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文檔簡介
附表1醫療機構制劑研制情況申報表受理號：醫療機構制劑名稱劑型規格注冊分類制劑注冊申請人聯系人聯系電話學研究研究項目研究機構名稱研究地點體系認證起止日期研究負責人處方/工藝研究(具體樓座、實驗室)(如GLP、GMP等)質量標準研究樣品試制穩定性研究研究主要儀器設備型號研究主要儀器設備型號(樣品試制設備填下頁)對照品/標準品來源批號數量剩余量
藥學研究原料藥/藥材來源批號數量注冊情況品試制批號試制日期用途主藥投量試制量使用量剩余量主要設備試制地點主要設備試制地點(具體樓座、實驗室)試制原始記錄共頁負責人（簽名）主要檢驗儀器檢驗地點主要檢驗儀器檢驗地點(具體樓座、實驗室)檢驗原始記錄共頁負責人（簽名）藥理毒理研究研究項目研究機構名稱研究地點體系認證起止日期樣品量研究負責人藥效一般藥理急性毒性長期毒性過敏性溶血性局部刺激性致突變生殖毒性致癌性依賴性藥代動力學實驗動物來源清潔級別數量合格證號聲明本報告表中填寫內容和所附資料均屬實。如查有不實之處，本機構負法律責任，并承擔由此造成的一切后果。醫療機構負責人姓名及簽名：醫療機構蓋章年月日注：其他需要說明的情況可另附頁。本表一式四份，其中三
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