遇見腹痛患者最常見的主訴醫師最頭痛的病癥學起病急，病因雜，病情多變，涉及學科廣盡快作出診斷，防誤診、漏診，從而改善預后處理不當最易產生糾紛病癥學經典--腹痛急腹癥臨床診斷思維及處理程序情景李某，老工人，已婚，51歲。平時和工友關系不錯、經常在一起喝酒。近幾天一直感到上腹部隱痛不適，胃口差，1小時前突發右上腹劇痛并向全腹蔓延，伴惡心嘔吐1次，吐出午餐食物。下午5點由工友們抬到衛生院就診，您是第一位接診醫生。接診的第1個步驟簡單詢問病史檢查生命體征：意識〔清醒〕、血壓〔90/72mmHg〕、脈搏〔105次/分〕、呼吸〔23次/分〕重點體檢：面容〔痛苦貌〕、面色〔蒼白〕、心肺聽診、腹部視聽觸扣思考這屬于急腹癥嗎？患者處于休克狀態嗎？急腹癥定義接診的第2個步驟開放靜脈通道同時抽血查：血常規、生化放置血壓、脈搏、氧飽和度監測儀吸氧安置導尿管思考輸注什么液體？是否與家屬進行告知溝通？接診的第3個步驟接診的第4個步驟影像學檢查前提：生命體征穩定；或進行床頭檢查B超檢查

立位腹部X片化驗報告診斷腹腔內出血失血性休克肝功能異常肝臟腫塊原發性肝癌肝硬化？

急腹癥的診斷原那么和要求

“穩、準、快〞貫穿整個診斷過程

“三定〞〔定位、定性、定因診斷〕

處理溝通告知內容：診斷及后續的治療轉上級醫院，告知途中風險，患方簽字留檔，幫助聯系救護車留院治療，告知不良預后及實際業務水平，患方知情簽字留院治療生命體征監測吸氧絕對臥床休息包扎加壓腹帶，限制腹式呼吸禁食輸液、輸血、輸血漿止血藥物保肝藥物止酸藥物急腹癥診治過程中面臨的困惑：起病急、來勢兇，短時間內常難于做出診斷病變復雜多樣，多與消化系統有關，但也可為全身疾病伴隨病癥之一，涉及內、外、婦等多個學科常出現拖延診斷、不恰當的檢查或治療，造成貽誤病情、人財浪費急性腹痛臨床分類

炎癥性穿孔性腹部病變梗阻性內臟破裂缺血性腹外病變內科〔腹外臟器〕真/假急性腹痛性病變

表1腹痛定位一般規律成人結構脊髓節段腹痛定位遠端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間小腸、闌尾、右半結腸T8、T11~L1臍周左半結腸、乙狀結腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間表2內臟疾病腹痛時的放射痛部位內臟器官感應(牽涉、放射痛)

胃、十二指腸背部

膽囊肩胛間區、右肩、右肩胛下角

胰腺背部

子宮、附件腹股溝、大腿內側

膀胱腹股溝

輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊

睪丸臍部

心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下表4急性腹痛部位與疾病關系疼痛部位腹內病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲心梗、心包炎右膽囊炎、膽結石，膽道蛔蟲、肝破裂、十二指腸穿孔、結腸癌梗阻右肺炎、右腎結石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結炎、腹主動脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕左下腹乙狀結腸扭轉、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕彌漫或不固定原（繼發）腹膜炎、腸穿孔、大網膜扭轉鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥表3急腹癥和內科急性腹痛的鑒別臨床表現外科內科起病急驟不定先驅癥狀一般無有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發作、含糊而固定全身中毒反應后于腹痛出現先于腹痛出現腹膜刺激征壓痛＋±反跳痛＋

－肌緊張＋±腹膜刺激征演變持續、進展片斷、減輕或消失其他部位體征無常有外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅病癥腹痛由輕到重、由模糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反響〔發熱等〕于后出現有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛內科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅病癥腹痛呈間歇發作，模糊而固定腹痛是多病癥之一表現/階段性主癥，常先有全身中毒反響無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征急腹癥與腹外急性疼痛的鑒別肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期出現上腹或肩部病癥患側上腹持續性疼痛可伴惡心、嘔吐患側上腹部輕壓痛、肌緊張，但無腹膜刺激征呼吸道病癥、發熱心絞痛、心肌堵塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐腹部無明顯壓痛，無腹膜刺激征心律、心率、心電圖變化過敏性紫癜〔腹型〕好發兒童青少年毛細血管變態反響性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導致腹痛—亨諾(Henoch〕型紫癜上感史及前驅病癥后首發病癥皮膚紫癜，以下肢伸側、臀部多見50%出疹1-7天后陣發性腹絞痛、持續鈍痛夜間較重，部位多不固定病癥與體征不一致可伴便血、腹瀉，嗜酸細胞增多，關節腫痛等腹型癲癇兒童青少年常見突發臍周、上腹劇痛〔絞痛或刀割樣痛〕伴有意識障礙為特點持續幾分鐘至數小時，一年或一日數次可有四肢抽搐、腹肌跳動、惡心嘔吐，無發熱糖尿病性假性急腹癥〔假性腹膜炎〕酮癥酸中毒患者酸中毒產物刺激腹腔神經叢和腹膜失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣出現陣發性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張酷似急性腹膜炎、急性闌尾炎、急性腸梗阻急、慢性鉛中毒在便秘數日后出現臍周、下腹部劇烈絞痛，持續數分鐘至數小時，伴惡心嘔吐頂壓腹部絞痛處可緩解壓痛不固定、無肌緊張齒齦緣有鉛線〔灰藍色〕明確的鉛作業或接觸〔含鉛汽油〕常見的婦科急腹癥腎、輸尿管結石側腰、腹部絞痛，急性間歇性發作放射至腹股溝、大腿內側、會陰部伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉不安腎或輸尿管區壓痛、無肌緊張排尿異常、血尿

B超明確診斷急腹癥的定性診斷炎癥性腹膜炎；空腔臟器〔闌尾、膽囊、胃腸〕炎；實質臟器〔胰腺〕炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎等等腹痛特點：1、由模糊到明確，由輕到重2、持續性3、炎性病變所在處癥、征最明顯4、全身中毒反響在腹痛后明顯

穿孔性胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔腹痛特點：1、驟然發生、狀如刀割樣2、持續性3、腹膜炎強烈4、全身中毒反響在穿孔后發生5、X線膈下游離氣體梗阻性腸梗阻、膽石病、泌尿系結石腹痛特點：1、起病急驟2、初陣發、間歇性，后持續性、陣發加劇3、痛時多伴胃腸道病癥4、腹痛后出現全身中毒病癥內臟破裂實質臟器外傷性破裂、自發性破裂〔肝癌破裂、異位妊娠、黃體破裂〕腹痛特點：1、起病急驟〔+外傷史〕2、腹膜刺激征持續存在、腹膜炎體征較明顯3、腹穿為血性液4、失血性休克缺血性動脈栓塞、閉塞〔腸系膜動脈〕，血栓〔腸系膜、門靜脈〕，梗死〔腎、脾〕，腹部卒中腹痛特點：1、動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史2、起病急驟3、腹痛劇烈、持續，腹膜炎彌漫、較輕；有時與腹部體征不符4、腹痛后出現中毒性休克等表現急腹癥的診斷線索持續6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待腹痛、厭食、嘔吐是急性腹痛常見的病癥。如屬外科急腹癥，腹痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，那么腹痛繼發其后凡首診成人急腹癥，都