微創(chuàng)外科學婦科微創(chuàng)治療

婦科腹腔鏡婦科內(nèi)鏡

女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖輸卵管和卵巢女性生殖器官解剖女性生殖器官解剖婦科腹腔鏡的歷史1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應于婦科臨床60年代:診斷性腹腔鏡和腹腔鏡下絕育術(shù)70年代末:進入婦科腹腔鏡手術(shù)新紀元1989年:Reich首次報告腹腔鏡子宮切除術(shù)1989年:Querleu報告腹腔鏡下淋巴結(jié)清除術(shù)90年代末:腹腔鏡下早期盆腔惡性腫瘤手術(shù)腹腔鏡在婦科急癥中的應用宮外孕手術(shù)黃體破裂急性盆腔炎、盆腔膿腫卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)方式輸卵管切除術(shù)輸卵管開窗取胚術(shù)輸卵管妊娠部位注藥擴大了手術(shù)適應癥腹腔鏡婦科良性腫瘤手術(shù)腹腔鏡已成為首選的手術(shù)模式包括：成熟畸胎瘤、單純性囊腫、卵巢良性上皮性腫瘤術(shù)前排除卵巢惡性腫瘤囊腫剔除時，盡可能減少卵巢皮質(zhì)的損傷用取物袋的技巧術(shù)后充分沖洗盆腹腔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除示意圖術(shù)前術(shù)中排除卵巢惡性腫瘤詳細的病史詢問盆腔檢查、超聲及影像學檢查、腫瘤標記物檢測鏡下見腹水混濁、腫物有內(nèi)、外乳頭或表面有異常增生的血管應臺上送快速冰凍進一步確診子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)卵巢巧囊剔除術(shù)卵巢巧囊壁燒灼術(shù)患側(cè)附件切除術(shù)

骶韌帶切斷術(shù)骶前神經(jīng)切除術(shù)直腸陰道隔病灶切除術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡是診斷內(nèi)異癥的金標準，也是腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥手術(shù)治療的首選方式根據(jù)患者年齡、生育要求、病程嚴重程度決定手術(shù)方式手術(shù)應遵循微創(chuàng)原則，手術(shù)層次清楚，盡可能保留正常卵巢組織注意避免輸尿管損傷巧囊剝除術(shù)中盡可能用低功率電器械進行卵巢創(chuàng)面止血，術(shù)后預防粘連陰道直腸隔內(nèi)異癥鏡下手術(shù)難度大

腹腔鏡下巨大卵巢巧克力囊腫手術(shù)腹腔鏡下輸卵管復通術(shù)手術(shù)步驟：3個操作通道鏡下美藍通液確定輸卵管結(jié)扎部位分離結(jié)扎部位的輸卵管漿膜層去除輸卵管結(jié)扎部位的疤痕鏡下輸卵管傘端插管，美藍通液顯露吻合端0/5號或0/6號血管吻合線卵管端端縫合2-3針0/6號可吸收線縫合漿膜層腹腔鏡下輸卵管復通術(shù)要求：術(shù)前子宮造影了解結(jié)扎部位腹腔鏡下嫻熟的組織分離及縫合技巧盡可能減少吻合部位組織的熱損傷盡可能避免輸卵管系膜血管損傷吻合部位用透明質(zhì)酸納預防粘連腹腔鏡下輸卵管復通術(shù)的優(yōu)點創(chuàng)傷少，美觀術(shù)后恢復快鏡下組織放大5-7倍，層次清晰吻合部位分離面小，術(shù)后疤痕形成少手術(shù)出血少，術(shù)后粘連少子宮肌瘤的手術(shù)根治性手術(shù):全子宮切除手術(shù)保守性手術(shù)

子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤消融術(shù)肌瘤血管阻斷術(shù)

腹腔鏡子宮切除手術(shù)分類Ａ類：腹腔鏡下全子宮切除術(shù)

(totallaparoscopichysterectomyTLH)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomyLAVH)陰式輔助下腹腔鏡全子宮切除術(shù)

(vagina-assistedlaparoscopyhysterectomyVALH)Ｂ類：腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)((LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH)Koh氏腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（totalatrumatricintrafascialaparoscopichysterectomyTAIL）

手術(shù)適應證異常子宮出血子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長,子宮內(nèi)膜癌Ｉa期、Ｉｂ期有陰式子宮切除的反指征者A類禁忌癥全身性疾病,如出血性疾病、嚴重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等不能耐受麻醉或手術(shù)者子宮大于孕20周者產(chǎn)后子宮晚期婦科惡性腫瘤嚴重盆腔粘連,使盆腔解剖結(jié)構(gòu)不清B類手術(shù)禁忌癥A類手術(shù)禁忌癥子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生或不典型增生或子宮內(nèi)膜癌子宮頸重度不典型增生或原位癌子宮頸肌瘤伴有陰道壁膨出、子宮脫垂、張力性尿失禁需行陰式手術(shù)者腹腔鏡子宮切除的并發(fā)癥CO2氣體引起的大網(wǎng)膜氣腫、皮下氣腫、氣體栓塞術(shù)中損傷血管小腸及直腸損傷輸尿管、膀胱損傷電熱損傷術(shù)后切口疝、腸梗阻、感染術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌及子宮肉瘤CISH術(shù)后宮頸儲留囊腫形成及宮頸殘端癌保留子宮頸的爭議術(shù)后殘端癌的發(fā)生率約為1%-2%，宮頸殘端癌的手術(shù)因前次手術(shù)疤痕及解剖變化，導致再次手術(shù)困難及放療困難CISH不能保證宮頸移行部分的完全切除或新的移行帶的形成殘端宮頸-陰道脫垂綜合征的發(fā)生也會給再次手術(shù)帶來困難，因而不主張行LSH手術(shù)及CISH手術(shù)保留子宮頸的爭議保留子宮頸不改變盆底的結(jié)構(gòu)，對術(shù)后性生活的影響少90年代后宮頸癌篩查手段的改進，能早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，大大縮小了手術(shù)范圍，及早遏制殘端癌的發(fā)生及發(fā)展。因而，近年LSH手術(shù)比例有增多趨勢腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)(laparoscopicmyomectomy,LM)腹腔鏡輔助子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopy-assistedmyomectomy,LAM)腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopyassistedvaginalmyomectomy,LAVM)腹腔鏡聯(lián)合腹部超微切口子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopicultraminilaparotomicmyomectomy,LUM)腹腔鏡聯(lián)合腹部超微切口動脈栓塞后子宮肌瘤切除術(shù)(laparoscopicultraminilaparotomicembolizedmyomectomy,LUEM)手術(shù)適應證明顯出血保守治療后無效,疼痛或由于肌瘤所致的壓迫癥狀由于子宮內(nèi)膜的變形或管口閉鎖導致不孕或已排除其它因素的不孕者習慣性流產(chǎn)外突肌瘤≤3個各肌瘤徑線相加≤12cm尿頻、排尿障礙或不規(guī)則陰道流血繼發(fā)貧血LM的手術(shù)步驟子宮肌層及肌瘤包膜表面注射垂體后葉素剔除肌瘤修復子宮創(chuàng)面取出肌瘤闊韌帶肌瘤

子宮體正常大小，宮底部一直徑約8cm肌瘤，一直徑約4mm血管自肌瘤內(nèi)穿出并游離纏繞肌瘤，與輸卵管傘部粘連。病理報告為子宮平滑肌瘤子宮創(chuàng)面的縫合要點帶蒂的子宮漿膜下肌瘤可以用套扎的方法，但蒂較粗而短者應選擇子宮切除部位縫合子宮切口必須全層縫合，避免術(shù)后肌層內(nèi)深部血腫形成，隨后繼發(fā)的瘺管形成對于較深部位的肌壁間肌瘤，必須分兩層或三層縫合如果鏡下縫合子宮切口困難，應及時地行LAM或LAVM減少粘連腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后粘連的發(fā)生率均低于開腹手術(shù)(30%vs90%)術(shù)中使用生物蛋白膠和透明質(zhì)酸凝膠減少粘連。術(shù)前使用GnRH-a減少粘連抗粘連劑是否能增加受孕率及減輕盆腔粘連癥狀仍待證實ＬＭ影響

ＬＭ術(shù)后妊娠期有可能發(fā)生子宮破裂，據(jù)文獻報道子宮破裂發(fā)生率約為1%（0.0%-5.5%）腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后復發(fā)率（22%～26%），與開腹手術(shù)相近，目前認為行腹腔鏡手術(shù)依然是較好的手術(shù)方法LM的優(yōu)缺點優(yōu)點:為可變更的手術(shù)方式,對腹腔臟器干擾小，出血少，并發(fā)癥少，微創(chuàng)，術(shù)后痛輕微，術(shù)后恢復快缺點：無手觸摸感，技術(shù)要求高，縫合技術(shù)要求高，易殘留死腔，標本取出困難，手術(shù)操作受瘤體數(shù)目、大小及部位的限制

子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)術(shù)前預處理腹腔鏡手術(shù)前使用GnRHa的前瞻性隨機研究結(jié)果顯示：在術(shù)前使用GnRHa可使肌瘤縮小，便于手術(shù)操作術(shù)前使用GnRHa的主要優(yōu)點：可矯正術(shù)前的貧血狀態(tài)；縮小子宮體積，減少術(shù)中失血量和減少術(shù)后發(fā)生粘連；并有利于特殊部位的肌瘤剔除術(shù)前應用達菲林3.75mg/28天，連用3個月，肌瘤體積縮小≥50%子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)術(shù)前預處理術(shù)前應用米非司酮25mg-50mg/天，連服3個月，肌瘤體積縮小30-60%優(yōu)點：縮小子宮體積；矯正術(shù)前的貧血狀態(tài)；減少術(shù)中失血量缺點：用藥后肌瘤組織變軟，易碎，不利于鏡下肌瘤的取出。長時間應用的安全性問題

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)子宮惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的可行性有豐富的婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)基礎(chǔ)嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧超聲刀及PK刀的應用使周圍組織的熱損傷降低，使鏡下行廣泛子宮切除術(shù)成為可能鏡下腹主A旁及盆髂淋巴結(jié)清除數(shù)與開腹手術(shù)相近腹腔鏡明顯減少術(shù)中出血婦科鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)的應用現(xiàn)況

（一）腹腔鏡下淋巴結(jié)切除在宮頸癌中應用鏡下盆腔淋巴結(jié)切除加陰式根治性宮頸切除腹腔鏡下廣泛全子宮切除的同時進行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除宮頸癌放射治療前探討宮頸癌手術(shù)分期腹腔鏡下廣泛全子宮+盆腔、

腹主動脈旁淋巴結(jié)切除

適用于無生育要求的Ib～Ⅱa期早期宮頸癌患者適用于子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期患者手術(shù)范圍與開腹手術(shù)范圍相同腹腔鏡下盆髂淋巴結(jié)切除術(shù)的

手術(shù)操作體會腹壁穿刺孔的選擇（4-5個穿刺孔）分離血管旁淋巴組織時應銳性+鈍性10mm口徑的超聲刀更易于操作自下而上地的分離方法更有利于手術(shù)操作注意處理好小的動靜脈分支注意避免閉孔靜脈叢的損傷腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)越性

鏡下組織放大5～7倍，使組織結(jié)構(gòu)更清楚Trendelenburge體位,使腹膜后血管易于暴露腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)越性

氣腹使腹腔內(nèi)壓升高，減少小血管的出血

腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)越性術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率相對低減少術(shù)后盆腹腔的粘連術(shù)后恢復快

腹腔鏡腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)越性右髂總淋巴結(jié)清掃時暴露較困難腹股溝深淋巴結(jié)清掃時易損傷旋髂深靜脈閉孔窩上方淋巴結(jié)清掃時存在視覺上的盲區(qū)，注意避免損傷髂內(nèi)靜脈及髂內(nèi)外靜脈分叉處盆髂淋巴結(jié)清掃的手術(shù)操作難點盆腔血管易損傷的部位右髂總靜脈雙側(cè)髂內(nèi)靜脈的分叉處雙側(cè)旋髂深靜脈雙側(cè)閉孔靜脈叢腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌

I期者先行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，切除子宮后觀察癌侵犯子宮肌層深度存在高危因素者同時行腹主/盆髂淋巴清掃術(shù)II期者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除+腹主/盆髂淋巴清掃術(shù)鏡下盆髂/腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃

指征手術(shù)Ic期組織學分類G3高危組織類型：漿液性乳頭狀腺癌粘液腺癌或透明細胞癌腹水細胞陽性腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌適于I、II期的子宮內(nèi)膜癌患者成功率49.2%至100%中轉(zhuǎn)開腹率為4.3%至13.6%并發(fā)癥為5.1%至25%腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢或大網(wǎng)膜多次手術(shù)造成腹腔粘連宮旁血管不可控制的出血雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移合并子宮內(nèi)膜異位癥導致子宮粘連固定

(中轉(zhuǎn)開腹率5.8%)

腹腔鏡下廣泛全子宮切除

腹腔鏡下廣泛全子宮切除手術(shù)僅適合于早期子宮惡性腫瘤，因為對于已有宮旁轉(zhuǎn)移或附件轉(zhuǎn)移的病例，鏡下難以解決大面積的滲血，同時操作過程引起腹壁傷口的癌細胞的種植及盆腔內(nèi)的擴散等問題仍待進一步探討尿管隧道分離下推膀胱分離膀胱側(cè)窩打開雙側(cè)輸尿管游離膀胱宮頸韌帶時靜脈叢的出血廣泛全子宮切除的操作難點子宮惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點由于腹腔鏡手術(shù)是在氣腹下進行，盆腔的手術(shù)野暴露更理想，尤其對于肥胖的患者；有研究顯示體重指數(shù)25-30對腹腔鏡手術(shù)的成功率影響無差異子宮惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點腹腔內(nèi)壓的升高和Trendelenburge位，使腹膜后血管張力下降，有利于鏡下盆髂淋巴結(jié)清除術(shù)的操作超聲刀可明顯減少術(shù)中出血。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)宮腔鏡適應癥、禁忌癥

及發(fā)展趨勢診斷和治療子宮腔內(nèi)良性病變直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變宮腔鏡診斷正常和異常子宮內(nèi)膜的敏感性、特異性為94.2%，88.8%，息肉的診斷率最高，為95.3%，95.4%。定位活檢，避免盲目診刮適于各類異常子宮出血、宮腔內(nèi)占位病變、不孕癥病因檢查、異常宮腔影象學改變的鑒別絕對禁忌癥：急性生殖道和盆腔感染，心、肝、腎功能衰竭不能耐受者宮腔鏡檢查經(jīng)凈后3-7天，子宮內(nèi)膜較薄，不易出血，黏液分泌少，子宮腔內(nèi)病灶易于暴露。常采用5%葡萄糖液膨?qū)m，按需稍擴或不擴張子宮頸，置鏡后按順序仔細檢視子宮側(cè)壁、輸卵管開口、宮底，最后檢視子宮前后壁、子宮頸內(nèi)口及子宮頸管。治療宮腔病變的微創(chuàng)手術(shù)1、功血宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除（TCRE）破壞子宮內(nèi)膜全層及其下方部分肌層，組織內(nèi)膜再生，達到閉經(jīng)或減少月經(jīng)目的。有生育要求者不可行

子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤治愈80%內(nèi)膜息肉粘肌電切割使不孕患者妊娠率達60.95%絕經(jīng)后婦女粘肌、息肉、粘連95.2%鏡下治愈。宮腔深大于12cm，不適于宮腔鏡手術(shù)0型黏膜下肌瘤I型黏膜下肌瘤II型黏膜下肌瘤粘肌電切割適應癥較小的單個、細蒂黏肌，直徑<1.5~2cm，經(jīng)宮腔鏡檢查確定后即改用手術(shù)性宮腔鏡，直視下即予切除。肌瘤直徑<5cm，技術(shù)嫻熟，適應癥可擴展。深埋于肌層內(nèi)的黏肌和內(nèi)突的肌壁間肌瘤，有時需做兩次以上手術(shù)才能完成。未引起宮腔變形的肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤，不宜行宮腔鏡手術(shù)。分離宮腔粘連恢復宮腔正常解剖形態(tài)、糾正月經(jīng)異常、恢復生育能力矯治子宮畸形恢復宮腔解剖形態(tài)、治療不孕不育，子宮縱隔最多見處理宮腔異物定位準確、不損傷正常內(nèi)膜、適于胚物和胎盤組織殘留機化、胎骨殘留、迷失或斷裂的宮內(nèi)節(jié)育器等宮腔異物的切除與取出在子宮惡性腫瘤的應用存在爭議診斷治療宮腔外病變診斷、治療異位妊娠診斷治療宮腔外病變2、切除宮頸病變宮頸息肉樣增生宮頸息肉3、輔助治療其他系統(tǒng)疾病子宮無器質(zhì)性疾病，其他疾病或用藥引起大量子宮出血宮腔鏡并發(fā)癥及其處理1．子宮穿孔：常發(fā)生在視野不清時通電操作。一旦發(fā)生應終止手術(shù)和留院觀察并作相應處理。Hallez等報道61例粘肌電切割手術(shù)中子宮穿孔1例，發(fā)現(xiàn)后立即腹腔鏡修補。Brook等報道92例中有1例取出切割的肌瘤碎片時穿孔。還有報道在卵圓鉗鉗挾肌瘤時，誤挾和撕裂了子宮底部的肌肉而導致子宮穿孔。2．體液超負荷與低鈉血癥（水中毒）大量、快速的低黏度無電解質(zhì)成分的液體經(jīng)宮壁開放的血管或血竇進入體循環(huán)所致；發(fā)生率3.4‰，但