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合同模板（word版）——歡迎下載第1頁，共1頁超市違反安全保障義務起訴狀

原告：______________，男，漢族，39歲，身份證號碼：_____________，住青島市_______________路_______________號_______________號樓_____單元_______________戶。聯系電話：_________________。

被告：_________________青島市__________醫院

住所地：_________________青島市市北區同__________6號

負責人：_________________

陳文一院長聯系電話：_________________0532-6866_______________

訴訟請求

1、依法判決被告賠償原告各項經濟損失人民幣98102.31元;

2、本案訴訟費用由被告承擔。事實與理由2011年12月9日，青島市區普降大雪，原告前往被告處看病。被告的相關辦公、經營區域沒有任何防滑、防雪措施。原告在掛號處不慎滑倒，經被告拍片及隨后前往青島市__________科醫院予以了確診，因被告管理上的瑕疵造成原告左股骨頸骨折。目前，原告的相關損失已計108045.31元，傷殘賠償金待評殘后予以追加。事故發生后，被告僅僅支付原告賠償款10000元，其他各項損失都未予賠付。

依據《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國侵權責任法》及相關司法解釋的規定，原告的損失被告應該予以賠償。遂向貴院提請訴訟，懇請法院判如所請。

此致

___________人民法院

具狀人：___________

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