醫院醫療質量與安全管理手冊醫院編制202X年月修訂目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"\h1、醫療質量與安全管理手冊填寫要求 12、科室質控小組職責 23、科室質控小組工作制度 34、科月科室醫療質量管理工作計劃 4\o"CurrentDocument"\h5、科室質量與安全持續改進會議記錄表 5\o"CurrentDocument"\h6、科月運行病歷書寫質控記錄分析表 6\o"CurrentDocument"\h7、運行病歷書寫質控記錄表 7\o"CurrentDocument"\h8、科月疑難病例討論記錄評價分析表 8\o"CurrentDocument"\h9、科月搶救危急重患者討論記錄評價分析表 910、科月死亡病例討論紀律分析表 1011、科月“危急值報告制度”執行情況追蹤記錄 11\o"CurrentDocument"\h12、醫療安全（不良）事件報告記錄分析表 1213、質控小組工作記錄表 1314、應急演練記錄表 1415、科室學習培訓記錄 1516、月份質控小組活動記錄 23\o"CurrentDocument"\h17、住院患者醫療質量與安全監測指標 2418、單病種質量指標統計 2519、質量和效率指標統計 2620、季度工作總結 28\o"CurrentDocument"\h21、二級醫院各項檢測指標（臨床） 29醫療質量與安全管理手冊填寫要求1、科室成立以科室主任為組長、護士長為副組長的醫療質量控制小組，并設有專職質控員。2、本醫療質量與安全管理手冊由科室質控員負責填寫，由質控小組成員負責各種數據收集匯報。3、落實本科室醫療質量管理與持續改進制度的各項計劃，每月有質控重點，根據核心制度及二級醫院評審標準的核心條款要求進行制定每月的質控重點，組織科室質控小組活動。4、利用PDCA循環、根本原因分析管理工具持續改進，達到本科室醫療質量控制指標。5、對各職能科室下發的醫療服務質量與安全整改通知書，及時整改。6、每月末根據存在問題制定整改措施（含終末病歷及運行病歷），并在下個月對整改情況進行評價、分析、總結，形成PDCA循環。7、每季度、每半年、每年度進行一次工作總結，利用魚骨圖、根本原因分析等管理工具對存在問題進行探討，制定整改方案及實施計劃。8、十八項醫療核心制度：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度。1、質控小組制定本科室的醫療質量指標和持續改進計劃；2、質控小組按月開展質量自查自評；3、質控小組定期對本科室人員進行法律法規、醫院規章制度、本科室的診療指南、操作規范培訓；4、及時傳達質控培訓會、院內會議的會議內容，并做好記錄；5、認真落實醫療質量管理工作小組職責及質控員職責；6、質控員按要求每月填寫《質控手冊》。1、質量控制小組在科主任領導下對科室醫療質量管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查，對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并落實。科主任簽字護1：長簽字質控員簽字科月科室醫療質量管理工作計劃包括工作目標、工作計劃、實施措施等情況:

科月科室質量與安全持續改進會議記錄表會議時間主持記錄人參會人員上次會議持續改進措施落實情況本次會議內容（備注：對重點、難點、突出問題逐一反映相關人員發言情況。包括危急值、不良事件上報、非計劃再手術、合理輸血、合理用藥、超過30天住院原因分析、臨床路徑、病歷質控等）質控組長總結科主任簽字：質控員簽字：科月運行病歷書寫質控記錄分析表本月共檢查運行病歷數量本月共檢查運行病歷 份存在問題歸類1、項目填寫不全 共 份2、記錄超時 共 份3、簽字超時 共 份4、入院記錄不合要求 共 份5、病程記錄不合要求 共 份6、知情同意書不合要求 共 份7、手術、操作記錄不合要求 共 份8、醫囑、輔助檢查單不合要求 共 份9、其他質量缺陷： 共 份根本原因分析（在相應的項目上打4或填寫）醫師未能準確把握藥物適應癥或手術指征醫師對患者病情了解不夠《病歷書寫基本規范》掌握不牢醫師疏忽大意口其他原因： 改進措施及整改情況評價科主任簽字：質控員簽字：填表日期：

科月運行病歷書寫質控記錄表基本項目 存在問題歸類病歷號書寫者三級醫師項目填寫不全記錄超時簽字超時入院記錄不合病程記錄不合要求知情同意書不合要求手術、操作記錄不合要求醫囑、輔助檢查單不合要求其他質量缺陷

科一月疑難病例討論記錄評價分析表疑難病例討論例數本月疑難病討論共 例存在問題歸類（在相應的項目上打4或填寫）□主持人資質不夠 共 份□討論記錄中為明確提出討論目的 共 份口缺各級醫護人員發言 共 份口主持人總結時未明確提出下一步的診療計劃及治療方案 共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改進措施及整改情況評價科主任簽字：護士長簽字：質控員簽字：填表日期：

科一月搶救急危重患者討論記錄評價分析表搶救危重本月搶救急危重人共 例 搶救成功率病人例數口主管醫師對患者病情加重未能預測或雖意識到病情可能加重，但未與家屬做有效溝通 共 份口對患者生命體征觀察不足，導致患者發生搶救共 份口搶救者與家屬未做切實有效溝通， 共 份存在問題歸口搶救過程個別醫護人員不熟悉相關搶救技術，共 份口搶救過程不規范，流程不合理 共 份類（在相應口搶救過程中醫護配合欠佳， 共 份口搶救記錄時間不規范，未具體到分鐘， 共 份的項目上打口補記的搶救記錄未在搶救結束后6小時內完成共 份□記錄中患者生命體征、搶救用藥、搶救措施及搶救轉歸未詳7或填寫）細記錄， 共 份□對病危患者未簽署病危通知單， 共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改進措施及整改情況評價科主任簽字：護士長簽字：質控員簽字：填表日期：

科—月死亡病例討論記錄評價分析表死亡病例討論例數本月死亡病討論共 例存在問題歸類（在相應的項目上打4或填寫）□死亡前搶救過程存在缺陷 共 份口對死亡病例討論不及時 共 份□主持人資質不夠 共 份口缺各級醫護人員發言 共 份口主持人總結時未明確給出死亡原因或具體死亡診斷共 份口其他原因： 共 份根本原因分析改進措施及整改情況評價科主任簽字：護士長簽字：質控員簽字：填表日期：

.科—月患者安全目標臨床“危急值報告制度”執行情況追蹤記錄追蹤時間及例數發現問題持續改進措施改進效果評價第一次評價日期： 第二次評價日期： 科主任簽字：護士長簽字：科—月醫療安全（不良）事件報告記錄分析表本月醫療安全（不良）事件例數本月本科室發生醫療安全（不良）事件共 例本月醫療安全（不良）事件上報例數本月本科室醫療安全（不良）事件共上報 臺醫療安全（不良）事件存在問題歸類醫療安全（不良）事件典型案例根本原因分析改進措施及整改情況評價科主任簽字：護士長簽字：質控員簽字：填表日期：

科月 質控小組工作記錄表入院人數 例進入路徑人數 例完成路徑人數 例變異路徑人數 例退出路徑人數 例出院人數 例死亡病例 例門診人數 例疑難危重討論 例危重比例 %月平均住院日 天評估、分析及下月持續改進計劃：臨床路徑變異原因分析：科主任簽字：護士長簽字：質控員簽字：填表日期：

科月應急演練記錄表預案名稱演練科室演練時間演練地點參加人員演練目的模擬情景演練過程演練小結存在問題及整改措施效果評價：口達到預期目標口基本達到目的 口沒有達到目標，需重新演練配合部門協作：□配合、協作好，能及時到達 口配合、協作差，未及時到達處理結果：□處理到位 口部分處理不到位 口大部分處理不到位急救意識：口急救意識強 口急救意識薄弱 口急救意識差備注永城市婦幼保健院醫療質量管理手冊科月學習培訓記錄1日期地點培訓內容參加人員參加人員簽到培訓照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫療質量管理手冊科月學習培訓記錄2日期地點培訓內容參加人員參加人員簽到培訓照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫療質量管理手冊科月學習培訓記錄3日期地點培訓內容參加人員參加人員簽到培訓照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫療質量管理手冊科月學習培訓記錄4日期地點培訓內容參加人員參加人員簽到培訓照片及課件截圖如下:

永城市婦幼保健院醫療質量管理手冊科月質量小組活動記錄活動內容培訓時間活動地點參加人員簽到：小組活動記錄（可開展專項質控檢查、學習培訓、操作演練或考核等，活動記錄一定要具體詳實）活動效果評價：永城市婦幼保健院醫療質量管理手冊科月住院患者醫療質量與安全監測指標本次數據采集時間段為年月一日至年—月—日住院患者醫療質量與安全監測指標：住院重點疾病總例數、死亡例數、二周與一月內再住院例數、平均住院日與平均費用。科室：兒科普通病區:總例數平均住院0平均費用死亡例數二周內再住院例數**一月內再住院例數1支氣管肺炎2.小兒腹瀉病**兩周和一月內再住院例數指那些出院后兩周和一個月以內因相同診斷再次住院的病例。科室：NICU:總例數平均住院日平均費用死亡例數二周內再住院例數**一月內再住院例數1.新生兒窒息2.低出生體重兒3.新生兒高膽紅素血癥4.新生兒呼吸窘迫綜合征**兩周和一月內再住院例數指那些出院后兩周和一個月以內因相同診斷再次住院的病例。填報日期：年月日

永城市婦幼保健院醫療質量管理手冊科月單病種質量指標統計（社區獲得性肺炎（兒童、住院）ICD-10：J13-J15,J18,不含新生兒及1T2個月嬰兒肺炎）期內總例數,平均住院天數,均次住院費用元社IX獲得性肺炎的單病種質量指標統計表環節符合例數不符合例數1、到達醫院后即刻病情嚴重程度評估2、氧合評估:至少在住院前或住院24小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈氧儀檢查。3、病原學檢測4、入院后患兒4小時內接受首劑抗菌藥物治療。5、患兒開始24小時抗菌藥物選擇5.1重癥/IC1J患兒起始抗菌藥物選擇：住院治療，初始經驗治療選擇胃腸道外抗生素療法，選擇靜脈途徑給藥。抗生素能夠覆蓋SP、HI、MC、和SA；MP和CP病原。考慮病原菌耐藥5.2非重癥患兒起始抗菌藥物選擇：門診口服抗生素治療，不強調抗生素聯合使用6、初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。7、抗菌藥物療程:根據個體差異而確定其療程。8、符合出院標準及時出院9、為患兒家屬提供社區獲得性肺炎的健康教育科月科室主要質量和效率指標統計項目檢測指標數量工作量統計出院病人數/月 人次（較上月增加/降低 人次）總門診人次/月 人次（較上月增加/降低 人次）平均住院日 天住院部本月總收入 萬元患者平均住院費用 元/人藥費占醫療收入比例（藥占比） %（較上月上升/下降 %）危重病人總數 人次危重病人搶救成功率 %病歷管理甲級病歷率 %病歷一級質控情況（需要提供原始記錄）抽查病歷 份合格率 %醫療安全管理疑難病例討論例數（需要提供原始記錄） 例死亡病例討論次數（需要提供原始記錄） 例醫療安全（不良）事件報告例數 例臨床“危急值”報告登記處理例數 例15日再住院患者人數 例30日再住院患者人數 例住院超過30天患者人數 例

輸血申請單：共 份，合格 份，合格率 輸血不良反應例數 例一次性輸血量超過1600M1的病例 例臨床路徑管理進入臨床路徑病例 例進入臨床路徑病種 例新進入臨床路徑病種名稱：醫德醫風醫療差錯或糾紛、患者投訴發生例數 例收到患者錦旗、感謝信等 例第季度工作總結記錄人:時間:二級醫院各項監測指標（臨床）1、門診診斷與出院診斷符合率≥90%2、入院診斷與出院診斷符合率≥90%3、甲級病歷率，無丙級病歷≥90%4、患者出院7個工作日后，住院病歷回歸病案室達100%5、入院書寫考核合格率≥95%6、入院三日確診率≥95%7、門診收治待診率≤5%8、危重病人搶救成功率≥80%9、病房搶救成功率≥84%10、門診處方合格率≥98%11、門診病歷書寫合格率≥90%12、院內感染率≤8%13、無菌手術切口感染率≤0.5%14、法定傳染病上報率100%15、醫務人員手衛生依從性C級N60%B級≥70%A級≥95%16、醫療安全（不良）事件報告≥2件/10張床位/年17、處方合格率＞99%18、住院患者抗菌藥物使用率≤60%19、接受限制使用級