尿源性膿毒癥的識別與護理尿膿毒癥膿毒癥是感染后宿主反應失調引起的器官功能障礙，常常迅速進展，出現持續低血壓和器官功能衰竭，危及生命。尿路感染導致的膿毒癥，稱作尿源性膿毒癥，簡稱尿膿毒血癥。國外報道尿源性膿毒癥大約占所有膿毒癥患者的20％～30％，嚴重尿源膿毒癥的病死率高達20％～40％。目錄/CONTENTS尿膿毒癥的護理措施尿膿毒癥的識別尿膿毒癥的危險因素尿膿毒癥的病情監測尿膿毒癥的預防1.尿膿毒癥的危險因素危險因素人口學因素手術因素疾病因素結石和感染因素04020301①人口學因素年齡≥60歲01女性02肥胖03②疾病因素糖尿病貧血低蛋白血癥合并腫瘤長期應用免疫抑制劑和(或)糖皮質激素中重度腎積水孤立腎或腎功能衰竭長期留置導尿管或輸尿管支架管近期反復發熱③結石和感染因素既往結石手術史1既往尿路梗阻2多發結石3結石負荷大(結石直徑≥2cm，如鑄型結石)4感染性結石5術前尿培養陽性6尿亞硝酸鹽陽性7術前未規范使用抗生素8④手術因素多通道腎造口術中低體溫術中液體灌注量≥30L術中腎盂壓力過高經皮腎鏡取石術手術時間＞90min輸尿管軟鏡碎石術和輸尿管硬鏡碎石術手術時間＞60min術后引流不暢2.尿膿毒癥的預防01糾正術前危險因素02合理使用抗生素03預防術中低體溫04減少術中危險因素05注意術后管道護理①糾正術前危險因素巡回護士術前與醫生溝通(推薦使用個體化現況-背景-評估-建議溝通模式)，根據醫生要求備齊所需物品，確保各項儀器、設備性能良好，以縮短手術時間。02巡回護士、病房護士和醫生在施行腔內手術前共同查閱病歷，訪視并全面評估患者，判定術前可控危險因素是否糾正。01②合理使用抗生素010203術前30min遵醫囑預防性應用抗生素高?；颊咛崆皞浜脫尵人幬锖蛷V譜抗生素，必要時開放2條靜脈通路必要時術中遵醫囑增加抗生素的使用③預防術中低體溫01術前30min預熱手術室，術中根據患者體溫動態調節手術室溫度02術中持續監測體溫變化03使用預熱棉被覆蓋、無菌巾加蓋、戴頭套、穿腳套和減少肢體暴露等進行自然保溫04術中采用的沖洗液均經37℃恒溫箱保溫處理④減少術中危險因素術中協助醫生控制灌注泵的流速和壓力，必要時配合使用負壓吸引1術中配合醫生進行常規腎盂尿培養和結石細菌培養，以指導術后抗生素使用2術中密切觀察患者生命體征，如有異常及時報告麻醉醫生和手術醫生3必要時終止手術4⑤注意術后管道護理妥善固定管道，保持腎造瘺管和導尿管引流通暢，觀察尿液性狀，是否有渾濁、沉淀或絮狀物。觀察腎造瘺口傷口情況，保持敷料清潔干燥。留置導尿管者每日清潔尿道口，視患者情況盡早拔除。3.尿膿毒癥的識別癥狀識別A病情進展的識別B識別量表和頻率推薦C早期預警指標識別D①癥狀識別意識改變、血壓下降、心率增快和體溫異常改變是尿膿毒癥的早期癥狀，應引起重視和警惕。②病情進展的識別評分為0分者，每12h評估1次病情01評分為4~6分或單項評分為3分者，1h評估1次病情03評分為1~3分者，每4~6h評估1次病情02評分≥7分者，持續心電監護，做好急救復蘇準備04術后常規使用英國國家早期預警評分(NationalEarlyWarningScore，NEWS)評估病情嚴重程度和進展③識別量表和頻率推薦可疑尿膿毒癥者優先使用快速序貫器官功能衰竭評分(qSOFA)進行早期識別，當qSOFA≥2分，立即啟動序貫器官衰竭評分(SOFA)進行替代，并實施動態評估。建議qSOFA(或SOFA)的首次評估時間為術前1d，末次評估時間為術后72h。0201④早期預警指標識別白細胞為反應最為迅速的指標之一，術后2h白細胞計數急劇下降(白細胞計數＜2.85×109/L)，是尿膿毒癥休克的預警指標降鈣素原＞10ng/ml提示患者已經發生尿膿毒癥，降鈣素原在尿膿毒癥發生的最初6h內具有預警作用超敏C反應蛋白＞15mg/L是尿膿毒癥休克的預警指標，其在膿毒癥反應中存在滯后性，早期預警不如白細胞和降鈣素原迅速血乳酸＞2mmol/L提示患者預后不良血小板計數＜50×109/L提示患者感染嚴重4.尿膿毒癥的病情監測生命體征監測01血液學指標監測02①生命體征監測1確診尿膿毒癥者，進行持續心電監護，每10~15min評估1次病情2重點關注血壓、心率、呼吸和意識的改變3患者病情逐漸穩定后，每30min巡視病房，并記錄生命體征4患者風險解除，病情完全穩定后，根據醫囑按分級護理實施病情監測②血液學指標監測遵醫囑留取血標本的時機為：患者手術當日返回病房30min內留取第1次血標本；手術后第1天早晨空腹留取第2次血標本；體溫異常改變或伴有寒戰時(體溫＞38.5℃)隨時再次留取血標本。及時配合醫生監測血常規(主要關注白細胞計數和血小板計數)、血乳酸、超敏C反應蛋白和降鈣素原的動態變化，以幫助早期病情預判。5.尿膿毒癥的護理措施B指標監測D液體復蘇FICU準入和護理干預A持續心電監護C高熱護理E用藥護理①持續心電監護遵醫囑為患者進行持續心電監護，每15min評估1次生命體征和意識狀態。一旦尿膿毒癥發生，需要泌尿外科、重癥醫學科、感染科和護理等多學科和多團隊協作共同管理。當血氧飽和度＜90%時，應立即給予面罩吸氧，氧流量一般為4~6L/min，對于存在Ⅱ型呼吸衰竭患者，應酌情降低氧流量。收縮壓≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)時，立即為患者建立2條輸液通路，必要時留置中心靜脈通路。②指標監測醫護人員可根據患者病情變化選擇如下監測指標。①感染監測指標包括白細胞、中性粒細胞比率、血小板計數、血乳酸、超敏C反應蛋白、降鈣素原、白介素-6和尿常規等，對于血乳酸升高的尿膿毒癥患者，建議以血乳酸值指導復蘇，逐漸將血乳酸值恢復至正常水平；②循環監測指標為心率、收縮壓、平均動脈壓和中心靜脈壓；③肺功能監測指標為氧分壓、二氧化碳分壓和氧合指數；④腎功能監測指標為血肌酐和血尿素氮。③高熱護理01寒戰時，加蓋棉被或加溫毯保暖，室溫調至26~28℃；02高熱寒戰期遵醫囑留取血標本(需氧瓶和厭氧瓶兩組血培養)和尿標本，進行血常規、細菌培養和藥物敏感試驗等相關檢查；03使用非藥物或藥物進行降溫處理，遵醫囑及時補充水和電解質；04降溫處理后30min復測體溫，報告醫生，協助進一步應對。④液體復蘇①發病初始6h被稱為“黃金6h”，是液體復蘇重要時間節點；②確診膿毒癥最初1h內使用經驗性廣譜抗生素（建議盡早使用，最遲不超過3h，后期基于血培養結果使用敏感抗生素）和3h內輸注≥30ml/kg的液體進行復蘇治療，可降低患者的病死率；③液體復蘇時首先考慮使用晶體溶液（推薦平衡鹽溶液）維持血壓；④補液過程中，每2h監測中心靜脈壓或平均動脈壓1次；⑤每小時記錄1次出入量、腎造瘺管和（或）導尿管的引流量、顏色和性狀；⑥建議根據中心靜脈壓（或平均動脈壓）、血壓、出入量和皮膚黏膜情況調整輸液量和速度，防止血容量不足或肺水腫的發生；⑦初始復蘇目標（6h內）：平均動脈壓≥65mmHg，血乳酸正?；?。⑤用藥護理遵醫囑補充酸堿或鉀、鈉等電解質時，配合醫生定期留取血標本，及時調整藥物劑量。3充分液體復蘇后血壓仍不達標(平均動脈壓<65mmHg)，需加用血管活性藥物，血管活性藥物應單獨通路、勻速滴注。1按照血壓值遵醫囑調整藥物濃度和速度，防止血壓驟升或驟降。2⑥ICU準入和護理干預SOFA≥2分且需要生命支持，提示預后不良，建議立即轉入ICU治療。ICU護理干預措施如下：①備好搶救藥物及設備。②持續監測生命體征，精準記錄出入量。③做好血糖管理，血糖不穩定時，每1~2h測量1次，血糖穩定后每4h測量1次，有動脈置管者，建議測量動脈血糖。④膿毒癥合并腎損傷且存在透析指征者，配合醫生行連續腎臟替代治療或腎臟替代治療，及時更換透析液。⑥ICU準入和護理干預SOFA≥2分且需要生命支持，提示預后不良，建議立即轉入ICU治療。ICU護理干預措施如下：⑤膿毒癥誘發急性呼吸窘迫綜合征者，配合醫生給予小潮氣量機械輔助通氣；氧合指數＜150mmHg時，協助患者行俯臥位通氣；機械通氣過程中，遵醫囑小劑量持續或間斷使用鎮靜劑，密切觀察患者意識和反應。⑥腸內營養應盡早(48h內)開始，鼻飼過程中抬高床頭，預防誤吸和嗆咳。⑦存在應激性潰瘍風險的患者遵醫囑使用質子泵抑制劑。⑧鎮靜或意識不清者，每2h更換臥位，保持呼吸道清潔，做好基礎護理。參考文獻[1]孫紅玲,劉麗歡,劉春香,馬嘯吟,張敏,張蘇迎,黃敬燁,鐘文,劉永達,曾國華.尿路結石腔內碎石患者圍手術期并發尿膿毒癥護理專家共識[J].中華護理雜志,2022,57(08):914-917.[2]宋昆,丁