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文檔簡介

牙周病對口腔健康的影響和治療協議書甲方：XXX（以下簡稱“醫院”）地址：XXX聯系電話：XXX乙方：XXX（以下簡稱“患者”）地址：XXX聯系電話：XXX鑒于乙方意識到牙周病對口腔健康的不利影響，并希望尋求醫院的治療和指導，雙方經友好協商達成以下協議：一、牙周病影響及治療說明1.牙周病對口腔健康的影響：牙周病是一種感染性疾病，主要以牙齦炎和牙周炎為特征，嚴重時可導致牙齒松動甚至脫落。牙周病還與心血管疾病、糖尿病、早產等身體健康問題相關聯。經過治療和定期的口腔護理，牙周病能夠有效控制，減輕對口腔健康的影響。2.醫院的治療方案及服務內容：醫院將根據乙方的具體情況，制定個性化的牙周病治療方案，包括但不限于以下方面：-牙周病檢查和診斷-牙周病的手術與非手術治療-牙周病后續的口腔護理指導3.協議細則：甲方保證為乙方提供醫療服務，包括但不限于進行牙周病檢查、制定治療方案、提供手術與非手術治療、進行術后隨訪等。乙方應積極配合醫院提供的治療方案，完成方案中的各項治療操作，且按時參加后續的隨訪檢查。雙方均應保密患者個人信息，并遵守相關法律法規，以保障患者個人隱私權。二、費用與付款方式1.費用：治療費用詳見醫院提供的《牙周病治療收費標準》，具體金額由醫院根據檢查結果和治療方案確定。2.付款方式：乙方應在治療前支付治療費用的百分之五十（50%）作為預付款，剩余金額在治療結束后結算。付款方式可選擇現金、銀行轉賬或其他雙方約定的支付方式。三、爭議解決雙方在履行本協議過程中如發生爭議，可通過友好協商解決。如協商不成，可向當地有管轄權的人民法院提起訴訟。四、協議生效與終止本協議自甲方和乙方簽字蓋章之日起生效，有效期為治療完成之日。協議期滿后，如果乙方需要延長治療期限，雙方可進行協商。甲方（醫院）：乙方（患者）：簽字：

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