三叉神經痛的病因、機制、分類、癥狀及診斷標準和治療三叉神經痛(TN)

又名痛性抽搐，是最常見的腦神經疾病，指局限在三叉神經支配區(qū)內的一種反復發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛。三叉神經是由特殊內臟運動神經纖維和一般軀體感覺纖維組成的混合型神經。感覺神經主要感知面部、口腔及額頂部的感覺；運動神經主要支配咀嚼肌的運動。三叉神經分為第一支眼神經、第二支上頜神經、第三支下頜神經。在臨床診療工作中，TN常累及上、下頜的牙齒，因此，它易被誤診為牙痛。同時，隨著時間的延長，疼痛發(fā)生頻率增加、時間延長，嚴重影響患者的生活質量，甚至部分病人會出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神癥狀，嚴重者可導致病人自殺。一、流行病學TN的終生患病率為0.16%～0.3%

，而年發(fā)病率為4～29/10萬人。女性發(fā)病率高于男性（女:男比率為3:2），發(fā)病率隨年齡增長而增加，平均發(fā)病年齡為53～57歲，成人發(fā)病年齡常見為24～93歲。二、病因與機制目前三叉神經的發(fā)病機制尚不明確，常見的說法有：1.原發(fā)性TN的病理生理學假說TN的發(fā)病機制是由血管（動脈或靜脈）近端壓迫腦干附近的三叉神經感覺根引起的（微血管壓迫學說）。由于外周施萬細胞髓鞘向少突膠質細胞形成的中央髓鞘的轉變，神經根進入區(qū)被認為是易發(fā)生脫髓鞘的脆弱區(qū)域。血管壓迫可能啟動局灶性脫髓鞘和再髓鞘化過程，這個過程可能由微血管缺血損傷介導。這些局部的變化會引起TN的高頻發(fā)作。幾秒鐘后重復性放電消失，然后是一段短暫的不活動期，稱為“不應期”，在這段時間內，觸發(fā)動作不會引起疼痛。2.中樞學說三叉神經系統(tǒng)中樞部的腦內核團、丘腦及大腦機能障礙并發(fā)生器質性病變，而導致三叉神經痛。研究發(fā)現(xiàn)皰疹和單純皰疹病毒感染，可沿三叉神經系統(tǒng)任何通路（主要是通過嗅神經和三叉神經）侵入顱內；并潛伏在三叉神經節(jié)與脊神經節(jié)內；當其侵襲支配三叉神經的大腦皮層時，可引起三叉神經疼痛發(fā)作。三叉神經是腦神經之一，點擊下方圖片，即可購買腦神經書籍3.降鈣素基因相關肽學說研究發(fā)現(xiàn)，在三叉神經痛發(fā)作時，降鈣素基因相關肽以及P物質的含量會增高，而單胺類遞質的活性降低，嘌呤、內源性阿片肽系統(tǒng)功能紊亂。4.離子通道學說研究發(fā)現(xiàn)，鈉離子通道阻滯劑在TN中的顯著臨床效果表明電壓門控鈉離子通道的異常表達亦是經典型和特發(fā)性TN的重要病理生理變化。鈉離子通道相關的Nav1.7、Nav1.3和Nav1.8等在TN中異常表達，這可能與動作電位的快速激活、失活以及維持有關，而這會影響疼痛反應的發(fā)生與發(fā)展。上述為常見的三叉神經痛研究學術，除此之外，還有癲癇學說、病灶感染和牙源性學說等理論。三、誘因三叉神經痛多由日常生活中常見的無痛性接觸引發(fā)，這些觸發(fā)因素有：餐巾接觸上唇咀嚼飲水刷牙洗臉說話微風吹過面部敏感區(qū)域等臨床上常見下唇及周圍的刺激可能會誘發(fā)太陽穴疼痛，或者鼻子外側接觸可導致前額或上唇周圍的電擊性疼痛。四、分類根據發(fā)病的原因，TN可分為經典型（原發(fā)性）、繼發(fā)性及特發(fā)性。1.經典型TN最常見，占全部病例的75%。當發(fā)現(xiàn)三叉神經血管壓迫并伴有同側疼痛的形態(tài)學改變時，即可診斷為經典型。單純三叉神經接觸而無形態(tài)學改變的不支持此診斷，因為這是健康人常見的神經影像學表現(xiàn)。前瞻性三叉神經磁共振成像研究表明，在癥狀側，經典TN與神經血管壓迫相關，并伴有形態(tài)學變化（扭曲、凹陷、萎縮），而在無癥狀側，這些形態(tài)學變化很少見。2.繼發(fā)性TN約占病例的15%。可歸因于可識別的潛在神經系統(tǒng)疾病（除三叉神經血管壓迫）導致TN，如橋小腦角腫瘤、動靜脈畸形和多發(fā)性硬化。大約2%的多發(fā)性硬化癥患者有與TN相似的癥狀。3.特發(fā)性TN約占病例的10%，是在沒有明顯的TN病因時被診斷的。學習鏈接，請點擊：復發(fā)性三叉神經痛解剖、診斷和治療五、癥狀1.疼痛部位右側多于左側，疼痛常由面部、口腔或下頜的某一個點開始擴散至三叉神經某一支或多支。第二支、第三支最常發(fā)病。2.疼痛性質常出現(xiàn)撕裂樣、觸電樣、閃電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣劇痛，持續(xù)幾十秒或幾分鐘。3.疼痛規(guī)律發(fā)作常無預兆，而疼痛時間有一定的規(guī)律。每次疼痛發(fā)作時間從數秒到2分鐘不等，突發(fā)突止，間歇期完全正常。隨病情進展，發(fā)作愈發(fā)頻繁，疼痛逐漸加重且劇烈，嚴重者整日疼痛不止。4.扳機點亦稱“觸發(fā)點”，常位于上唇、鼻翼、齒齦、口角、舌、眉等處。輕觸或刺激扳機點可激發(fā)疼痛發(fā)作。5.表情和顏面部變化原發(fā)性TN常伴有患側的臉紅、出汗、皮膚溫度增高、流涎、瞳孔散大、流淚、流涕、鼻粘膜充血、唾液分布增多、腫脹等。繼發(fā)性TN常伴有三叉神經麻痹的表現(xiàn)，如面部感覺減退，患側咀嚼肌癱瘓，咬合無力，角膜反射遲鈍等。六、診斷標準2018年，《國際頭痛障礙分類》第3版(ICHD-3)中規(guī)定的TN診斷標準為：①反復發(fā)作的單側面部疼痛，部位局限于三叉神經分布的區(qū)域；②疼痛具有以下所有特點持續(xù)時間從1秒至2分鐘嚴重強度的疼痛伴有電擊、槍擊、刺傷或尖銳刺激樣疼痛③由三叉神經分布區(qū)域內的無害刺激誘發(fā)。觸發(fā)性陣發(fā)性疼痛是三叉神經痛特有的癥狀。七、鑒別診斷八、治療1.藥物治療①控制三叉神經痛患者的陣發(fā)性疼痛的首選藥物是抗驚厥藥物卡馬西平和奧卡西平。其機制主要是藥物可阻斷電壓門控鈉離子通道，從而穩(wěn)定過度興奮的神經元膜并抑制競爭性放電。但注意，與卡馬西平相比，奧卡西平的不良反應更少，藥物相互作用更小，病人的耐受度更高，更易被患者接受。②治療持續(xù)性疼痛的藥物有加巴噴丁、普瑞巴林和抗抑郁藥。其機制主要是通過抑制中樞神經系統(tǒng)電壓依賴性鈣通道的亞基α2δ蛋白，減少鈣離子內流，減少興奮性遞質的釋放，使過度興奮的神經元恢復正常狀態(tài)。臨床經驗表明，加巴噴丁對三叉神經痛的療效略遜于卡馬西平和奧卡西平，但不良事件發(fā)生率低，可嘗試作為單一療法或附加療法應用于三叉神經痛的治療。2.手術治療藥物治療無效時的選擇。①微血管減壓術目前，微血管減壓術已成為大多數三叉神經痛病人（藥物治療無效）的首選外科治療方法。②立體定向放射治療

立體定向放射外科（“伽瑪刀”）治療需要在三叉神經根進入橋腦之前準確識其位置并采用輻射束進行精準的照射，可損傷三叉神經根從而起到治療的目的，避免損壞橋腦。③經皮微創(chuàng)介入治療經皮射頻熱凝術、球囊壓迫術等技術可對梅克爾(Meckel)腔中的三叉神經節(jié)或顱神經節(jié)的現(xiàn)