發生的危險因素外源性因素內源性因素其他因素壓瘡病人的護理(2)

壓力壓瘡最危險的因素是靜止不動持續的局部壓力可影響受壓區域的血供，靜脈回流障礙，導致水腫而進一步加重皮膚的氧供危險常發生于受壓后24h-5d內壓瘡病人的護理(2)摩擦和剪切當皮膚固定而皮下組織移動時，可發生皮膚剪切傷使皮下灌注血管發生伸直或彎曲，而導致血流抑制，皮膚缺血和組織損傷床頭抬高和人側臥在椅子上時可發生剪切傷當皮膚被被單牽拉時可發生皮膚摩擦傷摩擦產生剪切，摩擦力越高剪切力也增高（Edsberge,2010)壓瘡病人的護理(2)

潮濕經常或過度的潮濕可是皮膚張力降低，導致皮膚裂開研究發現以排泄物或尿失禁形式的潮濕與壓瘡的發生發展有顯著性關系來源：尿或大便失禁、大汗、傷口引流液壓瘡病人的護理(2)內源性危險因素移動能力受損營養不良合并癥老年和衰老壓瘡病人的護理(2)移動能力受損脊髓損傷腦血管意外進展性神經功能失調（Parkinson,Alzheimer病，多發性硬化癥）外周血管疾病疼痛骨折手術后昏迷或鎮靜壓瘡病人的護理(2)營養狀況好的營養狀況有利于組織健康和預防壓瘡營養狀況不良（低質量的食物攝入，體重減輕，三頭肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血紅蛋白和總淋巴細胞計數減少）可使人非常容易發生壓瘡壓瘡病人的護理(2)老年人研究發現發生壓瘡病人78％超過60歲皮膚彈性差皮膚血流下降皮膚PH改變皮下脂肪減少皮膚腫脹、毛細血管再灌注時間延長、營養不良、反應遲鈍都可能是老年病人發生壓瘡的潛在危險因素

壓瘡病人的護理(2)合并癥糖尿病抑郁癥或心理疾病血管炎或其他膠原疾病免疫缺陷或使用糖皮質激素充血性心力衰竭終末期腎病阻塞性肺病惡性腫瘤癡呆壓瘡病人的護理(2)其他因素吸煙是一個潛在的危險因子葡萄糖水平和白細胞計數的增高疾病的嚴重程度皮膚干燥體溫升高脊柱變形壓瘡病人的護理(2)壓瘡發生的多因素作用機制壓瘡病人的護理(2)壓瘡的好發部位壓瘡病人的護理(2)預防總目標識別處于壓瘡發生危險的個體去早期啟動預防項目采取恰當的策略，目的是保護皮膚完整/快速識別和處理并發癥/積極處理潛在問題去促進傷口愈合采取預防和處理壓瘡的成本效益優化（WOCN指南，2010）壓瘡病人的護理(2)壓瘡低估、預測結果不準有些病房存在壓瘡低估問題評估工具不能準確運用及預測一期壓瘡無法正確識別二期壓瘡被誤認為會陰皮炎、擦傷無法做到壓瘡“零發生”壓瘡病人的護理(2)預防護理壓瘡危險估計：Braden計分表可提高壓瘡預防的有效性（50%-60%）（Moore，2009）降低壓力和機械力糾正皮膚不良狀態控制疼痛確保恰當的營養個體化護理壓瘡病人的護理(2)危險性評估結果的判斷Braden計分結果15-16分：輕度危險13-14分：中度危險10-12分：高度危險≤9分:非常危險指南規定：12分及以下者要上報，護士長和家屬簽字，使用翻身卡和減壓床墊壓瘡病人的護理(2)

壓瘡的預測和預防流程表

病人入院↓

選擇一個工具對病人評估壓瘡發生的危險↓

評估：活動和運動能力濕度、失禁營養缺乏

無危險周期性再評估有危險按指南執行預防措施壓瘡病人的護理(2)美國皮膚護理規程（2009）①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態變化③每1-2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓壓瘡病人的護理(2)避免剪切力當床頭被抬高50到60度時，會發生剪切力床頭抬高不能超過30度，以免發生剪切力不直接壓迫轉子可降低接觸面壓力或增加經皮氧張力避免病人在床上90度側臥位壓迫大轉子的體位，而用30度的體位當使用30度傾斜體位時，接觸壓力被轉移到壓瘡發生低風險區域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區高3.5倍的壓力壓瘡病人的護理(2)緩解足跟壓力的裝置

與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力足跟更需要額外的保護使用枕頭墊在腓腸肌下以保證足跟離開床面，從而有效地降低足跟接觸面壓力壓瘡病人的護理(2)床上的裝置發生壓瘡高危者應使用可降低壓力的泡沫床墊或氣墊床四英寸厚的實心泡沫能降低病人壓瘡發生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫墊子能更有效地減少組織接觸面壓力并正確使用翻身枕壓瘡病人的護理(2)預防壓力的誤區一園環狀設備（例如環狀墊子、氣圈）可造成靜脈淤血和水腫Crewe報道環狀墊子很有可能引起壓瘡而不是預防壓瘡壓瘡病人的護理(2)44局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預防壓力的誤區二壓瘡病人的護理(2)壓力的預防——

泡沫敷料使用泡沫敷料減壓壓瘡病人的護理(2)壓力的預防——

透明貼.減壓貼.脆弱皮膚：慎用水膠體壓瘡病人的護理(2)471.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者壓瘡病人的護理(2)48康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法壓瘡病人的護理(2)49預防潮濕的誤區

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。壓瘡病人的護理(2)50潮濕的預防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？壓瘡病人的護理(2)51尿疹和臀紅的治療溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除，涂抹皮膚保護膜。壓瘡病人的護理(2)各期壓瘡處理壓瘡病人的護理(2)傷口處理新理念傷口是局部的，影響是身心整體的傷口愈合是一個復雜的生理學過程，包括了炎癥反應期、增生期、修復期三個生理學階段傷口治療是一個系統工程傷口處理應該整體干預傷口處理中涉及新理論的應用和循證支持壓瘡病人的護理(2)傷口處理新理論濕潤愈合環境理論自溶清創理論滲液滋養理論保守性銳器清創理論交互式持續清創理論濕性療法壓瘡病人的護理(2)自溶清創概念：應用濕性愈合敷料（水凝膠類）使傷口水化或保持傷口濕潤，達到痂皮軟化、壞死組織液化溶解、清除出傷口，使傷口潔凈的目的。優點：無痛無創無出血，病人易接受缺點：過程慢、耗時長，有時會浸漬周圍皮膚對策：結合保守性銳器清創可縮短清創期壓瘡病人的護理(2)自溶清創流程評估傷口黃色傷口黑色傷口清洗傷口井字劃痂清洗傷口修剪腐肉均勻涂抹清創膠保濕包扎壓瘡病人的護理(2)清洗傷口用什么溶液最好？1980年以來，傷口中使用抗菌劑已被科學質疑研究證明，大多數抗菌劑都有細胞毒性（cytotoxic)清洗傷口最好的是使用與體溫相同的溫水或生理鹽水KerylnCarveille.WoundCareMunual.2005:67-68.壓瘡病人的護理(2)傷口處理流程整體評估傷口局部評估全身評估判斷傷情與預后判斷影響愈合的全身因素局部干預全身干預促進愈合縮短療程壓瘡病人的護理(2)傷口處理準備傷口床（woundbedpreparation,WBP)

TIME原則：T：評估組織是否有壞死或失活組織I：評估傷口發炎或感染狀態M：評估傷口濕潤環境E：評估傷口邊緣情況主要處理目標：分次逐步清創營造適度濕潤的傷口環境減少傷口上的微生物負載：清創、控制滲液、選擇適當敷料壓瘡病人的護理(2)評估使用中的敷料仔細檢查滲液情況地面、病人的鞋、床單和衣服是否有滲液污染滲液的氣味可否在敷料去除之前聞到評估第二層敷料/繃帶有無殘留物？評估敷料的重量/浸濕情況敷料的更換是否容易敷料更換的頻繁程度敷料的種類及固定方法壓瘡病人的護理(2)評估傷口的基底及邊緣

傷口史及原因大小及深度屬于哪個時期炎癥/感染壞死組織瘺管/竇道壓瘡病人的護理(2)評估傷口周圍皮膚

浸漬/破損泛紅/失去正常皮膚顏色失去皮膚表層壓瘡病人的護理(2)傷口滲液與敷料的選擇淡黃色清亮滲液、少量，無異味，傷口床紅色，淺層：選擇水膠體片狀敷料或軟聚硅酮泡沫敷料或生長因子保濕覆蓋包扎淡黃色清亮滲液、少量，無異味，傷口床紅色，全層：選擇水膠體糊劑敷料或生長因子保濕覆蓋綠色或金黃色大量滲液、惡臭：填充抗感染敷料淡黃色清亮滲液、大量，無異味，傷口紅色：填充藻酸鹽敷料或美鹽敷料壓瘡病人的護理(2)敷料的作用屏障隔離作用吸收滲液作用保溫作用保濕作用水化作用消炎止血作用壓瘡病人的護理(2)Ⅰ期壓瘡的處理建議整體減壓：氣墊床局部保護：水膠體或泡沫敷料Braden計分并上報預防其他部位壓瘡動態觀察效果根據結果調整措施（整體干預+預警+零缺陷）壓瘡病人的護理(2)Ⅱ期壓瘡的處理建議Braden計分并報告查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚根據傷口滲液量選擇泡沫敷料或水膠體敷料壓瘡病人的護理(2)Ⅲ期壓瘡的處理建議Braden計分并報告查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接評估測量清創：自溶與CSWD相結合