PAGE18論文題目：手術患者術中壓瘡危險評估及護理防護學科（專業）：護理學摘要目的:為了有效地預防和減少術中壓瘡的發生，提高術中護理質量，故本研究對手術病人進行壓瘡風險評估，針對評估出的結果采取護理措施來進行觀察。方法:應用《手術患者壓瘡風險評估表》抽取2016年6月--2017年6月西電集團醫院手術室手術病人3685例從年齡、體重指數、危險部位皮膚情況、預計術中施加的外力、體溫、活動情況、合并癥、循環情況、預計手術時間等方面進行全面評估，并進行評分，根據分值的高低來制訂既能滿足手術需求又能杜絕術中壓瘡發生的護理措施方案。記錄并觀察術后受壓部位皮膚顏色情況。結果：經過術前對病人發生壓瘡的危險因素進行手術壓瘡評分，評估分≤12分為低度風險，其中低度風險1020例，占手術總數的27.68%，13--21分為中度風險2130例，占手術總數的57.80%，≥22分為高度風險535例，占手術總數的14.51%，對評估出有壓瘡風險的手術患者采取有效的護理防護，如：壓瘡帖、體位軟墊、保溫毯等，患者離開手術室前檢查其皮膚情況，無皮膚壓瘡的發生。結論：手術中壓瘡的發生率是評價手術室護理質量的重要指標，通過使用《手術患者壓瘡風險評估表》進行有效正確的評分，采取安全有效的護理防護措施，可以防止術中壓瘡的發生率。關鍵詞：術中壓瘡；風險評估；護理防護論文類型：應用研究InthispaperPurpose:inordertoeffectivelypreventandreducethehappeningofthemediumpressuresoresandimprovethequalityofintraoperativecare,sothisstudypressureulcerriskassessmentforsurgerypatients,toevaluatetheresultsofthenursingmeasuresforobservation.Methods:theextractiontableofthesurgicalpatientswithpressureulcerriskassessmentinJune2016-June2017xdgrouphospitaloperatingroomoperation,3685casesofpatientswithskinfromage,bodymassindex,dangeroussituation,estimatedintraoperativeimposedbyexternalforce,temperature,activity,complications,circulationsituation,operationtimeisexpectedtoconductacomprehensiveassessment,andratings,accordingtothescoreheightsettingcannotonlymeetthedemandofoperationbutalsoputanendtomediumpressuresoresoccurnursinginterventionprogram.Theskincoloroftheaffectedareawasobservedandobserved.Results:afterpressureulcersinpatientswithpreoperativeriskfactorsforsurgicalgradepressureulcers,assessmentpointsorless12canbedividedintolowrisk,lowriskof1020cases,accountingfor27.68%ofthetotaloperation,13-21isdividedinto2130casesofmoderaterisk,accountingfor57.80%ofthetotaloperation,22isdividedinto535casesofhighriskorhigher,accountingfor14.51%ofthetotaloperation,toassesstheriskofpressureulcersinsurgicalpatientstoadopteffectivenursingprotection,suchas:pressureulcerspost,position,softmat,blanket,etc.,beforethepatientleavestheoperatingroomtochecktheskin,withouttheoccurrenceofpressureulceroftheskin.Conclusion:theincidenceofintermediatepressuresoresoperationisanimportantindextoevaluatethequalityoftheoperatingroomnursing,throughtheuseofthesurgicalpatientswithpressureulcerriskassessmenteffectivelycorrectscore,takeasafeandeffectivenursingmeasuresofprotectiontopreventtheincidenceofintermediatepressuresores.Keywords:intraoperativepressureulcer;Riskassessment;NursingprotectiveThesistype:appliedresearch15目錄TOC\o"2-3"\h\z\t"標題1,1"1緒論 11.1背景及意義 21.2研究目的及目標 31.3關鍵詞及定義 3 1.4文獻回顧42研究設計 52.1研究設計 52.2研究對象 52.3一般資料52.4研究方法62.4.1評分方法62.4.2防護方法72.5研究步驟83研究結果 94討論 115推論及建議 135.1推論 135.2建議13致謝 14參考文獻 15聲明16緒論背景及意義壓瘡被列為對患者造成嚴重危害的五大常見問題之一，住院病人中壓瘡發病率為1%-11%，而手術病人中壓瘡發生率則高達4.7%-66%[1]，為了有效預防和減少術中壓瘡的發生，提高手術護理質量，手術護理人員也開始關注術中壓瘡。急性壓瘡是因身體局部短時間內過度受壓引起血液循環障礙，造成皮膚以及皮下組織壞死，其發生時以壓力為主、多種危險因素綜合作用的結果，由于手術中存在一些非人為控制的因素，致使手術患者成為院內壓瘡發生的高危人群[2]，1998年，荷蘭的教學院和綜合性醫院中的壓瘡發病率分別再13.2%和23.3%,其中各有39.1%和21.7%壓瘡患者經歷手術治療。術中因足跟部和骶尾部發生壓瘡的外科手術病人占52.9%，骶尾部占15.7%[3]，李華萍[4]報道老年患者受壓部位損傷發生率55.83%；在有效防護措施的前提下，肝移植手術壓瘡發生率為37.5%，發生在頭枕部及腳后跟[5]；而俯臥位脊柱手術患者急性壓瘡發生率為0.7%[6]。在側臥位開胸手術中，壓瘡發生率為20.96%，最常見部位為腋下側胸部，占50%[7]。因此，防范與減少壓瘡的發生也是手術患者安全管理目標之一，同時也是評價手術室護理工作的重要指標，近些年，對于術中壓瘡的風險管理工作也得到廣泛關注與重視，應用有效的壓瘡危險因素評估表（riskassessmentscale,RAS）對患者的狀況進行客觀評估是壓瘡預防最關鍵性的一步[8]。最常用的壓瘡危險因素評估表有Braden量表，Waterlow量表，Norton量表，其中Braden量表是目前臨床采用較為廣泛的壓瘡危險因素評估量表，在評估壓瘡風險等級方面具有明顯優勢，但由于部分項目與手術室護理工作不符，并不適用于手術室壓瘡風險評估，故我院自行設計了《手術患者壓瘡風險評估表》旨在更準確的評估手術患者壓瘡風險，有效的預防和降低了術中壓瘡的發生，同時采取有效的護理防護，進而提高手術護理的質量。研究目的及目標目的：為了有效地預防和減少術中壓瘡的發生，提高術中護理質量，對手術病人進行壓瘡風險評估，從而有針對性地采取護理措施。目標：通過采用手術患者壓瘡風險評估表對手術患者進行壓瘡評分，對具有壓瘡風險的手術患者采取有效的護理防護，從而降低術中壓瘡的發生率。關鍵詞及定義術中壓瘡：是指在手術的特殊情況下，患者不能自主翻身，由手術體位導致身體局部組織受壓，血液循環障礙，局部持續缺血、缺氧、營養不良而致組織破損和壞死。風險評估：是指在風險事件發生之后，對于風險事件給人們生活、生命、財產等各個方面造成的影響和損失進行量化評估的工作。護理防護：應用有效的護理手段，為患者提供有效的護理措施而減輕并降低患者預期的傷害。1.4文獻回顧通過查閱以上文獻，術中壓瘡的發生率是評價手術室工作質量的重要指標，故不可忽視的，不管從年齡、體溫、手術時常、體位的擺放、麻醉、手術因素等都會有術中壓瘡發生的可能，因此恰當充分的在術中采取預防措施是降低術中壓瘡發生率上有著重要的作用，認真評估手術患者術中壓瘡發生的風險，分析術中體位的重點受壓部位在術中壓瘡管理起著重要的作用，現采用的護理防護措施如下：術前全面準確評估患者發生壓瘡的危險因素運用壓瘡評分表對患者進行壓瘡評分，對高風險患者進行嚴密的護理，加強術中觀察，降低術中壓瘡的發生率。適當的對患者采用心理護理，多關心患者，緩解患者的緊張情緒也能夠降低術中壓瘡的發生率，研究顯示，疾病會導致患者去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌，導致心率加快，血壓升高，引起患者震顫或僵硬，此時易造成皮膚損傷，引起壓瘡。合理安置手術體位由于手術需要手術過程中患者保持一種被動體位，這樣就使局部皮膚受壓得不到緩解而增加壓瘡的風險，合理放置體位，要符合人體力學原理，松緊適宜，同時充分暴露術野，避免由于放置體位不當引起急性壓瘡。保護受壓部位的皮膚擺放手術體位先判斷患者身體哪些部位為術中的受壓部位，采用增大受力點周圍的接觸面積，必要時使用體位墊或使用壓瘡貼，可以使皮膚不直接受壓，還可阻礙外界水直接接觸皮膚，保持皮膚干燥且有較好的透氣性，能有效的降低術中壓瘡的發生。4、操作規范，避免損傷患者皮膚在安置體位和進行護理操作時，動作輕柔，特別是受壓部位，避免拖、拉、推等動作造成表皮的損傷，另外還要注意避免受壓部位的意外損傷，床單位保持平整，無碎屑。5、加強手術室護士對術中壓瘡評估的可預見性在平時的工作中不斷總結經驗，出現問題及時上報，并開會分析原因，加強手術室護士對術中壓瘡評估的預判能力，減少術中壓瘡的發生。6、建立術中壓瘡護理管理小組規范壓瘡高危患者監控的流程，定期開展小組病例分析，提高壓瘡評估和預防壓瘡發生的護理水平。研究設計研究設計本研究為應用研究2.2研究對象本組病例選自2016年6月--2017年6月西電集團醫院手術室3685例手術患者。對3685例手術患者從年齡、體重指數、危險部位皮膚情況、預計術中施加的外力、體溫、活動情況、合并癥、循環情況、預計手術時間等方面進行全面評估，并進行評分。2.3一般資料2016年6月--2017年6月，我院麻醉科收治3685例病人，其中男1776例，女1909例，年齡16-81歲（47.3歲±11.8歲）。手術范圍包括普外科、骨科、肝膽科、胸外科、神經外科、婦產科和五官科擇期病人，麻醉方式包括：全身麻醉為1451例，椎管內麻醉2211例，臂叢神經麻醉23例，手術時間2.3h-10.3h（7.8h±2.6h）。2.4研究方法2.4.1評分方法應用《手術患者壓瘡風險評估表》評分，最高22分，最低12分，≤12分；低度風險；13-21分；中度風險；≥22分；高度風險，詳見表1.表1手術患者壓瘡風險評估表項目0分1分2分3分4分5分年齡（歲）≤4950-6465-7475-80＞80體重指數（BMI）18.5-23.917.5-18.5或24-27.516.0-17.5或28-40＜16或＞40皮膚情況（受力點）正常潮濕/紅斑/菲薄瘀斑/水腫/水痘破損活動情況正常部分受限非常受限嚴重受限合并癥無糖尿病血管病變+糖尿病體溫正常≤36℃或≥38℃循環情況血壓正常控制性降壓休克預計手術時間≤2h2-3h3-4h≥4h失血量200-400ml≥400ml預計術中施加外力未施加外力手術體位改變間接外力持續外力手術體位仰臥位、截石位側臥位俯臥位麻醉方式局部麻醉椎管內麻醉全麻表格來源：根據我院手術患者情況自制圖表2.4.2防護方法在術前訪視中對手術病人從年齡、體重指數、皮膚情況、活動情況、合并癥，術中對手術病人從體溫、循環情況、預計手術時間、失血量、預計手術時間、手術體位和麻醉方式進行準確的全面評分。對手術室護理人員進行說明，以確保評分的準確性，手術前1天，由手術室巡回護士根據手術通知單，對擇期手術病人進行術前訪視的同時，對病人進行評分。手術過程中正確放置病人的體位、選用合理的體位護理器具，保護受壓部位的皮膚以及保護病人體溫，加強術中觀察，及時發現壓瘡的危險因素，并根據分值給每例病人制訂術中的特殊護理方法。2.4.3評分≤12分（低度風險）術中擺放體位要正確舒適，根據不同的手術要求固定體位，要符合人體力學原理，盡可能使肢體處于功能位。因足跟部和尾骶部是人體承受壓力的最大部位，所以在放置體位時要著重注意這些部位的合理放置，避免局部受壓。2.4.4評分13-22分（中度風險）在擺放體位及其他護理操作時要按規范操作，動作輕柔，特別是受壓部位，避免拖拉等動作造成皮膚表皮的損傷。手術體位墊是手術體位的保障，海綿墊仍是手術室首選體位墊，在手術床上1層厚6cm的減壓海綿墊，大小與手術床一致，加厚手術床能分散重力，減輕接觸面的壓力，在應用約束帶時也要加襯，且松緊適宜，防止自行拉緊造成局部皮膚的損傷。2.4.5評分≥22分（高度風險）手術中加強對病人皮膚顏色，皮膚溫度等的觀察等系統的護理干預[9]，了解病人的皮膚受壓情況，術中定時給受壓部位進行減壓按摩，當手術時間超過1小時，在不影響手術操作的前提下，可對受壓部位進行按摩，以減輕局部受壓，增加病人的舒適感，同時將手術室的溫度控制在25℃左右，全麻病人使用保溫毯，沖洗腹腔時使用溫鹽水沖洗，年齡較大，體重較輕的患者，在肩胛、骶尾部、髂部使用壓瘡帖，使皮膚不直接受壓，又可直接阻礙外界水分和滲透液接觸皮膚，保持皮膚干燥，能有效的降低術中壓瘡的發生率[10]。2.5研究步驟干預前：巡回護士在術前訪視中對手術病人從年齡、體重指數、皮膚情況、活動情況、有無合并癥（如：糖尿病、血管病變）等方面進行全年評估，并進行打分，若評估分≥12分，對其家屬進行談話簽字，告知家屬術中可能會發生難免壓瘡的風險，也會采取相應的保護措施，減低術中發生壓瘡的可能性。對手術室護理人員進行統一培訓，并對每一個問題逐一進行說明，以確保評分的準確性。干預中：經過評分的評估后，巡回護士對患者采取正確的放置體位，選擇合理的體位護理器具，用壓瘡貼、體位軟墊等保護受壓部位的皮膚以及保持病人體溫，特別是全麻病人應采用保溫毯維持正常體溫，隨時加強術中觀察，及時發現壓瘡的危險因素，特殊病人（如，肢體活動受限、特殊體位的患者等）制定出特殊的護理方式。干預后：通過合理放置體位，適當放置襯墊物和支撐物，仔細保護病人受壓部位皮膚，術后檢查患者皮膚情況。3研究結果結果（見表2）表2不同手術患者壓瘡風險評估范圍手術病人發生軟組織受壓變紅情況（n=3685）例（%）壓瘡風險評分例數軟組織受壓變紅低度風險（≤12分）1020（27.68）130（3.52）中度風險（13-22分）2130（57.80）170（4.61）高度風險（≥22分）535（13.51）50（1.35）研究結果顯示，通過使用手術風險評估表，全面評估患者手術前的情況制定切實可行的預防措施，加強受壓處皮膚的保護，手術結束后，繼續觀察患者受壓皮膚顏色，仍存在軟組織受壓變紅現象，但未進一步發展。4.討論4.1應用《手術患者壓瘡風險評估表》評分法全面細致地評估術前訪視病人及術中預計情況，為手術病人進行評分，由于分值越大，壓瘡發生的危險性就越高。因此，要根據分值制訂既滿足手術需求，不影響手術方式，又使病人舒適安全，防止壓瘡發生為原則的護理措施。在術前訪視的過程中仔細觀察，安慰、鼓勵病人，以穩定其緊張情緒，對于得分較高具有中度以上壓瘡風險的病人，要將壓瘡發生的風險向病人家屬交代清楚，在所有的護理操作中應加強責任心，采用即符合要求，又盡量滿足生理要求的體位進行手術，搬運挪動病人時動作輕柔，避免動作粗魯，根據不同的手術病例更人性化地擺放手術體位，根據各專科的特點安置體位應著重注意在滿足手術需要的同時，還應保證病人的呼吸循環、神經系統的功能不受損害。4.2在術前訪視時，病人極度消瘦或體弱時，皮下無脂肪組織保護，易發生壓瘡。當低蛋白血癥、糖尿病等疾病因素也使術中壓瘡的發病率增高。由于手術病人多數心理緊張，在情緒緊張狀態下，腎上腺素增加，糖皮質激素的生成、蛋白合成被抑制，組織容易分解。因此，情緒緊張也是壓瘡發生的重要因素。因此，術前、術中適當的給予病人安慰和鼓勵，加強心理護理，可以穩定病人的緊張情緒，減少壓瘡的發生。4.3經評估對高危病人實行重點預防，可使有限的醫療資源得以合理分配和利用，國外護理不主張對受壓部位進行按摩，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，解除壓力后一般30min-40min退色，不會形成壓瘡，無需按摩，如持續發紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷，尸檢證明，凡經按摩的組織顯示浸漬和變性，未經按摩的無撕裂現象。4.4通過合理放置手術體位，適當放置襯托物和支撐物，仔細保護病人局部受壓皮膚，創造良好的手術環境，保持病人的正常體溫，嚴格遵守各項規范護理操作，加強術中、術后對病人皮膚情況的觀察等系統的護理干預[9]，可以避免手術中病人的皮膚形成壓瘡。5.推論及建議5.1推論手術患者壓瘡的發生主要與患者的營養，體型，受壓處皮膚情況，手術的特殊體位，手術所需要時間長短密切相關。通過臨床實踐，主要措施：首先，以預防為主，建立壓瘡風險評估報表對手術患者進行全面的評估。通過評估3685例手術患者，低度風險1020例，中度風險2130例。高度風險535例，我們及時采取有效地預防措施，將壓瘡發生的危險因素消滅在萌芽狀態，無1例壓瘡的發生，其次，要提高手術室護士防范壓瘡的意識，使手術室護士從思想上引起足夠重視。定期組織護理人員學習壓瘡防治知識，學習如何準確有效的應用《手術患者壓瘡風險評估表》，通過準確有效的評分可篩選高危壓瘡的患者，采取針對性的預防措施，可有效防范手術壓瘡的發生。因此我院對外科手術患者應用科學合理且立足于實際的風險評估表對其壓瘡出現風險進行評估，有效降低患者術中壓瘡發生率，保障了患者的臨床治療效果并且提高了患者生活質量。5.2建議自制的手術室壓瘡風險評估表評估項目貼近手術室的臨床實際情況，易于掌握及使用，使術前訪視的護士能正確、客觀評價患者各