2024食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(完整版)《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(2018版)》自頒布以來，共識(2024版)》在前一版的基礎上，整合并分析5年來新的最佳盡管過去的40年間胃癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢，但食管腺癌和食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomaofesophagogastric國癌癥登記報道中胃癌新發(fā)病例和死亡病例數(shù)分別為47.9萬人和2018年一項全球胃癌和食管癌登記數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)東亞地區(qū)新發(fā)賁門癌在全球占比高達67.1%,相較2012年數(shù)據(jù)，呈現(xiàn)出顯著增加的專業(yè)委員會和中華醫(yī)學會腫瘤分會胃腸腫瘤學組牽頭，于2018年聯(lián)合頒布了《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(2018版)》,療成為國內(nèi)同行規(guī)范化開展AEG外科治療的指導性準則。近5年來，《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(2018版)》進行更新?！妒彻芪附Y(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識(2024版)》(以下簡稱《2024版共識》)在中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會腹腔鏡外科專業(yè)組、的共同牽頭和組織下，由24名胸外科和25名胃腸外科專家組成《2024版共識》專家組，嚴格按照中國指南和共識的科學性(Scientificity)、透明性(Transparency)和適用性(Applicability)的評級(Rankings)要求(縮寫為STAR原則)進行編撰(12);對于共識中每項陳述和推薦意見均至少有3位相關(guān)領(lǐng)域的專家總結(jié)，并將其結(jié)論提供給專家組。經(jīng)過反復討論形成初稿。并于2023年11月26水平。投票表決分為6級：完全同意(100%)、基本同意(80%)、部分同意(60%)、部分反對(40%)、較多反對(20%)和完全反對(0)。在第一輪投票后進行專家組全體成員討論，對《2024版共識》內(nèi)容中存在分歧和爭議的部分提出修訂，再進行第2輪投票，得出最終專家組贊同率。2023年12月3日，完成專家組線上全員通訊《2024版共識》參考文獻中，回顧性臨床研究、前瞻性臨床研究、索時間為2018年7月至2023年11月1日。另外，UICC/AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版[14]、食管癌及食管胃結(jié)合部癌NCCN指南(2023(第5版、第6版)117-18]、食管癌規(guī)范化診療指南[19]、中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(2022版)[201和SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識(2023版)[211亦納入作為recommendationsassessment,developmen表1美國預防醫(yī)學工作組的證據(jù)級別和推薦強度-定義證據(jù)級別高質(zhì)量證據(jù)中質(zhì)量證據(jù)低質(zhì)量證據(jù)信度進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果極低質(zhì)量證據(jù)任何療效評估結(jié)果都很不確定推薦強度強推薦明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱推薦利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊 相當推薦意見1.食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)定義：不論腫瘤中心(或主體)(證據(jù)級別：高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：100%)。SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG,參照胃癌進行分期(證據(jù)級別：高，推薦強度：弱推薦，專家組贊同率：97.87%)。強推薦，專家組贊同率：100%)?；冷^餐造影中EGJ定義為食管下段最為狹窄(過His角頂點，且垂直于腹段食管縱向切線)的區(qū)域；組織學上的鱗柱狀上皮交界處瘤分類定義，不論腫瘤中心(或主體)處于何種解剖位置，位于EGJ以上1~5cm;Ⅱ型，食管-胃解剖交界以上1cm至食管-胃解剖交界341。AJCC/UICC第8版分期系統(tǒng)對AEG的分期系統(tǒng)進行了較大的修我國一項多中心回顧性臨床研究納入1410例病例的研究結(jié)果顯示，AJCC/UICC第8版胃癌分期系統(tǒng)相較于食管癌分期系統(tǒng),能更加準確較食管癌分期系統(tǒng)較高(0.724比0.694,P=0.005)137)。2022年，日本食管學會發(fā)布的第12版日本《食管癌處理規(guī)約》指出，癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識(2023版)》[211亦推薦，SiewertⅡ型AEG按照第8版胃癌分期系統(tǒng)進行分期。業(yè)(胸外科、普通科和腫瘤科)間相互交流，本共識建議：AEG的分術(shù)路徑包括(1)經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口(left(2)上腹右胸兩切口(Ivor-Lewis);(3)上腹、左胸兩切口；(4)左胸腹聯(lián)合切口；(6)推薦意見4.術(shù)前準確Siewert分型和食管受累長度的分型和食管受累長度(證據(jù)級別：中，推薦強度：強推薦，專家組本，無論綜合治療和外科治療，其方案的設計均主要基于AEG的推薦意見5.經(jīng)胸徑路適用于SiewertI型AEG(證據(jù)級別：高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：100%)。推薦意見6.經(jīng)腹或經(jīng)腹食管膈肌裂孔徑路適用于SiewertⅢ型AEG(證據(jù)級別：高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：100%)。路(證據(jù)級別：中，推薦級別：弱推薦，專家組贊同率：93.62%)。高達65%、29.5%和9.3%[41~42]。荷蘭一項隨機對照研究中納入220顯示，兩組患者5年總體生存率(overallsurvival,OS)差異無統(tǒng)計學意義(34%比36%,P=0.71)。然而，在pN+期患者中，經(jīng)胸入路組的5年無病生存率(disease-freesurvival,DFS)顯著高于非經(jīng)清掃更多的淋巴結(jié)(23.61比21.92枚，P=0.015),并顯著提高食管癌患者術(shù)后OS(67.8%比51.8%,P=0.022)1441。因此，當前的一項納入12項研究共計1105例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，AEG經(jīng)胸對結(jié)果的解釋應謹慎[46]。此外，還有一項納入8項研究共計1155例-9502隨機對照試驗的10年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，食管受累長度≤3cm的風險前者較經(jīng)腹膈肌裂孔徑路增高；故推薦，食管受累<3cm的SiewertⅡ的手術(shù)徑路應綜合考慮患者的全身一般狀況、原發(fā)腫瘤直Ⅱ型AEG手術(shù)徑路(經(jīng)膈肌食管裂孔或經(jīng)胸推薦意見8.推薦胸腹腔鏡聯(lián)合在SiewertI型和部分SiewertⅡ型AEG中開展(證據(jù)級別高推薦強度:強推薦,專家組贊同率：100%)。期生活質(zhì)量方面。一項綜合21項研究、涉及9355例患者的薈萃分共計822例患者個體數(shù)據(jù)的分析結(jié)果揭示，微創(chuàng)外科組與開放式外科瞻性隨機對照研究的3年隨訪結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)的遠期術(shù)161-631。因此，建議胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)推薦意見9.SiewertⅡ和皿型AEG腹腔鏡手術(shù)(cT1~2NOMO)者可考慮行腹腔鏡手術(shù)(證據(jù)級別：高，推薦強度：強推薦);術(shù)前分期為Ⅱ~Ⅲ期者，腹腔鏡手術(shù)可考慮在有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)學中心探索性地開展(證據(jù)級別：中，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：95.74%)。準手術(shù)，基于JCOG1401的研究結(jié)果，日本胃癌治療指南第6版已經(jīng)04多中心試驗的短期和3年期隨訪結(jié)果揭示，腹腔鏡全胃切除在局部(2023版)》[731和《SiewertⅡ型食管胃結(jié)合部腺癌腔鏡手術(shù)治療中國專家共識(2023版)》[211分別對進展期中上部胃癌和SiewertⅡ本共識建議，對于I期AEG,可行腹腔鏡手術(shù)進一步準確分期、制定合理治療策略(證據(jù)級別：中，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：100%)。(或)腹水脫落細胞學陽性的比例高達27.4%,故提出胃癌腹腔鏡探推薦意見11.全胃切除適用于進展期SiewertⅡ型(食管受累長度≤2專家組贊同率：87.23%)。推薦強度：強推薦，專家組贊同率：91.49%)。推薦意見13.食管切除+近端胃切除是SiewertI型AEG患者的首選薦強度：強推薦，專家組贊同率：98.87%)。循證醫(yī)學證據(jù)：SiewertⅢ型AEG采用經(jīng)腹(經(jīng)腹膈肌食管裂孔)徑項研究共1734例病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后OS差異無統(tǒng)計學意義，在評估AEG外科治療策略的研究中，一項通過對10項3217例患者隊列研究的系統(tǒng)評價分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸食管切除+近端胃切除與全胃切除術(shù)兩組患者的Ro切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后30d病死率及5年項基于9594例SiewertⅡ型AEG的臨床研究，對兩種手術(shù)的遠期預除+近端胃切除的患者在總生存期和5年OS方面，優(yōu)于接受全胃切除術(shù)的患者(中位生存期分別為68個月比51個月，5年OS分別為53%比47%),且兩種手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時長和90d病死率方面相似[83]。但近期一項納入了11項研究(18585例患者)的Ro切除率上差異無統(tǒng)計學意義,但全胃切除術(shù)在術(shù)后30d病死率和5本一項研究納入7個中心共288例Ro切除的SiewertⅡ型AEG患者(證據(jù)級別：高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：82.98%)。推薦強度：強推薦，專家組贊同率：91.49%)。推薦意見16:術(shù)中冰凍病理檢查對保證食管切緣和胃切緣的腫瘤學安上切緣的術(shù)中冰凍病理檢查(證據(jù)級別：中，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：93.62%)。位生存時間也明顯縮短(11.1個月比36.3個月)[85]。近年來的研究超過1.5cm;對于直徑>4cm或cT2期以上的AEG,該距離不超過強推薦，專家組贊同率：93.62%)。參照食管癌，SiewertⅢ型的淋巴結(jié)分組參照胃癌。但是參照2022年發(fā)布的第12版日本《食管癌處理規(guī)約》,SiewertⅡ型AEG的淋巴強推薦，專家組贊同率：97.87%)。推薦意見19.SiewertⅡ型AEG,若食管受累長度<2cm,無需行下縱隔淋巴結(jié)清掃；若食管受累長度為2~4cm,則行下縱隔淋巴結(jié)清掃(胃癌淋巴結(jié)分組：No.110、No.111和No.112);食管受累長度>4據(jù)級別：中，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：95.74%)。高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：97.87%)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式可以分別向胸部和腹部轉(zhuǎn)移?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在SiewertI、Ⅱ、Ⅲ型AEG中分別可達46.2%~65.0%、12.0%~29.5%807例腫瘤直徑<4cm的AEG病例研究顯示：腫瘤中心偏向食管側(cè)分別為0.5%、0.3%和0.5%,T2期病例則分別為5.1%、1.7%和1.3%,T3~4期病例須重視No.106r、No.108、結(jié)總體轉(zhuǎn)移率為13.7%;當食管受累長度<2.5cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率下降至9.3%;當食管受累長度≥2.5cm時，下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)食管受累長度與下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的相關(guān)性：食管受累長度為2.0~3.0cm、3.0~4.0cm和>4.0cm時，其對應的No轉(zhuǎn)移率分別為10.8%、20.8%和28.6%;當食管受累長度<2cm時，別為6.4%、2.2%和2.2%;提示，當食管受累長度≥2cm時，下縱No.109L淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為10.7%、7.1%、7.1%和7.1%[94]。經(jīng)旁淋巴結(jié)(2R、2L)。SiewertⅡ型AEG,食管受累長度>4cm時，需進行規(guī)范的縱隔淋巴結(jié)清掃；食管受累長度2~4cm時，須行下縱隔淋巴結(jié)清掃，至少完成No.110的清掃；而食管受累<2cm時，不食管癌淋巴結(jié)清掃分為上縱隔區(qū)、下縱隔區(qū)和腹區(qū)，相關(guān)分組見表2下規(guī)隔區(qū)降實下淋巴結(jié)中段食管旁淋巴結(jié)胃左動脈薄巴結(jié)腔淋巴結(jié)清掃(食管癌分組：No.16~No.20)(證據(jù)級別：高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：100%)。掃原則進行(證據(jù)級別：高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：等共同發(fā)布《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(2022版)》期的AEG前瞻性研究結(jié)果顯示，腹腔淋巴結(jié)(為17.7%,腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要以No.1、No.2、No.3和No.7為主，其轉(zhuǎn)移率分別為40.8%、31.7%、43.2%和27.6%[96]。另一項研究同38.2%、胃小彎側(cè)35.1%、賁門左23.1%、胃左動脈20.9%[97]。一項納入21項研究共計4662例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的Meta分析結(jié)果顯示：No.1、No.2、No.3和No.7淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均超過20%,No.9、No.19和No.110的轉(zhuǎn)移率在10%~20%之間，No.5、No.6、No.11d胃周淋巴結(jié)分組和清掃范圍主要參照日本胃癌治療指南第6版，見表No.3b、No.4sa、No.4sb、NoNo.9、No.11p、No.11d和No.12a;若食管受累，則增加No.19、結(jié)清掃范圍包括：No.1、No.2、No.3a、No.4sa、No.4sb、No.7、Kal胃左動味向胃小彎的第1分支以上負門右側(cè)的淋巴結(jié)Na2沿左腸下動脈資門食管支分布的淋巴結(jié)，注意從左腦下動脈分支近側(cè)為Na19薄Na3z胃左動脈至胃壁第1分支血管以下沿胃左動脈分布的胃小彎淋Na3b胃右動脈至胃壁第1分支以右沿胃右動脈分布的胃小彎淋Na4a沿胃短動脈分布，靠近胃側(cè)的薄Na.4b沿胃網(wǎng)膜左動外分布，上至用網(wǎng)職左動體至置大彎的第1支，下至胃大寺側(cè)無血管區(qū)域的薄巴結(jié)：其與NaIO淋巴結(jié)是胃網(wǎng)眼左動脈向胃大彎發(fā)出的第1支動脈的分又點沿胃網(wǎng)裂右動脈分布，上至胃網(wǎng)膜右動脈及胃網(wǎng)膜左動脈交界的無血管區(qū)，下至自胃網(wǎng)膜右動脈到胃大沿胃網(wǎng)聯(lián)右動脈分布，自其根部向胃大彎發(fā)出的第1腹腔干風圍的淋已結(jié)，主要分布于腹腔干前方及兩側(cè)胃左動脈，肝總動脈，脾動脈3支血NaIp沿彈動脈近段分布的淋巴結(jié)，起自脾動脈根部，至脾動脈全程的中點(胃后血管處或脾動脈彎由最接近胃壁處)NaIId為沿脾動脈遠段分布的淋巴結(jié)，起自脾動脈全程的中點，至胰尾都脾動脈分ENa.IP腸肌下方沿展下動脈分布的淋Na20位于腦肌食管裂孔食管周圍淋Na.112pulR淋巴結(jié).左側(cè)界是Na.112paull.Na.112a淋巴結(jié)和胸主動脈門淋巴結(jié)清掃(證據(jù)級別：中，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：AEG,腫瘤位于胃大彎側(cè)或直接浸潤脾臟(包括胃脾韌帶)、脾門淋級別：高，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：100%)。循證醫(yī)學證據(jù)：第6版日本胃癌治療指南中，胃中上部癌建議行全胃切除+D?淋巴結(jié)清掃，其中均未包括脾門淋巴結(jié)(No.10)的清掃，轉(zhuǎn)移率為16.4%,而No.10淋巴結(jié)清掃可以使SiewertⅡ、Ⅲ型AEG轉(zhuǎn)移率高達21.9%,清掃獲益指數(shù)為9.4,脾門淋巴結(jié)清掃可帶來生存獲益[99]。一項日本的回顧性研究亦肯定了脾門淋巴結(jié)清掃在未受累的505例胃上部癌患者，進行全胃切除聯(lián)合預防性脾臟切除與保留脾臟的分析比較，兩組5年OS差異無統(tǒng)計學意義(HR=0.88,95%CI:0.67~1.16),但脾切除組并發(fā)癥發(fā)生率更高和手術(shù)出血量聯(lián)合脾切除1171,另一項Meta分析納入4項研究共計978例胃上部癌，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合脾臟切除并無生存獲益，但術(shù)后并發(fā)癥風險明顯增加 管狀胃吻合>雙通道吻合>SOFY(Side-Overlap)吻合>雙肌瓣成形術(shù)(Kamikawa吻合)>空腸間置吻合(證據(jù)級別：低，推薦強度：強推薦)。推薦意見26.AEG行全胃切除術(shù)后建議行食管空腸Roux-en-Y吻合(證據(jù)級別：低，推薦強度：強推薦，專家組贊同率：97.87%)。2.雙肌瓣成形術(shù)(Kamikawa吻合):該吻合方式的最大優(yōu)勢在于可3.SOFY吻合(Side-Overlap吻合):該吻合方式旨在降低反流性食管胃吻合相比，其殘胃保留可少于1/2,因此適應證更廣；但其操作AEG行全胃切除術(shù)后消化道重建的方式選擇目前比較常用的包括：(1)食管空腸Roux-en-Y吻合：該術(shù)式簡單，安全可靠，可顯著減推薦強度：強推薦，專家組贊同率：91.49%)。癌和胃上部癌的結(jié)果中總結(jié)獲得。局部進展期的SiewertⅢ型AEG(cT2~4N0~3M0)在最新胃癌NCCN指南中,亦被推薦優(yōu)選接受新納入1247例患者的Meta分析結(jié)果顯示，基于FLOT方案的術(shù)前新試驗(368例受新輔助放化療較單純手術(shù)切除具有更高的Ro切除率，且10年期隨局的POET試驗，因招