麻醉全身麻醉Generalanesthesia局部麻醉RegionalanesthesiaTopicalanesthesiaLocalinfiltration

FieldblockPeripheralnerveblockIntrathecalansthesia

定義Definition應用局部麻醉藥物暫時性temporarily

可逆性reversibly阻斷外周神經peripheral

nerve沖動的產生和傳導，使相應的外周神經區域產生麻醉作用，對意識consciousness和身體其它部分的感覺不產生影響。部位：外周神經peripheral

nerve時間：暫時性temporarily性質：可逆性reversibly特點：意識consciousness效果：影響小littleinfluenceLocalanestheticsRegionalanesthesiaCOCAINE

1855年由Gaedicke在古柯葉中分離1860年由AlbertNeimann純化1884年CarlKoller首次報告用于眼科表面麻醉1904年合成Procaine

StructureandclassificationPhysiochemicalandanestheticcharacteristicsPharmacokineticsAdverseeffects(toxicity)Clinicallocalagents局部麻醉藥結構和分類

StructureandclassificationNH-CCH2N:CH2CH2H3CH3CH3CH3COC---OCH2CH2N:CH2CH2H3CH3COH2N酰胺類Lidocaine酯類Procaine芳香族環疏水端胺基團親水端中間鏈ComparisonofEsterandAmideLAEsterLA酯類局麻藥AmideLA酰胺類局麻藥代謝血漿假性膽堿酯酶（肝外代謝）肝臟微粒體酶（肝內代謝）過敏反應較多見罕見ClassificationofLA:2groups酰胺類Amidelocalagents：

利多卡因lidocaine、布比卡因bupivacaine、羅哌卡因ropivacaine、依替卡因、丙胺卡因酯類Esterlocalagents：

氯普魯卡因Chloprocine、普魯卡因procaine、丁卡因tetracaineClassificationofLA低效能/短作用時間：普魯卡因、氯普魯卡因中效能/中等作用時間：利多卡因、丙胺卡因高效能/長作用時間：布比卡因、羅哌卡因、丁卡因StructureandclassificationPhysiochemicalandanestheticcharacteristicsPharmacokineticsAdverseeffects(toxicity)Clinicallocalagents局部麻醉藥麻醉性能1麻醉強度potency麻醉性能2起效時間onset麻醉性能3作用持續時間duration理化性質1脂溶性理化性質2解離常數pKa理化性質3蛋白結合率局麻藥的理化性質——脂溶性1.脂溶性：與分子結構中的總碳原子數相關N:CH2CH2H3CH3C中間鏈脂溶性和麻醉效能酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine脂溶性

++++

++++++++相對效能18287-8脂溶性越高，越易穿透細胞膜，麻醉效能也就強判斷標準Cm（minimumconcentration）—阻滯神經沖動傳導的最低有效局麻藥濃度局麻藥的理化性質——解離常數1.離解度：市場銷售的成品為鹽酸鹽(pH:6~7):R≡N+HCl→R≡NH+·Cl…….(1)

（堿基）（鹽）

水溶液中R≡NH+

R≡N+H+……….(2)（帶電荷的陽離子，（不帶電荷的堿基，可溶于脂，不溶于水）可溶于水，不溶于脂）2.解離常數

PKa和起效時間酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacainePka8.98.47.88.18.1起效時間慢中快中中

PKa:離子化與非離子化堿基達到平衡時的pH值常用局麻藥均為弱堿性，pKa7.8～9.0局麻藥的pKa與生理pH值接近時，局麻藥堿基濃度較高，容易通過神經細胞膜，起效較快影響起效時間的因素1.pKa

pKa越接近生理pH值7.4,非離子化堿基越多，起效越快2.藥量(Dosage)：

容量-麻醉范圍；質量（濃度）-麻醉深度3.神經纖維結構與類型(fibersizeandtype)：

神經細-麻醉快,神經粗-麻醉慢;有髓鞘慢,無髓鞘快神經纖維的分類有髓鞘神經：A、B無髓鞘神經：CA型神經根據軸徑的遞減又分為α、β、γ、δ四型運動痛溫觸交感分型直徑髓鞘傳導速度部位功能A-α6-12+30-120肌肉關節傳入傳出神經運動A-β本體感覺A-γ3-6+15-35傳出至肌梭神經肌肉張力A-δ1-4+5-25感覺傳入神經痛、溫、觸B<3+3-15節前交感神經自主神經功能C0.3-1.3-0.7-1.3節后交感神經感覺傳入神經痛、溫神經纖維特點SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒縮軀體痛內臟痛熱麻木沉例：硬膜外麻醉神經纖維在外周神經的排列次序例：肌間溝臂叢，外層神經最先阻滯——近端痛覺先消退影響起效時間的因素1.pKa

pKa越接近生理pH值7.4,非離子化堿基越多，起效越快2.藥量(Dosage)：

容量-麻醉范圍；質量（濃度）-麻醉深度3.神經纖維結構與類型(fibersizeandtype)：

神經細-麻醉快,神經粗-麻醉慢;有髓鞘慢,無髓鞘快影響起效時間的因素4.注藥部位(siteofinjection)末梢神經快,中樞神經慢;腰麻快,硬膜外慢5.溫度

溫度升高可降低局麻藥的pKa7.藥物堿化（pHAdjustment）：

局麻藥pH↑→非離子化堿基↑→易穿透神經膜6.妊娠孕婦局麻藥起效增快，可能與黃體酮有關局麻藥的理化性質——蛋白結合率蛋白結合率:

a1酸性糖蛋白酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine蛋白結合率5.%+75.6%+++

64%++95%+++

+94%++++

作用時間（Epi,h）0.5-12-31-22-52-6影響局麻藥作用時間因素

1.蛋白結合率:

a1酸性糖蛋白

2.

是否應用血管收縮藥（Vasoconstrictors)

:

腎上腺素5ug/ml

3.藥代動力學因素

外周神經阻滯>蛛網膜下腔>硬膜外>局部浸潤腎上腺素epinephrine減少局麻藥全身吸收約33%增加神經周圍局麻藥濃度延長神經阻滯作用時間約50%腎上腺素不良反應

心血管反應

動脈末梢組織壞死:耳、鼻、指、趾、陰莖StructureandclassificationPhysiochemicalandanestheticcharacteristicsPharmacokineticsAdverseeffects(toxicity)Clinicallocalagents局部麻醉藥藥代動力學Pharmacokinetics局麻藥吸收

局麻藥濃度和劑量

給藥途徑和注射部位：靜脈>粘膜>肋間>骶管>宮頸旁>硬膜外>臂叢給藥>坐骨神經阻滯>皮下和皮內注射

局麻藥自身理化性質:

Lido擴血管，Bupi、Cocaine縮血管

是否合用縮血管藥物:對中短效局麻藥作用明顯,對脂溶性強、蛋白結合率高局麻藥效果差StructureandclassificationPhysiochemicalandanestheticcharacteristicsPharmacokineticsAdverseeffects(toxicity)Clinicallocalagents局部麻醉藥Localadverseeffects：

神經毒性：罕見Systemicadverseeffectsallergicreaction：酯類局麻藥toxicity：中樞神經系統(CNS)

心血管系統

不良反應Adverseeffects過敏反應Allergicreaction臨床表現：皮疹、結膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣治療：常規抗過敏治療，必要時腎上腺素0.05-0.5mg

iv常規皮試？不推薦毒性反應Toxicity直接原因：單位時間內局麻藥吸收入血的量超過了機體的耐受量最常見原因：

意外性血管內注射（短時間）

超過機體耐受量（大劑量）局麻藥的極量酯類酰胺類普魯卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine羅哌卡因ropivacaine最大限量（mg）

100080

400175-225200-

250局麻藥毒性反應與利多卡因血漿濃度關系前驅癥狀CentralnervousCardio-vascular心臟毒性反應

(CardiovascularToxicity)

1.

機制：阻斷Na離子通道影響心臟傳導、植物神經阻滯、動脈血管擴張

2.

臨床表現：低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫）

3.易感危險因素：妊娠，低氧血癥，呼酸

4.局麻藥中以Bupi心臟毒性最強：

阻滯神經傳導，布比卡因是利多卡因的4倍

阻滯心臟傳導，布比卡因是利多卡因的70倍Precautionsoftoxicity

①應用安全劑量②局麻藥中加用腎上腺素③注藥前回抽④用試驗劑量⑤術前藥Treatmentoftoxicity

①停藥

②吸氧

③維持血流動力學的穩定

④靜注硫噴妥鈉50~100mg或地西泮2.5~5.0mg⑤心肺復蘇StructureandclassificationPhysiochemicalandanestheticcharacteristicsPharmacokineticsAdverseeffects(toxicity)Clinicallocalagents局部麻醉藥常用的酯類局麻藥濃度(%)適應證起效時間(min)作用時間(h)最大劑量(mg)0.25～1.0局部浸潤阻滯0.5～110001.5～2.0周圍神經阻滯0.5～110003.0～4.0蛛網膜下腔阻滯1～50.5～1200普魯卡因procaine主要用于局部浸潤阻滯，可引起變態反應濃度(%)適應證起效時間(min)作用時間(h)最大劑量(mg)0.5～2.0表面麻醉1～3140～600.33蛛網膜下腔阻滯151.5～27～100.2硬膜外阻滯15～201.5～375～100丁卡因

Dicaine,Tetracaine毒性大，起效慢，不用于局部浸潤麻醉濃度(%)適應證起效時間(min)作用時間(h)最大劑量(mg)0.25～0.5局部浸潤阻滯1.01～2300～5002.0～4.0表面麻醉512001.0～1.5周圍神經阻滯10～202～44001.5～2.0硬膜外阻滯8～121～2400利多卡因Lidocaine應用最廣濃度(%)適應證起效時間(min)作用時間(h)最大劑量(mg)0.25～0.5周圍神經阻滯15～304～122000.5～0.75硬膜外阻滯10～202～52000.2～0.5蛛網膜下腔阻滯2～52～420布比卡因bupivacaine快速靜脈內注射可引起室性心律失常和突發性心血管功能衰竭濃度(%)適應證起效時間(min)作用時間(h)最大劑量(mg)0.2～0.5周圍神經阻滯15～304～82000.5～1.0硬膜外阻滯5～152～42000.5～0.75蛛網膜下腔阻滯2～52～425羅哌卡因ropivacaine羅哌卡因作用特點與布比卡因相像LocalanestheticsRegionalanesthesiaTopicalanesthesia表面麻醉Infiltrationanesthesia浸潤麻醉Fieldblock區域阻滯Nerveblock神經阻滯粘膜手術區域手術周圍神經干表面麻醉TopicalanesthesiaDefinition將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯粘膜淺表的神經未稍以產生粘膜麻醉。Indications適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術或檢查。常用的表面麻醉方法眼部滴入法鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法咽喉、氣管及支氣管內噴霧法環甲膜穿刺注藥法尿道內灌入法

局部浸潤麻醉

Local/FieldAnesthesia

Definition將局部麻醉藥注射于手術部位的各層組織內，使組織內神經末稍發生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。Indications體表手術、有創造性檢查的麻醉局部浸潤麻醉方法操作方法：注意事項：區域阻滯FieldblockDefinition圍繞手術區四周和底部注射局麻藥，以阻滯進入手術區的神經干和神經末梢，稱為區域阻滯麻醉。

Indications適用于短小手術。操作方法同局部浸潤麻醉。區域阻滯麻醉方法操作方法注意事項definitionindicationlocalizationtechniquesNerveblockContraindication神經阻滯NerveblockDefinition將局部麻醉藥注射至神經干(叢、節)旁，暫時阻斷神經的傳導功能，使受該神經支配區域產生麻醉作用，稱為神經阻滯麻醉。適應癥（Indication）手術范圍:單一神經或神經叢支配區域手術時間:一次阻滯能夠滿足手術需要病人精神狀態和合作程度禁忌癥Contraindication病人拒絕麻醉影響手術操作穿刺部位感染解剖變異、畸形腫瘤局麻藥過敏凝血功能異常

神經定位方法

（methodsofnervelocalization）1、傳統定位方法：2、神經刺激儀

Nervestimulator3、超聲

Ultrasound麻醉效果適應癥并發癥

盲探技術（效果不肯定、并發癥多）神經刺激儀

Nervestimulator超聲UltrasoundBrachialplexusblockcervicalplexusblockLowerlimbsnerveblockBrachialplexusanatomy解剖:由C5—C8及T1脊神經前支組成正中N尺N橈N腋N肌皮NBrachialplexus5根3干6股3束適應癥Indications

上肢手術肩關節手術Interscalenebrachialplexusblock

肌間溝法臂叢神經阻滯

定位:

前、中斜角肌間的肌間溝體位Interscalene(ultrasonicview)

InterscaleneAdvantages：肩部、上臂阻滯好

橈側阻滯效果好Disadvantages：

尺側阻滯不完善

誤入蛛網下腔或硬膜外間隙的危險膈神經阻滯或喉返神經阻滯Axillarybrachialplexusblock

腋路法臂叢神經阻滯MedianNUlnarNAxillarybrachialplexusblock

定位觸及腋動脈體位Axillarybrachialplexusblock

操作方法：

兩點法

穿透法Axillarybrachialplexusblock

Advantages易于定位并發癥少Disadvantages血腫形成上臂、橈側效果較差SupraclavicularblockDisadvantages：

血胸、氣胸發生率高SupraclavicularblockComparisonofthreeapproaches

Interscalene

可為肩部手術提供滿意的麻醉效果

尺側阻滯效果差Supraclavicularblock血氣胸發生率高，借助超聲可減少并發癥Axillarybrachialplexusblock

位置相對固定、并發癥少橈側阻滯效果差Questions？關羽的箭傷，選用臂叢神經阻滯實施麻醉時，哪種技術最佳，為什么？給哥來個Nerveblock吧BrachialplexusblockCervicalplexusblockLowerlimbsnerveblock由C1～C4脊神經的前支C1以運動神經為主，C2～C4為感覺神經淺支：枕小N耳大N頸橫N鎖骨上N頸深支多分布于頸前及頸側方的深層組織中cervicalplexusanatomy頸深叢阻滯適應癥Indication適用于頸部淺表、較深組織和肩部手術甲狀腺大部切除術頸淋巴結活檢或切除頸動脈內膜切除術氣管造口術禁忌癥Contraindications難以保持上呼吸道通暢者雙側頸深叢阻滯頸淺叢神經阻滯

體位

仰臥位，去枕、頭偏向對側，胸鎖乳頭肌后緣中點為穿刺點方法一點法和三點法局麻藥

1％利多卡因5－6ml頸深叢神經阻滯體位阻滯方法

一點法:

以C4橫突作穿刺點，一次性注入局麻藥10－15ml

三點法：在2、3、4頸椎橫突點分別行神經阻滯，各點注射局麻藥3－4ml頸神經叢阻滯的并發癥complications1、藥液誤入硬膜外間隙或蛛網膜下隙2、局麻藥毒性反應3、膈神經阻滯4