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文檔簡介

牙齒缺失的治療選項合同書/協議書甲方：（以下簡稱為“患者”）地址：聯系電話：乙方：（以下簡稱為“醫院”）地址：聯系電話：鑒于患者因牙齒缺失需要進行相應的治療選項，雙方本著平等、自愿、公平的原則，達成以下協議：第一條目的和范圍1.1本協議的目的是明確雙方在牙齒缺失治療方面的權利、義務和責任。1.2本協議適用于患者在醫院進行牙齒缺失治療時的全部事宜。第二條項目描述2.1患者在接受治療過程中，可選擇以下治療選項（根據患者具體情況選擇和注明具體項目）：a.牙齒種植（implant）；b.牙橋（bridge）；c.可摘局部義齒（removablepartialdenture）；d.其他個性化的治療方案。2.2醫院將根據患者的口腔情況、病史和需求，給出相應的治療方案，并在確定方案后詳細向患者進行解釋和說明。第三條風險和效果3.1患者在選擇治療選項前應了解可能存在的風險和效果。醫院將提供詳細的風險告知，包括但不限于術后感染、種植體脫落、周圍牙齒損壞等可能的問題。3.2患者選擇的治療選項有可能需要多次就診，醫院將根據治療方案和患者的具體情況進行適當的調整和修復。第四條價格和支付方式4.1患者選擇的治療選項將根據最終確定的方案，由醫院提供詳細的價格清單，并明確支付方式和時間要求。4.2患者應當根據醫院要求，在治療開始前支付相應的治療費用。醫院將根據治療進展和實際情況，及時通報患者需要支付的費用。第五條保密義務5.1雙方應當對涉及患者個人信息、治療方案和結果等保持嚴格的保密。5.2醫院有權在獲得患者的書面同意后，將患者的案例用于學術研究和教育活動，但需保護患者個人隱私。第六條協議的變更和解除6.1在治療過程中，如有不可預見的情況導致治療方案需變更，雙方應當及時協商并簽訂書面的變更協議。6.2如雙方有解除協議的需求，應提前書面通知對方，并按照雙方初期的約定執行解除程序。第七條爭議解決7.1本協議的解釋和效力以中華人民共和國法律為準據。7.2雙方因本協議引起的任何爭議應當通過友好協商解決；如協商不成，應提交有管轄權的人民法院裁決。第八條其他事項8.1本協議經雙方簽字蓋章后生效，有效期至患者治療完畢或根據實際情況提前終止。8.2本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（患者）：乙方（醫院）：簽字：_______簽字

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