急腹癥的診斷與鑒別診斷

定義：急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部急癥的總稱，其特點是起病急、發(fā)展快、變化多、病情重，是臨床上最常見急癥之一。

按臨床學(xué)科分類急腹癥的診斷一、病史采集：詳細了解病史、準確的體查、先考慮常見疾病.（一）病史

年齡與性病

腹痛的誘因

既往史

手術(shù)史

月經(jīng)史藥物使用史(二)腹痛的定位：

一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最明顯的部位往往與病變的部位一致。上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等下腹部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等（三）腹痛的性質(zhì)

（四）腹痛的程度

①梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。②出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕③急性炎癥更次之。

腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥—放射右肩背部；急性胰腺炎—左腰背部；尿路結(jié)石—下腹部及會陰部放射。轉(zhuǎn)移性腹痛—闌尾炎11~12胸椎右旁區(qū)痛—十二指腸后壁穿透性潰瘍

(五)腹痛的放射（六）腹痛的伴隨癥狀：（1）嘔吐：明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻。

二、查體壓痛最明顯的部位往往是病變所在之處。

肌緊張：肌抵抗→板狀腹；老年患者假陰性；

壓痛、反跳痛：最重部位病變所在；

包塊：急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾周圍膿腫、腸套疊、腫瘤、動脈瘤等。

肛門指診：原則-下腹痛患者；盆位闌尾、低位直腸癌、腸套疊、糞塊梗阻、婦科疾病。三、輔助檢查實驗室檢查影像學(xué)檢查腹腔穿刺腔鏡檢查

實驗室檢查

血常規(guī)

尿常規(guī)

糞常規(guī)及隱血

影像學(xué)檢查超聲波檢查：膽道首選。普通X線檢查：平片和造影。CT掃描：實性臟器占位、腹腔膿腫、腸系膜血管疾患、夾層動脈瘤、急性胰腺炎。

腹腔穿刺穿刺液性質(zhì)及診斷性腹穿不凝血—肝脾破裂

淡血性—出血壞死性胰腺炎（無臭），腸絞窄壞死（糞臭）

無味性渾濁液—闌尾炎穿孔

糞臭性渾濁液—腸穿孔

膽汁樣液體—胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊炎穿孔綜合上述病史及體格檢查進行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。急腹癥的鑒別診斷

腹腔外疾病下肺肺炎、胸膜炎，急性心臟疾患內(nèi)分泌和代謝病：尿毒癥、糖尿病危象血液病：急性白血病、鐮狀細胞貧血危象免疫系統(tǒng)：急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡金屬中毒神經(jīng)系統(tǒng)腹腔內(nèi)疾病（一）內(nèi)科急腹癥

（1）先發(fā)熱或先嘔吐，后才腹痛，伴有發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促、心悸、心律失常、嘔吐、腹瀉等癥狀；（2）腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張；（3）查體或化驗、x線、心電圖等檢查可明確疾病診斷。常見有：

急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎原發(fā)性腹膜炎腹型紫癜等。（二）外科急腹癥

（1）一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀；（2）腹痛或壓痛部位較固定，程度重；（3）常可出現(xiàn)腹膜刺激征，甚至休克；（4）可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。1）胃十二指腸潰瘍急性穿孔：潰瘍病史，典型的“板樣腹”、肝濁音界消失、X線檢查膈下游離氣體可以確診。（2）急性膽囊炎：進食油膩食物史，右上腹絞痛，向右肩及右背部放射。查體右上腹膜刺激征Murphy征陽性。B超可幫助診斷。

。

（3）急性膽管炎：

反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)高熱及黃疸。B超可見膽管擴張，多數(shù)伴有膽管結(jié)石。

（4）急性胰腺炎：常在暴飲暴食或飲酒后發(fā)作，血清和尿淀粉酶明顯升高。增強CT可見腫大胰腺及胰周積液。

（5）急性腸梗阻：單純性腸梗阻時表現(xiàn)為腹脹、腹痛、肛門停止排便排氣，病情加重可發(fā)生血循環(huán)障礙，進展為絞窄性腸梗阻，腹腔穿刺液、嘔吐物或肛門排出物為血性液體，有手術(shù)史應(yīng)考慮腸粘連;兒童可能是腸套疊或腸蛔蟲;老人低位腸梗阻可能是結(jié)腸腫瘤。

（6）急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹固定壓痛是急性闌尾炎的典型表現(xiàn)。（7）腹部鈍性傷后急性腹痛：

①實質(zhì)性臟器破裂出血：診斷性腹腔穿刺、B超、CT可診斷。

②空腔臟器破裂穿孔：膈下可見游離氣體。穿刺抽出胃內(nèi)容物為消化道破裂

③膈肌破裂傷：腹腔內(nèi)容物進入胸腔④膀胱破裂：穿刺抽搐大量澄清液；膀胱造影時可見造影劑進入腹腔。（三）婦科急腹癥：

（1）以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主；（2）常伴有白帶增多、陰道流血，或有停經(jīng)史、月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)；（3）婦科檢查可明確疾病診斷。

（1）急性附件炎及盆腔炎：表現(xiàn)為下腹部疼痛伴發(fā)熱，腹部有壓痛和反跳痛，一般壓痛點比闌尾點偏內(nèi)，偏下。陰道分泌物增多，直腸指檢后穹窿觸痛，穿刺可抽得膿液。

（2）異位妊娠：

多有停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血史，患者突然發(fā)作下腹部持