質量管理體系醫療質量是醫院生存的根本，是推進醫院發展的支柱，是體現醫院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫院醫療質量管理工作，保障醫院醫療安全，建立上栗縣婦幼保健院醫療質量管理體系。一、目標通過醫療質量管理體系的建設，使我院醫療質量管理工作達到規范化、科學化和系統化，有效避免或減少醫療服務活動中造成的直接或潛在的醫療傷害，把醫療風險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立上栗縣婦幼保健院醫療質量管理委員會。委員會主任由鐘健院長兼任，副主任由業務副院長劉希波兼任，職能部門負責人及相關工作人員兼任委員。設立質控辦，由幾大職能科室主任為成員。負責：1、醫院醫療質量管理，監督指導醫療質量管理工作規范化運行。2、制定醫院醫療質量評價標準，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。3、對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫療質量評價方法。4、依法對執業人員及其執業范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫療成果的評審工作。5、定期召開醫療質量管理工作專題會議，每月至少一次，重點分析近期存在的醫療安全隱患，研究討論整改意見。（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫療質量控制小組。負責：1、完成科室質量管理及控制工作。2、制定年度醫療質量控制計劃及實施方案3、每月底對科室質量控制情況進行總結，填寫每月醫療質量管理與持續改進總結三、主要內容（一）建立健全醫療質量相關制度，使我院醫療質量管理規范化、制度化，健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫務人員的責、權、利。（二）完善質控體系，強化質量監督1、健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責醫院將建立一個全員參與、多層次的動態四級醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局。（1）一級網絡：由科室每個醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質系建設，使醫療質量評價體系規范化、標準化。1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫療質量控制指標，如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，使業務活動納入標準化管理軌道。2、組織專家修訂各項醫療質量檢查考核標準如制度建立健全考核標準、制度執行考核標準、醫務人員依法執業考核標準、患者安全考核標準、醫療服務流程考核標準、醫療技術考核標準、醫療文書考核標準等，規范醫療質量管理檢查工作，科學、高效的推動醫療質量持續改進。3、在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。（四）實施臨床路徑，加強病種質量管理為了規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，依照衛生部《臨床路徑管理指導原則》和相關標準，大力推進我院臨床路徑管工作。（五）建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利借鑒國內知名醫院的成功經驗，進一步完善醫療知情告知，統一各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，讓及時患者了解和掌握治療信息，配合醫務人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫療糾紛提供知情保障。（六）嚴格醫療技術的準入管理，防范醫療風險,保證醫療安全。嚴格按照《醫療技術臨床應用管理辦法》和醫院《新技術、新材料準入制度》相關規定，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術、新項目的申報和評審工作。（七）加強醫療質量培訓，強化醫務人員質量控制意識，營造良好的質量文化氛圍。1、制定醫療質量培訓計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫療質量培訓工作。2、為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。3、加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質。（1）對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術培訓，選派技術骨干到省內外醫院進修，提高專業技能水平；（3）對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。（八）加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平。利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院將在下一步的工作中，加強醫院信息系統建設，將醫療質量監測、缺陷監控及環節質量警示分析納入信息系統，使醫院質